魯端

魯端，1941年生。1964年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系，先后在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科工作，1993年升任主任醫(yī)師、教授。曾先后歷任邵逸夫醫(yī)院院長、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常務(wù)委員、國家藥品監(jiān)督管理局評審專家、中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學(xué)技術(shù)分會常務(wù)委員、浙江省臨床醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中心主任、浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會主任委員、浙江省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會主任委員、《心電與循環(huán)》（原《心電學(xué)雜志》）主編、《臨床心電學(xué)雜志》常務(wù)編委、浙江省心電圖學(xué)專業(yè)崗位培訓(xùn)中心主任等職。至今已發(fā)表學(xué)術(shù)文章140余篇，出版學(xué)術(shù)專著20余本。其中主編專著2本（《實用臨床心律失常診斷和治療指南》、《臨床心律失常學(xué)》）；副主編2本（《中國心電信息學(xué)圖解集成》、《常見病識別手冊》）；參編全國高等醫(yī)藥院校7年制和8年制規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》各1本等。

心電圖運動試驗（electrocardiographic exercise testing，EET）于1932年由Goldhammer等倡導(dǎo)和開始應(yīng)用于臨床。1986年，美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）制定了第一個EET指南，在1997年和2002年又分別對該指南進行了修訂。2018年法國心臟病學(xué)會（FSC）對該國1997年的EET指南進行了修訂。經(jīng)過80余年的臨床實踐和研究，至今對EET已有了較多新的認(rèn)識[1-3]。

1 EET的安全性與風(fēng)險[2-4]

EET是一項廣泛應(yīng)用于臨床的無創(chuàng)性檢查，全球每年約有數(shù)億次該項檢查中，絕大多數(shù)受試者均能順利完成檢查，安全性很高。但極少數(shù)受試者在檢查時仍有發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，Rochmis等報道，在170 000次EET中，每100 000次EET時發(fā)生心臟性猝死（SCD）的概率為4.7次（0.005%）。Myers等和Kohl等報道，每10 000次EET時，發(fā)生死亡或心臟驟停的概率為0～6次（0%～0.06%），發(fā)生急性心肌梗死的概率為2～10次（0.02%～0.1%）。美國運動醫(yī)學(xué)院報道，在EET時發(fā)生嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死和SCD的概率分別為≤0.02%、0.04%和0.01%。Hamm等報道，941例急性心肌梗死后4周內(nèi)的患者在進行EET時，死亡率為0.03%。此外，在EET時可發(fā)生的并發(fā)癥尚有急性心力衰竭、高血壓危象、低血壓、暈厥和休克等。從以上報道可見，雖然在EET時誘發(fā)致命性心血管事件的風(fēng)險較低（約≤0.01%～0.10%），但后果十分嚴(yán)重，給予醫(yī)務(wù)人員重要警示：（1）必須嚴(yán)格執(zhí)行EET的適應(yīng)證、禁忌證和運動終止標(biāo)準(zhǔn)；（2）必須特別關(guān)注和及時處理在EET時發(fā)生典型心絞痛、嚴(yán)重心律失常、缺血型ST段改變和（或）運動后低血壓等的患者。（3）EET必須在擅長心肺復(fù)蘇（CPR）的心內(nèi)科醫(yī)生和心電圖室醫(yī)生共同參與下進行。（4）必須告訴受試者及家屬進行EET的目的、受益和風(fēng)險，對于已患有心血管病、老年人、兒童和（或）缺少體力活動者，建議簽署知情同意書。（5）EET檢查室必須配備心肺復(fù)蘇的急救設(shè)備儀器（除顫監(jiān)護儀、氧氣和吸氧器具、靜脈穿刺和輸液裝置等）和藥物（腎上腺素、利多卡因、硝酸甘油、阿托品、尼可剎米等）。（6）EET檢查室必須能快速安全地將發(fā)生心血管事件的患者轉(zhuǎn)移至急診室、冠心病監(jiān)護病房（CCU）或危重癥監(jiān)護病房（ICU）。

2 EET 的適應(yīng)證[1，2，5-11]

2.1 冠心病 輔助診斷冠心病、評估冠心病患者的危險度、療效及預(yù)后是EET的主要適應(yīng)證。在輔助診斷冠心病時，EET主要適用于臨床試驗前預(yù)測冠心病中（度）概率的患者（表1）。對很低和極低概率的患者，若無冠心病的危險因素，應(yīng)首先考慮為非冠心病，不推薦進行EET。對高概率的患者應(yīng)推薦進行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（如冠狀動脈CT血管成像等）。對很高概率的患者，應(yīng)首先考慮患有冠心病，若伴有明顯癥狀，應(yīng)立即進行藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。

表1 冠心病的臨床試驗前概率

同時，EET的冠心病等適應(yīng)證應(yīng)結(jié)合患者的心血管風(fēng)險類型（表2）綜合考慮。（1）在很高心血管風(fēng)險的患者中，EET對已有冠心病的患者可評估療效、預(yù)后和推薦運動處方，對其他患者可酌情輔助診斷是否患有冠心病。（2）對高心血管風(fēng)險的患者，EET可酌情輔助診斷是否患有冠心病。（3）對至少伴有中度以上心血管風(fēng)險的無癥狀運動員及其他人員，EET可酌情輔助診斷是否患有冠心病和（或）推薦合適的運動（或）活動處方。（4）對低至中心血管風(fēng)險的人員，一般不推薦進行EET，而應(yīng)改善生活方式和糾治心血管危險因素。鑒于《中國心血管病報告2017》報道，我國2015年心血管病死亡率為264.84/10萬（城市）和298.42/10萬（農(nóng)村），屬于高心血管風(fēng)險國家（介于低風(fēng)險的＜175～225/10萬與很高風(fēng)險的＞350～450/10萬之間）。故推薦參照2016年歐洲心血管病預(yù)防指南中的高心血管風(fēng)險國家對相關(guān)人群系統(tǒng)性冠狀動脈等病變的評估方案（Systematic COronary Risk Estimation，SCORE），根據(jù)年齡、性別、吸煙、收縮壓和總膽固醇水平，預(yù)測在未來10年中首次發(fā)生致命性心血管?。ü谛牟?、腦卒中和腹主動脈瘤等）的風(fēng)險（圖1）。該圖適用于無心血管病、糖尿病和慢性腎臟病等的一般人群。

表2 心血管病風(fēng)險的類型

值得關(guān)注的是：（1）單獨EET陽性不能輕率診斷冠心病，陰性不能絕對排除冠心病。因為EET與任何輔助檢查一樣，必須密切結(jié)合臨床才能提高其診斷疾病的敏感度和特異度，EET結(jié)合臨床時診斷冠心病的敏感度可達70%，特異度可達70%～90%。（2）冠狀動脈病變的部位、范圍和狹窄程度會影響EET診斷的敏感度。當(dāng)冠狀動脈主要分支發(fā)生中度以上狹窄（＞50%）時，EET的診斷敏感度在單支冠狀動脈病變約25%～75%，雙支冠狀動脈病變約67%～91%，三支冠狀動脈病變約86%～100%。EET對可疑或已知冠心病患者的適應(yīng)證見表3。

圖1 SCORE[圖中方框內(nèi)的數(shù)字為高心血管風(fēng)險國家居民10年中首次發(fā)生致命性心血管病的風(fēng)險（%）]

表3 可疑或已知冠心病患者的EET適應(yīng)證

2.2 其他心血管病 EET適用于評估相關(guān)心律失常、高血壓、周圍動脈疾病和兒童心臟病等癥狀、療效、預(yù)后和（或）制定適合于患者的運動處方（表4）。近年研究報道，EET對評估運動性高血壓和運動性室性心律失常的預(yù)后、SCD的危險分層、診斷兒茶酚胺敏感度室性心動過速、隱匿性長QT綜合征和隱匿性Brugada綜合征等亦有重要價值。2017年ACC、AHA及美國心律學(xué)會（HRS）發(fā)布的暈厥診斷和處理指南中，首次提出EET適用于鑒別診斷心源性暈厥（Ⅱa）。

2.3 其他特殊人群 EET適用于評估相關(guān)糖尿病、女性、運動員和至少伴有中度以上心血管病風(fēng)險而計劃從事高風(fēng)險和（或）高負(fù)荷體力活動的無癥狀人員，見表5。

3 EET 的禁忌證[1-3，12]

3.1 絕對禁忌證 （1）急性心肌梗死（≤2d）。（2）嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛。（3）未控制的嚴(yán)重心律失常（伴有明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙）。（4）失代償性或未控制的有癥狀的心力衰竭。（5）嚴(yán)重和（或）有癥狀的心室流出道梗阻（如重度主動脈瓣狹窄等）。（6）急性深靜脈血栓伴有或無急性肺栓塞。（7）急性心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎。（8）急性主動脈夾層。（9）伴有高栓塞風(fēng)險的心臟內(nèi)血栓。（10）拒絕進行EET的患者。

3.2 相對禁忌證 推薦在心內(nèi)科專家的判斷下履行。（1）左冠狀動脈主干明顯狹窄。（2）室壁瘤。（3）未控制心室率的室上性心動過速。（4）獲得性高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。（5）新近發(fā)生的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。（6）肥厚型心肌病伴嚴(yán)重的左心室流出道壓力階差。（7）未糾正的嚴(yán)重貧血，顯著的電解質(zhì)異?；蚣谞钕俟δ芸哼M等。（8）靜息時高血壓，收縮壓＞200mmHg和（或）舒張壓＞100～110mmHg。（9）靜息時有癥狀的低血壓，成人收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg。（10）缺乏合作的患者。

表4 其他心血管病患者的EET適應(yīng)證

表5 其他特殊人群患者的EET適應(yīng)證

4 EET 的非適應(yīng)證[1-3，12]

系指EET對某些患者無臨床應(yīng)用價值、可能有害、患者無能力進行EET或伴有干擾EET判斷結(jié)果的相關(guān)因素等，因而不推薦對下列患者進行EET檢測。（1）因患下肢疾?。P(guān)節(jié)炎、畸形等）、肺部疾?。毙苑窝?、慢性阻塞性肺疾病等）或其他疾病無能力進行EET者。（2）靜息心電圖顯示ST-T波異?？筛蓴_EET判斷結(jié)果，如左心室肥大伴勞損、洋地黃作用、低鉀血癥、左束支傳導(dǎo)阻滯、心室預(yù)激、心室起搏心律等。（3）在服用藥物：①減慢心率的藥物，如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓等）、抗心律失常藥物（胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡尼等）。②增快心率的藥物，如β腎上腺能受體激動藥（麻黃堿，沙丁胺醇等）、M膽堿受體阻斷藥（阿托品、山莨菪堿等）、非特異性興奮、傳導(dǎo)促進劑（甲狀腺素、人參等）。③治療心絞痛的藥物（單硝酸異山梨酯、雙嘧達莫等）、抗高血壓藥（氨氯地平、卡托普利等）。然而，當(dāng)EET的目的為評估藥物療效和（或）患者預(yù)后等時，仍可酌情在繼續(xù)服用上述藥物時進行EET，但在判斷結(jié)果時宜關(guān)注相關(guān)藥物對EET評估指標(biāo)的影響等。

5 EET 的終止標(biāo)準(zhǔn)[1-3，12]

以往，曾將受試者達到預(yù)期目標(biāo)心率作為EET的運動終點之一。但近年來發(fā)現(xiàn)由于該目標(biāo)心率僅考慮運動時心率與年齡的相關(guān)性，而未關(guān)注性別、職業(yè)、生活習(xí)慣、體質(zhì)和健康狀態(tài)等均可影響運動時的心率水平。因而，目標(biāo)心率有較大的個體差異和局限性。目前認(rèn)為，當(dāng)受試者出現(xiàn)不宜繼續(xù)進行運動和（或）繼續(xù)運動可誘發(fā)心血管事件的風(fēng)險時，應(yīng)及時終止EET。

5.1 絕對指征 （1）嚴(yán)重的心絞痛。（2）運動時收縮壓較基礎(chǔ)收縮壓降低＞10mmHg或未隨運動負(fù)荷增加而升高。（3）與心肌梗死范圍不相符的ST段抬高≥0.1mV（非aVR或V1）。（4）嚴(yán)重或不能耐受的心律失常，如室性心動過速、心室顫動、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯等。（5）心臟搏出量降低征象：如臉色蒼白、四肢冰冷、紫紺、虛弱或頭暈等。（6）神經(jīng)系統(tǒng)征象：如共濟失調(diào)、精神混亂（confusion）、眩暈或暈厥等。（7）技術(shù)問題：不能正確監(jiān)測心電圖和（或）血壓。（8）受試者或患者要求終止EET。

5.2 相對指征 推薦在心內(nèi)科專家的判斷下履行。（1）胸痛加劇。（2）ST段水平型或下斜型壓低≥0.2mV。（3）疲勞或呼吸困難。（4）下肢疼痛或無力繼續(xù)運動。（5）收縮壓≥210～230mmHg和（或）舒張壓≥115mmHg。（6）較嚴(yán)重和能耐受的心律失常：頻發(fā)和（或）多源性室性期前收縮、室上性心動過速等。（7）心動過緩。（8）新發(fā)生的完全性束支傳導(dǎo)阻滯。

6 EET的檢測指標(biāo)和臨床評估[1-3，12-37]

6.1 癥狀和體征 在EET時，（1）應(yīng)特別關(guān)注是否出現(xiàn)絕對終止指征中的循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)征象，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即終止EET，及時處理相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，并進一步檢查和治療相關(guān)的心腦血管疾病，改善患者的預(yù)后。（2）發(fā)生典型心絞痛是EET陽性的指標(biāo)之一，應(yīng)結(jié)合其他臨床參數(shù)始能確診患有冠心病。（3）運動時發(fā)生暈厥是部分心源性暈厥的特征之一，可發(fā)生于相關(guān)器質(zhì)性心臟病和（或）心律失常，如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、冠心病或遺傳性心律失常綜合征（長QT綜合征、Brugada綜合征或兒茶酚胺敏感度室性心動過速等），應(yīng)進一步診查、確定病因和治療。（4）對出現(xiàn)明顯心悸的患者，應(yīng)關(guān)注是否伴有心律失常。

6.2 血壓 是重要的生命征（vital sign）和EET時常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)之一。正常人運動時收縮壓隨著運動負(fù)荷的增加而進行性增高，而舒張壓僅有輕度改變。

6.2.1 運動性低血壓 系指運動（EET）時收縮壓低于運動前基礎(chǔ)水平或隨著運動負(fù)荷增加收縮壓下降＞10mmHg，并伴有心率增快和相關(guān)癥狀。是EET陽性的指標(biāo)之一，應(yīng)結(jié)合其他臨床參數(shù)始能確診冠心病。根據(jù)近年較大樣本（＞1 000例/項）的研究報道，EET時運動性低血壓的發(fā)生率約3.2%～5.3%。Barlow等薈萃分析了19項EET研究，共45 895例受試者，在平均隨訪4.4年中，運動性低血壓患者較無運動性低血壓患者發(fā)生致命性和非致命性心血管事件及全因死亡率明顯增高，校正后的HR（風(fēng)險比）為 2.1（95%CI：1.59～2.53），P＜0.001。O'Neal等報道，44 089例EET受試者在平均隨訪10年中，運動性低血壓患者全因死亡率明顯增高，校正后的HR為 1.21（95%CI：1.09～1.34），P＜0.001?？傊\動性低血壓的患者預(yù)后不良，其中部分患者伴有冠心病。

6.2.2 運動性高血壓 系指運動（EET）時和（或）運動后恢復(fù)期血壓異常增高的征象。EET時收縮壓≥210～230mmHg和（或）舒張壓≥115mmHg已作為終止指征之一，但運動性高血壓至今尚有多項診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)近年較大樣本的研究報道，運動性高血壓的發(fā)生率在健康人群中約18.1%～35.1%，在未治療的男性1級高血壓患者中約30.1%～40.4%，在2型糖尿病患者中約21%～51%。Keller等回顧性分析了18項研究，其中8項為較大樣本的血壓正常人群的運動試驗研究，受試者共32 212例在平均隨訪5.71年中，運動性高血壓患者新發(fā)生高血壓的風(fēng)險是無運動性高血壓的2.68（1.7～3.0）倍。在另外10項較大樣本健康人、無心血管病和（或）血壓正常人群中的運動試驗研究中，受試者共50 590例在平均隨訪14.74年中，運動性高血壓患者的心血管死亡、全因死亡、心腦血管事件、急性心肌梗死和（或）SCD的風(fēng)險均明顯高于無運動性高血壓患者。Mariampiliai等、Schultz等和筆者亦均有相似的報道。總之，運動性高血壓的患者預(yù)后不良，其中部分患者有較高的發(fā)生高血壓病和心腦血管事件的風(fēng)險。

6.3 心電圖相關(guān)參數(shù)

6.3.1 ST段改變 （1）ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV：是國內(nèi)外相關(guān)指南和公認(rèn)的判斷心肌缺血和冠心病患者預(yù)后的指標(biāo)，亦是EET陽性的指標(biāo)之一。ACC和AHA報道，該指標(biāo)診斷冠心病敏感度67%，特異度80%。若該指標(biāo)在EET時出現(xiàn)的時間越早、壓低的程度越大和持續(xù)時間越長（至運動后恢復(fù)期），則發(fā)生多支和（或）嚴(yán)重冠狀動脈病變的概率越高。Detrano等薈萃分析了12 030例進行EET和冠狀動脈造影的患者，應(yīng)用ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV預(yù)測多支冠狀動脈病變的加權(quán)（weighted）平均敏感度81%，特異度66%，預(yù)測3支主要冠狀動脈或左冠狀動脈主干的加權(quán)平均敏感度86%，平均特異度53%。Weiner等報道，在4 083例進行EET的穩(wěn)定性冠心病患者中，在運動時呈水平型或下斜型ST段壓低≥0.1mV和終止運動于≤Bruce方案1級（3min）的病人屬于高危患者，在隨訪4年期間的年平均死亡率＞5%。而運動時ST段壓低＜0.1mV和終止運動于≥Bruce方案3級（9min）的病人為低?；颊?，年平均死亡率＜1%。（2）ST段呈上斜型壓低：該指標(biāo)的臨床評估一直尚有爭議。Yanowitz等報道，在1 083例無癥狀和無冠心病的志愿者進行EET時，124例（11.4%）呈上斜型ST段壓低，在平均隨訪7.9年期間，其預(yù)后與EET的心電圖正常者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2002年ACC和AHA運動試驗指南、2013年AHA關(guān)于運動試驗和運動訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)陳述（sientific statement）等提及，EET時呈現(xiàn)的ST段上斜型壓低特異度較低，與心房復(fù)極波相關(guān)，不適宜作為心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而2015年浙江省心電圖平板運動試驗操作和診斷規(guī)范（試用版）中敘及，ST段上斜型壓低≥0.20mV，同時，aVR ST段抬高≥0.1mV，為EET陽性的指標(biāo)之一。2018年法國FSC運動試驗指南中敘及，ST段呈上斜型壓低≥0.15mV為支持心肌缺血的心室復(fù)極改變之一。鑒于至今對該指標(biāo)僅有較少的循證醫(yī)學(xué)評估報道，筆者推薦EET期間ST段呈上斜型壓低≥0.15～0.20mV時，若受試者伴有多項冠心病危險因素，應(yīng)進一步做影像學(xué)檢查，以確定是否患有冠心病。（3）ST段抬高：在一般受試者進行EET時，ST段抬高≥0.1～0.2mV的發(fā)生率約0.1%～4.0%，其發(fā)生于以下2類人群。①在以前有Q波型心肌梗死的患者，EET時ST段抬高提示梗死區(qū)心肌缺血、室壁運動障礙和（或）節(jié)段性室壁運動異常。當(dāng)心肌梗死面積≥6%和透壁范圍≥30%時，易發(fā)生EET時ST段抬高，此類患者較易發(fā)生室性心律失常。當(dāng)與心肌梗死范圍不相符的導(dǎo)聯(lián)運動時呈現(xiàn)ST段抬高（非aVR或V1），提示新發(fā)生的透壁性心肌缺血，為終止EET的絕對指征之一，應(yīng)進一步診查和治療。②無心肌梗死病史的患者在EET時發(fā)生ST段抬高≥0.1mV，提示嚴(yán)重的透壁性心肌缺血和冠狀動脈病變。其中僅少數(shù)患者可由無或輕度病變的冠狀動脈發(fā)生痙攣所致。該類ST段抬高推薦可作為EET陽性的標(biāo)準(zhǔn)之一。（4）心率修正性（adjustment）ST段壓低：EET時ST段壓低與心肌缺血和缺氧相關(guān)，而心率與心搏出量和心肌耗氧量相關(guān)。近年報道顯示，心率修正性ST段壓低可使EET診斷心肌缺血的敏感度提高和特異度不變。①ST/HR(心率）指數(shù)＞1.6μV/bpm（次 /min）為異常，能改善預(yù)測無癥狀高危男性和低危男、女性發(fā)生冠狀動脈事件的風(fēng)險。②ST/HR斜率（slope）＞2.4μV/bpm為異常，當(dāng)＞6μV/bpm時，提示三支冠狀動脈或左冠狀動脈主干病變。③恢復(fù)期ST/HR滯后（hysteresis）：EET恢復(fù)期1min后發(fā)生水平型或下斜型ST段壓低≥0.1mV提示心肌缺血，當(dāng)該ST段壓低的程度超過運動期相同心率時的ST段壓低時，為恢復(fù)期ST/HR滯后。該指標(biāo)較運動期相同的ST段壓低有更高的診斷心肌缺血和評估預(yù)后的價值。

6.3.2 Duke評分 由Mark等于1987年對Duke數(shù)據(jù)庫中連續(xù)登記的2 842例胸痛患者進行Bruce平板運動試驗和冠狀動脈造影的資料分析后創(chuàng)建。主要用于評估冠心病患者的預(yù)后風(fēng)險。經(jīng)過30余年的臨床實踐，至今已被國內(nèi)外相關(guān)指南推薦應(yīng)用。Duke評分=運動時間（min）-5×ST段壓低（mm）-（4×心絞痛指數(shù)），其中ST段壓低＜1mm時為0分，心絞痛指數(shù)中未出現(xiàn)心絞痛為0分，出現(xiàn)心絞痛為1分，因心絞痛終止EET為2分。該評分結(jié)果≥5分者為低風(fēng)險，心血管年死亡率＜0.5%～1.0%；-10分～4分者為中風(fēng)險，心血管年死亡率1%～3%；≤-11分者為高風(fēng)險，心血管病年死亡率＞3%～5%。在伴有3支主要冠狀動脈病變的患者中，Duke評分高風(fēng)險者（≤-11分）和正常者（≥7分）的5年生存率分別為67%和93%。

6.3.3 心律失常

6.3.3.1 竇性心律失常 與心臟變時功能不全（chronotropic incompetence，CI）：竇性心動過速是EET時最常見的心律失常（＞95%）。但是，當(dāng)竇性心律不能伴隨運動（等）時機體代謝增加而相應(yīng)增快時，為心臟變時功能不全，其為一種特殊類型的竇性心律失常。臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）運動后最快竇性心率（maximal heart rate，MHR）未達到 85%預(yù)測運動目標(biāo)心率（靶心率），又稱為心率比（ratio of heart rate，rHR），即EET時最快心率與靶心率的比值。（2）變時性指數(shù)（chronotropic responsiveness in-dex，CRI）＜0.8，變時性指數(shù)為心率儲備與代謝儲備的比值。心率儲備=（運動后最快心率-靜息心率）/（預(yù)測運動目標(biāo)心率-靜息心率），代謝儲備=（運動后最高代謝當(dāng)量-1）/（預(yù)測運動目標(biāo)代謝當(dāng)量-1）。（3）心率儲備（heart rate reserve，HRR）＜80%。2010年AHA在關(guān)于因胸痛而急診的低風(fēng)險患者進行（臨床）試驗的科學(xué)陳述中，提出變時功能不全是EET的重要分析指標(biāo)之一，當(dāng)rHR＜85%時，應(yīng)施行影像學(xué)檢查或冠狀動脈造影進一步評估。在關(guān)于變時功能不全的Framingham心臟研究中，1 575例無冠心病男性進行了亞極量EET，其中327例（21%）rHR＜85%，在隨訪7.7年期間，95例發(fā)生了冠心病。多變量校正后，rHR＜85%預(yù)測發(fā)生冠心病的HR為 1.75（95%CI：1.11～2.74），P=0.02。Lauer等報道，在2 953例已患或懷疑冠心病的患者進行EET時 ，316例 （11%）rHR＜85% ，762例（26%）CRI＜0.8。隨訪2年期間，91例死亡。多變量校正后，rHR＜85%和CRI＜0.8均增加全因死亡的風(fēng)險，RR分別為 1.84（95%CI：1.13～3.00，P=0.01）和 2.19（95%CI：1.43～3.44，P＜0.001）。Azarbal等和Elhendy等亦有相似的報道。以上研究顯示，心臟變時功能不全在預(yù)測發(fā)生冠心病和預(yù)后不良等有重要價值。但應(yīng)注意甄別年老體弱、運動員、重體力勞動或高負(fù)荷健身人群及服用減慢竇性心律藥物者對EET時心率的影響。

6.3.3.2 房性心律失常 是EET時較常見的心律失常，約4.0%～25.0%的受試者可發(fā)生各種類型的房性心律失常，其中＜1.0%的受試者可發(fā)生陣發(fā)性心房顫動或心房撲動。當(dāng)發(fā)生房性心動過速或快心室率心房顫動/心房撲動時,是酌情終止EET的相對指征。器質(zhì)性心臟病患者在EET時發(fā)生快心室率心房顫動，可誘發(fā)或加重心功能不全。心房顫動患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險是正常人的5倍，需根據(jù)CHA2DS2-VASc評分決定抗栓治療的策略。Bunch等報道，在Mayo Clinic 5 375例已患有或懷疑冠心病的患者進行平板運動試驗時，3875例（72.1%）無房性心律失常，1 272例（23.7%）發(fā)生房性期前收縮，185例（3.4%）發(fā)生室上性心動過速，43例（0.8%）發(fā)生陣發(fā)性心房顫動或心房撲動。在隨訪5年期間，以上4類患者的主要心臟不良事件（MACE：心肌梗死、冠狀動脈血運重建、心臟性死亡）發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.10）；Kaplan-Meier生存分析總體生存率和無MACE生存率亦無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.181和P=0.108）；經(jīng)多變量分析，EET時發(fā)生的房性心律失常不能預(yù)測MACE。Maurer等亦有有相似的報道。以上研究報道顯示，EET時發(fā)生的房性心律失常在隨訪期間發(fā)生MACE的風(fēng)險并未增加，亦不能作為診斷心肌缺血和（或）冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6.3.3.3 室性心律失常 是EET時常見的心律失常，當(dāng)發(fā)生持續(xù)性室性心動過速或心室顫動時，是終止EET的絕對指征。筆者曾回顧性分析本世紀(jì)18項較大樣本（＞1 000例/項）關(guān)于EET時發(fā)生室性心律失常的研究報道，在6項無癥狀和無心血管病人群（共25 636例）、6項心血管病患者（共46 817例）和6項混雜人群（共43 464例）中，①非頻發(fā)室性期前收縮（PVC）的發(fā)生率6.61%～86.34%。②頻發(fā)PVC的發(fā)生率0.72%～13.62%。③非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）的發(fā)生率0.08%～8.10%。④在心血管病患者中，嚴(yán)重型/潛在的致命性室性心律失常的發(fā)生率為0.22%～8.54%。在以上3類人群中，有13項研究（81.3%，共74 389例）于總體平均隨訪9.31（2.7～23.0）年期間，EET時發(fā)生相關(guān)室性心律失常的患者較未發(fā)生室性心律失常的患者預(yù)后明顯較差，多變量校正后的全因死亡、心臟性死亡、SCD、新發(fā)生的冠狀動脈事件和（或）因致命性室性心律失常需植入ICD的風(fēng)險均明顯增高，匯總的HR或RR為 2.05（1.50～3.45），P＜0.01～0.05。Peng等、Cipriani等和Kim等亦有相似的報道。總之，以上研究結(jié)果均顯示，EET時發(fā)生相關(guān)室性心律失常的患者預(yù)后不良，但其單獨出現(xiàn)時，仍不能作為心肌缺血和（或）冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6.3.3.4 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB） 是EET時少見的心律失常，其發(fā)生率尚待較大樣本研究后始能確定。當(dāng)發(fā)生二度或三度AVB時，是終止EET的絕對指征。Sumiyash等報道，14例患者在Master二級梯運動試驗時發(fā)生二度AVB，其中7例運動前PR間期正常，7例一度AVB。運動后2例發(fā)生二度Ⅰ型AVB，10例發(fā)生2∶1 AVB，2例發(fā)生高度AVB。經(jīng)心電生理檢查發(fā)現(xiàn)，AVB區(qū)的部位4例在房室結(jié)，7例在希氏束內(nèi)，3例在希氏束分叉以下。Yuzuki等匯總分析了6篇文獻報道，總共20例患者在休息時均呈1∶1房室傳導(dǎo)，而在運動時均誘發(fā)了二度AVB，其中10例進行了心電生理檢查，在心房起搏時均顯示了快頻率依賴性二度AVB，提示阻滯區(qū)在房室結(jié)以下區(qū)域。EET時發(fā)生三度（完全性）AVB僅有個例報道，病變區(qū)均發(fā)生于希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)。從有限的病例報道提示：（1）當(dāng)原有的AVB程度在EET期間減輕時，AVB的部位多數(shù)在房室結(jié)，加重時AVB的部位多數(shù)在希氏束或希氏束分叉以下，僅有少數(shù)病例可由房室結(jié)缺血性等病變所致。其發(fā)生機制與房室結(jié)的有效不應(yīng)期與自主神經(jīng)張力相關(guān)。而希氏束及浦肯野纖維的有效不應(yīng)期與自主神經(jīng)張力無關(guān)，僅與心率相關(guān)。（2）EET時雖然AVB少見，但常伴有勞力性呼吸困難或繼之發(fā)生暈厥的風(fēng)險。對EET時出現(xiàn)三度AVB或伴有明顯癥狀的二度AVB的患者，應(yīng)進行心臟起搏治療。（3）EET時發(fā)生AVB的常見病因為冠心病、主動脈瓣狹窄伴鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化或心肌病等。但對EET時未出現(xiàn)心絞痛或缺血性ST段改變的AVB，尚不能作為心肌缺血和（或）冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6.3.3.5 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 是EET時較少見的心律失常，當(dāng)發(fā)生完全性束支傳導(dǎo)阻滯時，是終止EET的相對指征。（1）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）：根據(jù)7項較大樣本[＞1 000例（次）/項] 關(guān)于EET的研究報道，在64 653例（次）受試者中，CLBBB的發(fā)生率為0.30%（0.04%～0.48%）。Grady等報道在17 277次EET時70例（0.41%）發(fā)生CLBBB，與70例病史、冠心病危險因素及服藥等相匹配的未發(fā)生CLBBB患者對比分析，于平均隨訪3.7年期間，37例發(fā)生死亡或心血管事件，經(jīng)分析EET時發(fā)生CLBBB是預(yù)測全因死亡和主要心血管事件風(fēng)險的獨立指標(biāo)，校正后的RR為2.78（95%CI：1.16～6.65，P=0.02）。Stein等報道，在8 410例男性EET時，32例（0.38%）發(fā)生CLBBB、1 461例發(fā)生缺血性ST段改變和6 912例（82.21%）EET正常。于平均隨訪8.8年期間，以上3組的年全因死亡率分別為3.76%、2.2%和1.8%。CLBBB組較正常組死亡率明顯增高，時序檢驗（Log-rank）卡方值為53.6，P＜0.0001。但與CLBBB組伴有較多冠心病和（或）心力衰竭患者相關(guān)。Williams等報道，10176例患者在EET時，37例（0.36%）發(fā)生CLBBB，其中26例經(jīng)冠狀動脈造影診斷患有冠心病。以上研究報道提示，EET時發(fā)生CLBBB的患者預(yù)后較差，患冠心病的概率較高。其中在運動心率＜120次/min時發(fā)生CLBBB的患者易伴有左前降支近端狹窄。（2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）：根據(jù)6項較大樣本關(guān)于EET的研究報道，在47 013例受試者中，CRBBB發(fā)生率為0.14%（0.04%～0.29%）。Stein等報道，在8 047例男性進行EET時，23例（0.29%）發(fā)生CRBBB、1 458例（15.2%）發(fā)生缺血性ST段改變和6 569例（71.9%）EET正常。于平均隨訪8.8年中，以上3組人群的年全因死亡率分別為7.3%、2.4%和1.7%，年心血管死亡率分別為1.4%、1.2%和0.6%。CRBBB組的全因死亡率和心血管死亡率均較EET正常組增高，均P＜0.05。但經(jīng)年齡校正后的Cox比例（proportional）HR分別為 1.13（95%CI：0.51～2.5，P=0.75）和 1.57（95%CI：0.51～4.8，P=0.43），提示EET時發(fā)生CRBBB患者的死亡率主要與年齡相關(guān)。Williams等報道，在10 176例EET中，13例（0.13%）發(fā)生CRBBB，經(jīng)冠狀動脈造影所有13例（100%）均伴有明顯冠狀動脈病變而診斷為冠心病。Bounhoure等報道，在16 500例EET中，7例（0.04%）發(fā)生CRBBB，其中5例伴有典型心絞痛，經(jīng)冠狀動脈造影顯示3例有3支冠狀動脈病變，2例有雙支冠狀動脈病變。以上研究報道提示，EET時發(fā)生CRBBB的患者有較高的患冠心病概率，其中老年患者預(yù)后較差。（3）左束支分支阻滯：根據(jù)3項較大樣本的研究報道，在13 044例受試者中，分支阻滯的發(fā)生率為0.20%（0.046%～0.28%），其中左前分支阻滯（LAFB）的發(fā)生率為0.13%～0.18%，左后分支阻滯（LPFB）的發(fā)生率0.046%～0.15%。Marcadet等報道，在8 684例EET中，24例（0.28%）發(fā)生左束支分支阻滯，其中11例（0.13%）LAFB，13例（0.15%）LPFB。經(jīng)冠狀動脈造影檢查，18例（75%）確診為冠心?。ü跔顒用}主要分支狹窄≥80%）。Borar等報道，在2 200例EET中，10例（0.45%）伴有典型心絞痛和缺血性ST段改變。其中4例（0.18%）LAFB，2例（0.09%）LPFB，2例（0.09%）CRBBB。所有10例患者經(jīng)冠狀動脈造影檢查均顯示左前降支明顯狹窄，8例患者經(jīng)冠狀動脈旁路手術(shù)和2例患者經(jīng)藥物治療后，缺血性癥狀均明顯緩解，其中9例進行EET復(fù)查，均未發(fā)生心絞痛、缺血型ST段改變和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。Madian等對5篇文獻中共報道的12例TTE時發(fā)生LPFB的患者進行分析，其中10例進行冠狀動脈造影檢查，9例伴有1～3支主要冠狀動脈分支或左冠狀動脈主干明顯狹窄（＞50%），1例冠狀動脈正常。以上研究報道提示，EET時發(fā)生左束支分支阻滯的患者有較高的伴有冠心病的概率。

6.4 運動能力（exercise capacity） 系指受試者在EET高峰期能夠完成的最高運動負(fù)荷量，常以代謝當(dāng)量（MET）的水平來進行判斷。目前臨床應(yīng)用的判斷標(biāo)準(zhǔn)有以下3類。

6.4.1 MET的絕對值標(biāo)準(zhǔn) EET時MET＜5METs為低運動能力，5～8METs為中等運動能力，＞8METs為高運動能力。Myers等報道，在6 213例相繼進行EET的男性患者中，于平均隨訪6.2年期間，1 256例死亡。校正年齡后，按以上絕對值標(biāo)準(zhǔn)確定的運動能力是無心血管病組和患心血管病組最強的預(yù)測全因死亡風(fēng)險指標(biāo)。兩組運動能力每增加1個MET均可使全因死亡風(fēng)險降低，Cox比例HR分別為 0.84（95%CI：0.79～0.89）和 0.91（0.88～0.94），P均＜0.001，生存率提高12%。在所有相關(guān)危險因素（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、吸煙、超重、高脂血癥）的亞組分析中，運動能力＜5 METs的患者（1 585例）死亡風(fēng)險均是＞8METs患者（2 743例）的2倍左右。Kodama等也有相似報道，EET每增加一個MET可降低13%的全因死亡率和15%的心血管病事件發(fā)生率。

6.4.2 按照年齡設(shè)定的MET閾值（threshold） ＜50 歲為 8.0～9.0METs，50～59 歲為 7.0～8.0METs，60～69歲為 6.0～7.0METs，≥70歲為 5.0～6.0 METs。當(dāng)EET時，運動能力低于閾值＞2METs為很低運動能力，低于閾值2METs為低運動能力，高于閾值＞2METs為中等運動能力，高于2～4METs和＞4METs為高和很高運動能力。Kokkinos等報道，在18 102例進行EET的男性患者中，按年齡設(shè)定的MET閾值分為6組。在隨訪10.8年（中位數(shù)）期間，5 101例死亡。經(jīng)多變量校正后，將閾值組的死亡HR定為1.0，很低運動能力和低運動能力患者的死亡HR分別為 1.53（95%CI：1.39～1.67） 和 1.40（95%CI：1.12～1.31）。而中等運動能力、高運動能力和很高運動能力的患者的死亡HR分別為0.71（95%CI：0.65～0.78）、0.62（95%CI：0.54～0.70）和 0.46（95%CI：0.39～0.55），P＜0.001。運動能力每增加 1 個MET，死亡風(fēng)險降低 12%，HR0.88（95%CI：0.86～0.89），P＜0.001。Sui等和Harb等亦有相似的報道。

6.4.3 按照年齡和性別設(shè)定的預(yù)測運動目標(biāo)MET男性預(yù)測運動目標(biāo)MET=14.7-（0.11×年齡），女性預(yù)測運動目標(biāo)MET=14.7-（0.13×年齡）。當(dāng)EET期間最高MET＜85%、85%～100%和＞100%預(yù)測運動目標(biāo)MET時，分別為低、中、高運動能力。Peterson等報道，在9 191例進行EET的患者中，按以上標(biāo)準(zhǔn)分為低、中、高運動能力3組。在隨訪2.7年期間，119例發(fā)生心肌梗死，22例發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛，749例進行了冠狀動脈血運重建，132例死亡。低運動能力患者較高運動能力患者發(fā)生上述心血管事件和死亡的風(fēng)險明顯增高，經(jīng)多變量校正后，心肌梗死的HR2.36（95%CI：1.78～3.21)，不穩(wěn)定型心絞痛的HR2.39（95%CI：1.78～3.21），冠狀動脈血運重建的HR1.75（95%CI：1.46～2.08），全因死亡的HR2.90（95%CI：1.88～4.47），時序檢驗均P＜0.001。Gulatim等亦有相似報道。

以上研究報道均顯示，EET時的運動能力是預(yù)測正常受試者和心血管病受試者預(yù)后的高效指標(biāo)。