申清崗

天津?yàn)I海新區(qū)大港醫(yī)院 （天津 300270）

股骨遠(yuǎn)端骨折屬于較為嚴(yán)重的骨折類型，多呈粉碎性，常累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，且伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，使治療難度大大增加［1］。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療雖然取得一定成效，但患者需長期臥床，易引發(fā)墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，且長時(shí)間外固定還將對患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉造成影響，延長其恢復(fù)時(shí)間。近年來，內(nèi)固定術(shù)在股骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療中廣泛應(yīng)用，其中以逆行髓內(nèi)釘及鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種方法最為常見［2］。本研究旨在對逆行髓內(nèi)釘與股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者的效果進(jìn)行比較，以尋求最佳治療方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年12月收治的72例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組36例。對照組男21例，女15例；年齡19～74歲，平均（46．27±5．12）歲；骨折AO分型，A型25例，C型11例；其中左側(cè)16例，右側(cè)20例。試驗(yàn)組男20例，女16例；年齡20～72歲，平均（45．89±5．03）歲；骨折AO分型，A型24例，C型12例；其中左側(cè)17例，右側(cè)19例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

試驗(yàn)組行股骨逆行髓內(nèi)釘固定治療?；颊呷⊙雠P位，行硬膜外麻醉，保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈40°～50°。A型患者于大腿膝部外側(cè)做一切口，由股外側(cè)肌肉及股直肌間隙處進(jìn)入，對股中間肌進(jìn)行縱向分離，復(fù)位骨折端；隨后于髕韌帶正中處做一小切口，將髕韌帶縱向切開，并牽引至兩側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露骨踝間窩，取后交叉韌帶前約1 cm處作為進(jìn)釘點(diǎn)；將導(dǎo)針插入至股骨髓腔內(nèi)，利用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，并選取適宜的髓內(nèi)釘插入，遠(yuǎn)、近骨折端各插入2枚鎖釘，將主釘尾帽擰入。C型患者無須做髕韌帶切口，需將膝切口延長，將髕旁支持帶及關(guān)節(jié)囊切開，翻開髕骨，先將踝間骨折復(fù)位，利用拉力螺釘及克氏針固定，使C型骨折轉(zhuǎn)化為A型，再根據(jù)A型骨折方式處理。

對照組行股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療。患者取仰臥位，行硬膜外麻醉。A型患者于大腿膝部前外側(cè)取一切口，并對骨折端進(jìn)行復(fù)位；將股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板跨過骨折端置入骨外膜與肌肉層間；骨折遠(yuǎn)端及近端均取小切口，沿套筒鉆孔將鎖定螺釘置入內(nèi)固定。C型患者需將膝前外側(cè)切口延長，并將踝間骨折復(fù)位，利用螺釘及克氏針固定，使C型骨折轉(zhuǎn)化為A型，再根據(jù)A型骨折方式處理。

術(shù)后兩組均需定期換藥，行消腫、止痛、抗感染等常規(guī)干預(yù)。術(shù)后1～3 d可指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌主動收縮訓(xùn)練、足踝各關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后6～8周可進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練。定期復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況可逐漸進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 臨床評價(jià)

（1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間。（2）膝關(guān)節(jié)功能：根據(jù)Kotmert評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，總分100分，其中85～100分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可，＜60分為差，優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）／總例數(shù)×100%。（3）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、畸形愈合、愈合延遲等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及負(fù)重鍛煉時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（周）負(fù)重鍛煉時(shí)間（周）對照組 36 114．52±15．68 382．67±93．54 15．16±3．42 9．5 2±2．23試驗(yàn)組 36 81．13±7．94 278．43±76．59 13．24±2．97 6．34±1．42 t 11．399 5．173 2．543 7．217 P 0．000 0．000 0．013 0．000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．265，P＞0．05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．181，P＜0．05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生多與高能量損傷有關(guān)，患者多表現(xiàn)為不穩(wěn)定粉碎性骨折，由于該類骨折較為復(fù)雜，已成為骨科醫(yī)師面臨的棘手問題［3］。股骨遠(yuǎn)端骨折通過手術(shù)治療可恢復(fù)肢體長度，促進(jìn)關(guān)節(jié)早期活動，避免軟組織痙攣，還可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但由于股骨遠(yuǎn)端所處位置特殊，一旦處理不當(dāng)，將引發(fā)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

內(nèi)固定治療是目前治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者的主要方式，其中股骨逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定是目前臨床常用治療方法。后者主要通過股骨髓腔內(nèi)的主釘及遠(yuǎn)近端的鎖釘進(jìn)行內(nèi)固定，在髓內(nèi)主要起到支架作用，應(yīng)力分布相對均勻，可有效控制骨折的旋轉(zhuǎn)、短縮移位、成角等，達(dá)到較強(qiáng)的固定效果，有利于患者早期功能鍛煉。同時(shí)，經(jīng)逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定后不會對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)容物的體積造成影響，使關(guān)節(jié)周圍韌帶及股四頭肌粘連與攣縮程度及關(guān)節(jié)僵硬程度均大幅度降低［4］。

鎖定鋼板內(nèi)固定也是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的常用方法，鎖定鋼板主要由生物學(xué)固定理念發(fā)展而來，借助鎖定螺釘與鋼板形成固定角度，與骨折端形成一體，進(jìn)而達(dá)到內(nèi)固定效果。鎖定鋼板內(nèi)固定在髓外起到固定支架作用，使固定更加有效。同時(shí)，鎖定鋼板內(nèi)固定無須進(jìn)行精確塑形，操作十分方便，且其不會對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織造成較大影響，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉［5-6］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及負(fù)重鍛煉時(shí)間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0．05），且兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。表明股骨逆行髓內(nèi)釘與股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)均可改善股骨遠(yuǎn)端骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能，但逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療效果更佳，具有出血量低、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

綜上所述，股骨逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者可縮短手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及負(fù)重鍛煉時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。