陳海娜 何方田

例1患者男性，51歲。高血壓病、心律不齊待查?；颊咝碾妶D（圖1）MV1顯示竇性PP間期0.84s，PR間期由0.24s→0.34s→0.37s→0.39s逐搏延長(zhǎng)，其中R4、R8搏動(dòng)QRS波群終末部出現(xiàn)假性r波，實(shí)為逆行 P 波（P-波），RP-間期＜0.09s。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）PR間期呈跳躍式延長(zhǎng)，提示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)；（3）快徑路呈長(zhǎng)PR間期型高度阻滯呈4∶1傳導(dǎo)；（4）慢徑路呈4∶3文氏現(xiàn)象伴竇性反復(fù)搏動(dòng)。

圖1 房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，慢徑路4∶3文氏現(xiàn)象伴竇性反復(fù)搏動(dòng)

例2患者男性，43歲，冠心病、PCI術(shù)后。查體：血壓115/75mmHg,心率86次/min。動(dòng)態(tài)心電圖晝夜可見(jiàn)PR間期均呈短、長(zhǎng)兩組，以長(zhǎng)PR間期為主。圖2上、下兩行系MV5連續(xù)記錄，顯示基本節(jié)律為竇性，PP間期0.76s，PR間期由0.38s→連續(xù)4個(gè)出現(xiàn)0.40s→0.44s→P波順傳受阻，QRS波群脫漏，或由0.18s→0.38s→0.40s→P波順傳受阻，QRS波群脫漏，其PR間期呈跳躍式成倍延長(zhǎng)；QRS波群脫落后出現(xiàn)1.40～1.62s長(zhǎng)RR間期，期間未見(jiàn)各種逸搏出現(xiàn)。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）PR間期呈跳躍式延長(zhǎng)，提示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)；（3）慢徑路呈不典型文氏現(xiàn)象；（4）快徑路呈二度阻滯（2∶1）至高度阻滯；（5）提示下級(jí)起搏點(diǎn)功能低下。

圖2 房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo) 慢徑路呈不典型文氏現(xiàn)象、快徑路呈2∶1至高度阻滯

例3患者女性，24歲，室性期前收縮射頻消 融術(shù)后復(fù)診。長(zhǎng)Ⅱ（圖3）連續(xù)記錄，顯示竇性PP間期1.16s，頻率52次/min，PR間期由0.22s→0.24s→0.26s→0.56s→0.54s→0.50s→0.47→P 波順傳受阻，QRS波群漏搏后出現(xiàn)2.16s長(zhǎng)RR間期，期間未見(jiàn)各種逸搏出現(xiàn)。心電圖診斷：（1）竇性心動(dòng)過(guò)緩（52次/min）；（2）PR間期呈跳躍式延長(zhǎng)，提示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)；（3）慢徑路呈反向文氏現(xiàn)象；（4）快徑路呈不典型文氏現(xiàn)象；（5）提示下級(jí)起搏點(diǎn)功能低下。

圖3 房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo) 慢徑路呈反文氏現(xiàn)象 快徑路呈不典型文氏現(xiàn)象

討論臨床上不典型房室文氏現(xiàn)象比較常見(jiàn)，但一部分系合并房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)所致。房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)是一種常見(jiàn)的電生理現(xiàn)象，10%～30%發(fā)生在正常人群中，多在24h動(dòng)態(tài)心電圖或心臟電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。房室結(jié)屬于慢反應(yīng)細(xì)胞，細(xì)胞之間交織成迷宮狀形成迷路樣結(jié)構(gòu)，易形成非均一性的各異向性傳導(dǎo)；同時(shí)房室結(jié)又受自主神經(jīng)影響，交感神經(jīng)影響大的組織形成快徑路，其傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期較長(zhǎng)，而迷走神經(jīng)影響大的組織形成慢徑路，其傳導(dǎo)速度慢，而不應(yīng)期較短。當(dāng)房室結(jié)內(nèi)在結(jié)構(gòu)受病理因素、藥物等影響或受自主神經(jīng)支配不均衡時(shí)，會(huì)發(fā)生功能性縱向分離，即形成房室結(jié)雙徑路。不典型文氏現(xiàn)象是房室結(jié)雙徑路的主要形式之一，其心電圖特征與典型文氏周期存在本質(zhì)的不同，區(qū)別在于文氏傳導(dǎo)周期中的房室傳導(dǎo)并非是同一徑路內(nèi)進(jìn)行，而是由快、慢徑路共同完成的[2]。

當(dāng)房室結(jié)快慢徑路的有效不應(yīng)期接近而傳導(dǎo)速度不同時(shí)，易發(fā)生不典型文氏現(xiàn)象[3]。臨床上更多見(jiàn)的是不典型的文氏，例如第一個(gè)心搏PR間期延長(zhǎng)，PR間期并非逐搏延長(zhǎng)，而是不規(guī)則的變動(dòng)[4]：如文氏周期中第2個(gè)心搏PR間期增量并非最大，或延長(zhǎng)的增量為零等。其中不典型的房室文氏現(xiàn)象中出現(xiàn)房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，以下心電圖改變提示房室結(jié)存在雙徑路傳導(dǎo)：（1）PR間期呈跳躍性延長(zhǎng)或成倍延長(zhǎng)；（2）3∶2文氏現(xiàn)象中時(shí)，第2個(gè)心搏的PR間期呈成倍延長(zhǎng)；（3）長(zhǎng)間歇前一個(gè)或兩個(gè)心搏的PR間期增量最大且呈跳躍性延長(zhǎng)；（4）心室漏搏后第1個(gè)心搏的PR間期呈跳躍式改變；（5）PR間期逐搏延長(zhǎng)直至出現(xiàn)反復(fù)搏動(dòng)。（6）文氏周期中長(zhǎng)、短PR間期有各種的延長(zhǎng)規(guī)律。例1表現(xiàn)慢徑路逐漸延長(zhǎng)，R4、R8搏動(dòng)QRS波群終末部出現(xiàn)P-波，伴竇性反復(fù)搏動(dòng)，表明慢徑路呈文氏現(xiàn)象伴反復(fù)搏動(dòng)。例2慢徑路呈不典型延長(zhǎng)，心室漏搏后第1個(gè)心搏的PR間期0.18s，第2個(gè)心搏的PR間期跳躍式延長(zhǎng)至0.38s，成倍延長(zhǎng)。例3PR間期呈短、長(zhǎng)兩組，短的PR間期逐搏延長(zhǎng)，長(zhǎng)的PR間期逐搏縮短，直至P波順傳受阻，但兩者轉(zhuǎn)換時(shí)，PR間期突然成倍延長(zhǎng)，表現(xiàn)快徑路呈不典型文氏現(xiàn)象，慢徑路呈反向文氏現(xiàn)象。3例從不同方面揭示了不典型的房室文氏現(xiàn)象伴房室結(jié)雙徑路。

由于竇性心律不齊、房室交界性逸搏的干擾、隱匿性傳導(dǎo)、房室結(jié)內(nèi)折返、房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)等因素的影響，使房室不典型文氏現(xiàn)象較典型的多見(jiàn)，24h動(dòng)態(tài)心電圖可以很好地捕捉到各種表現(xiàn)的房室不典型文氏現(xiàn)象及存在的房室結(jié)雙徑路。