林輝 翟小亞 蔣承建 孟立平 郭艷 池菊芳 郭航遠(yuǎn)

目前已知，血管內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化最早期的表現(xiàn)，是心血管事件的始動(dòng)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵因素。內(nèi)皮功能障礙可早期診斷、可逆、可治愈，因此，早期檢測(cè)血管內(nèi)皮功能，明確血管病變，并進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)于延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展具有重要臨床意義[1]。然而，我國(guó)對(duì)血管內(nèi)皮功能的認(rèn)知及檢測(cè)應(yīng)用遠(yuǎn)落后于國(guó)際水平[2]。高同型半胱氨酸（Hcy）血癥是目前已知的冠心病患者內(nèi)皮功能損害的重要危險(xiǎn)因素[3]。研究發(fā)現(xiàn)，大劑量葉酸（15mg）在降低血漿Hcy的同時(shí)，還有改善血脂的作用[5]。而在前期研究中，我們發(fā)現(xiàn)小劑量（5mg）葉酸治療8周即可降低不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿Hcy水平[4]。在此基礎(chǔ)上，本研究應(yīng)用目前流行的無(wú)創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測(cè)系統(tǒng)Endo-PAT 2000，探討不同劑量的葉酸對(duì)冠心病患者Hcy水平及內(nèi)皮功能的影響，并分析葉酸對(duì)內(nèi)皮功能的影響是否獨(dú)立于Hcy之外，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2018年1月在紹興市人民醫(yī)院住院并確診冠心病接受冠狀動(dòng)脈造影的患者104例。按隨機(jī)數(shù)字表法分成3組，對(duì)照組35例，其中男 19例，女 16 例，年齡 45～78（63.46±4.38）歲；接受冠心病常規(guī)治療，包括阿托伐他汀10mg/d，阿司匹林片100mg/d，氯吡格雷片75mg/d，根據(jù)患者情況使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）和β-受體阻滯劑等。葉酸低劑量組36例，其中男22例，女14 例，年齡 42～80（64.59±4.85）歲；在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用5mg葉酸片（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，1次/d）。葉酸高劑量組33例，其中男21例，女 12 例，年齡 46～79（66.83±5.30）歲；在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用葉酸片15mg/d（每次5mg，3次/d）。3組患者性別、年齡、合并高血壓、吸煙和BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，入組患者均同意或授權(quán)代理人同意簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影顯示左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、旋支或右冠狀動(dòng)脈中1支以上血管狹窄程度≥50%，入選患者均行冠狀動(dòng)脈造影確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全，糖尿病，中晚期惡性腫瘤，骨髓增殖性疾病，急性腦卒中及其他血栓、出血性疾病。所有患者隨訪6個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)皮功能指標(biāo)測(cè)定 內(nèi)皮功能采用周?chē)鷦?dòng)脈張力測(cè)量法評(píng)估。受試者在試驗(yàn)前禁食8h，禁止服用咖啡、酒精、吸煙，并避免運(yùn)動(dòng)。清晨在安靜、光線暗淡、溫度受控的房間內(nèi)，用PAT測(cè)量?jī)xEndo-PAT 2000（Itamar Medical Ltd，Caesarea，以色列）在兩只手的食指指尖測(cè)量靜息時(shí)的手指動(dòng)脈脈搏振幅。在被試驗(yàn)手臂上的血壓箍帶被充氣至200/250mmHg（1mmHg=0.133kPa）壓力，或高于基線收縮壓60mmHg，并維持5min后，箍帶放氣，誘發(fā)手指充血。計(jì)算箍帶放氣90～120s時(shí)的脈搏振幅與基線脈搏振幅的比值。將這個(gè)比值標(biāo)準(zhǔn)化，并與另一側(cè)的對(duì)照手臂PAT的變化比較，獲得反應(yīng)性充血指數(shù)（RHI）。測(cè)量過(guò)程和分析通過(guò)編成程序的計(jì)算法自動(dòng)進(jìn)行。RHI＜1.67提示內(nèi)皮功能障礙。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 由同一位B超科醫(yī)師、在同一臺(tái)彩色多普勒超聲診斷儀上完成頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)。檢查時(shí)患者取平臥頭仰位，偏向?qū)?cè)45°，探頭頻率為7.5～10MHz，將超聲探頭置于頸部下頜角后方，確定頸總動(dòng)脈位置，在舒張末期測(cè)量頸總動(dòng)脈分叉處近端1cm處后壁的內(nèi)中膜厚度（IMT），測(cè)量3次后取平均值。IMT＜1.0mm為正常頸動(dòng)脈，1.0～1.2mm為內(nèi)膜增厚，＞1.2mm且部分存在突起為頸動(dòng)脈斑塊形成。

1.2.3 血清指標(biāo)的測(cè)定 留取入院后第1天空腹靜脈血5ml置于裝有促凝劑及分離膠的生化管內(nèi)，靜置30min凝血，以3 000r/min離心15min，分離上層血清后采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定Hcy、內(nèi)皮素 1（ET-1）、人可溶性細(xì)胞間黏附分子 1（sICAM-1）和一氧化氮（NO）水平，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較SNK-q檢驗(yàn)，組間治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。RHI與IMT的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組冠心病患者治療前后血脂水平比較 見(jiàn)表1。

表1 3組冠心病患者治療前后血脂水平比較

由表1可見(jiàn)，與治療前比較，3組患者治療后LDL-C、TC和TG水平均下降，而HDL-C水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與對(duì)照組比較，葉酸低劑量和高劑量組治療后的LDL-C、TC和TG水平更低（均P＜0.05），但是高劑量組與低劑量組LDL-C、TC和TG水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而與對(duì)照組和葉酸低劑量組比較，葉酸高劑量組HDL-C水平升高（均P＜0.05）。

2.2 3組冠心病患者治療前后血漿Hcy和血管內(nèi)皮因子比較 見(jiàn)表2。

表2 3組冠心病患者治療前后血漿Hcy和血管內(nèi)皮因子比較

由表2可見(jiàn)，與治療前相比，3組治療后血漿Hcy水平均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與對(duì)照組比較，葉酸低劑量和高劑量治療后血漿Hcy水平均下降（均P＜0.05）；與葉酸低劑量組相比，葉酸高劑量組Hcy水平更低（P＜0.05）。治療后，葉酸低劑量組和高劑量組血漿ET-1和sICAM-1水平明顯低于對(duì)照組，而NO水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而葉酸高劑量組ET-1、NO和sICAM-1水平與葉酸低劑量組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 3組冠心病患者治療前后內(nèi)皮功能和頸動(dòng)脈硬化程度比較 見(jiàn)表3。

表3 3組冠心病患者治療前后內(nèi)皮功能和頸動(dòng)脈硬化程度比較

由表3可見(jiàn)，與治療前比較，3組治療后的RHI均升高、IMT均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后葉酸低劑量組和葉酸高劑量組RHI均較對(duì)照組升高、IMT較對(duì)照組降低（均P＜0.05），但葉酸低劑量組與葉酸高劑量組RHI、IMT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與對(duì)照組比較，葉酸高劑量和低劑量組治療前后RHI、IMT改變值與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 不同劑量葉酸治療前后RHI與IMT的相關(guān)性分析 見(jiàn)圖1。

圖1 不同劑量葉酸治療前后RHI與IMT的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果（A：葉酸低劑量組；B：葉酸高劑量組；C：對(duì)照組）

由圖1可見(jiàn)，對(duì)照組RHI增加量與IMT減少量無(wú)線性相關(guān)，而葉酸低劑量組和葉酸高劑量組RHI增加量和IMT減少量均存在負(fù)相關(guān)（r=-0.6034、-0.7381，均P＜0.01）。

3 討論

血管內(nèi)皮功能是心血管“危險(xiǎn)因素中的最終危險(xiǎn)”，可作為心血管風(fēng)險(xiǎn)因素中的一項(xiàng)重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6-7]。利用準(zhǔn)確可靠的手段來(lái)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)皮功能的狀態(tài)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)人群分層、嚴(yán)重程度的判斷均有重要作用。高Hcy血癥可造成內(nèi)皮功能損傷，釋放大量炎性因子，使ET-1分泌增加和NO水平降低，造成血管壁正常結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化加重[8]。常用的檢測(cè)內(nèi)皮功能手段中，內(nèi)皮分泌物檢測(cè)（如NO、ET-1和sICAM-1等）是直接的測(cè)量方法[9]。雖然葉酸治療可改善冠心病患者血管內(nèi)皮功能，尤其是高Hcy血癥的患者，但其確切的劑量及作用機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。謝曉文等[10]研究發(fā)現(xiàn)10mg葉酸可起到內(nèi)皮保護(hù)功能，而葉酸劑量增加到40mg時(shí)并不能進(jìn)一步改善內(nèi)皮功能。類(lèi)似的，本研究同樣發(fā)現(xiàn)，盡管高劑量（15mg）較小劑量（5mg）葉酸能進(jìn)一步降低冠心病患者，但并不能增加NO和降低ET-1和sICAM-1水平，即小劑量葉酸已足夠起到改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用。同時(shí)，上述結(jié)果也提示葉酸對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用不是完全依賴(lài)于Hcy水平的高低，這與大多數(shù)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)葉酸直接具有改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的結(jié)論一致[11]。

Endo-PAT 2000無(wú)創(chuàng)血管內(nèi)皮功能診斷系統(tǒng)/外周動(dòng)脈張力測(cè)量法（PAT）是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)的定量檢測(cè)技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)Endo-PAT所得出的RHI能很好地反映血管內(nèi)皮功能。一項(xiàng)大型的橫斷面研究指出男性、BMI、TC/HDL-C、吸煙等危險(xiǎn)因素與RHI呈顯著負(fù)相關(guān)[12]。Akiyama等[13]對(duì)321例心力衰竭患者行Endo-PAT檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙組不良事件的發(fā)生率是內(nèi)皮功能正常組的4倍。同時(shí)外周血管內(nèi)皮功能障礙與遠(yuǎn)期心血管事件獨(dú)立相關(guān)，且有助于心力衰竭患者風(fēng)險(xiǎn)再分級(jí)。RHI還與冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊形態(tài)相關(guān)，RHI高的患者較RHI低的患者斑塊更易破裂[14]。上述研究均提示RHI可作為冠心病患者內(nèi)皮功能檢測(cè)的可靠手段。但是，截至目前，未有研究運(yùn)用RHI評(píng)估葉酸對(duì)內(nèi)皮功能的干預(yù)作用，尤其是高Hcy血癥相關(guān)的內(nèi)皮功能損害。因此，本研究運(yùn)用Endo-PAT系統(tǒng)以期早期檢測(cè)血管內(nèi)皮功能。研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，葉酸干預(yù)6個(gè)月可提高冠心病患者RHI并降低IMT，且RHI與IMT呈負(fù)相關(guān)，提示RHI可有效評(píng)估葉酸治療前后IMT的改變。先前已有研究發(fā)現(xiàn)葉酸干預(yù)H型高血壓患者可降低IMT[15]。而大量的研究表明頸動(dòng)脈IMT和斑塊的形成與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈功能改變密切相關(guān)，IMT數(shù)值越高，冠狀動(dòng)脈病變程度越重[16-17]。因此，RHI可用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度和葉酸干預(yù)前后內(nèi)皮功能的改變。

同時(shí)，我們注意到阿托伐他汀本身就有改善冠心病患者血脂和血管內(nèi)皮的作用[18]。本研究在阿托伐他汀治療基礎(chǔ)上添加不同劑量葉酸，發(fā)現(xiàn)葉酸具有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低冠心病患者血脂水平，這與先前研究結(jié)論一致[15，19]。但進(jìn)一步提高葉酸劑量，只能少量增加HDL-C水平，而無(wú)法繼續(xù)降低LDL-C、TC和TG水平。考慮到大劑量葉酸的不良反應(yīng)，小劑量葉酸聯(lián)合阿托伐他汀更符合臨床治療冠心病患者。本研究存在一定的局限性。首先，本研究納入患者數(shù)量較少，無(wú)法對(duì)各組進(jìn)行包括冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度等的亞組分析。其次，由于隨訪時(shí)間較短，無(wú)法評(píng)估不同劑量葉酸治療對(duì)心血管事件的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)冠心病治療基礎(chǔ)上，低劑量和高劑量葉酸治療均可改善血脂異常，高劑量葉酸較低劑量葉酸可進(jìn)一步提高HDL-C水平。盡管高劑量葉酸較低劑量葉酸更能降低Hcy水平，但并不能進(jìn)一步改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，提示葉酸對(duì)內(nèi)皮功能的保護(hù)作用不完全依賴(lài)于Hcy。低劑量和高劑量葉酸治療均可提高RHI和降低IMT，且RHI與IMT呈負(fù)相關(guān)。Endo-PAT有望成為早期評(píng)估冠心病患者內(nèi)皮細(xì)胞功能的無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速的檢測(cè)手段，并可用于葉酸干預(yù)后內(nèi)皮功能改善的復(fù)查。