劉衛(wèi)燕

玉山縣中醫(yī)院 （江西上饒 334700）

肝內(nèi)膽結石是常見的膽管結石，多發(fā)于左右肝管匯合部以上的各分支膽管內(nèi)，發(fā)病率及復發(fā)率均較高，且并發(fā)癥多。復雜性肝內(nèi)膽結石則因發(fā)病部位較特殊，多伴有膽道狹窄、肝硬化、局部肝臟萎縮等，臨床上主要采取以手術為主的綜合治療手段［1］。合理有效的引流管護理能降低膽管病變術后T管及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管阻塞發(fā)生率［2］。本研究旨在探討優(yōu)質(zhì)引流管管道護理及追蹤在復雜性肝內(nèi)膽結石患者中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年5月至2017年5月收治的復雜性肝內(nèi)膽結石患者114例，隨機分為對照組和觀察組，各57例。對照組男31例，女26例；年齡25～57歲，平均（45．34±4．29）歲；病程0．5～8．0年，平均（5．33±2．14）年；尾狀葉結石14例，左肝內(nèi)膽管結石19例，右肝內(nèi)膽管結石15例，左右肝結石9例；合并癥，局部肝硬化伴隨肝纖維化32例，肝硬化門脈高壓癥17例，肝內(nèi)多發(fā)膿腫8例。觀察組男33例，女24例；年齡25～60歲，平均（44．95±5．14）歲；病程0．5～8．0年，平均（6．04±2．55）年；尾狀葉結石15例，左肝內(nèi)膽管結石20例，右肝內(nèi)膽管結石12例，左右肝結石10例；合并癥，局部肝硬化伴隨肝纖維化35例，肝硬化門脈高壓癥15例，肝內(nèi)多發(fā)膿腫7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

兩組入組后均實施膽囊切除術，術前行氣管插管全身麻醉，術后留置T型引流管（南通安琪醫(yī)療用品有限公司，型號16）。

對照組實施常規(guī)護理操作，術前常規(guī)觀察患者發(fā)熱、腹痛、寒顫、黃疸、血壓下降等發(fā)生情況，并實施常規(guī)術前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能及腎功能檢查。術后常規(guī)護理引流管，并對并發(fā)癥進行預防。

觀察組在對照組基礎上實施優(yōu)質(zhì)引流管管道護理及追蹤，具體如下。

1.2.1 優(yōu)質(zhì)引流管管道護理

（1）入院時詳細向患者講解疾病發(fā)病情況、發(fā)病原因及并發(fā)癥等，告知手術方式、流程及術后引流管留置情況，詳細講解引流管留置必要性，結合既往成功病例幫助患者樹立康復信心。（2）術后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，防止膽道出血及術后大出血，并叮囑患者術后2 d臥床休息，避免劇烈咳嗽，防止術后創(chuàng)面出血；密切注意引流管情況，若引流管中液體由暗紅變?yōu)轷r紅，且引流量＞100 ml／h或伴有脈搏細速出血、面色蒼白時，應立即報告主治醫(yī)師。（3）術后告知患者飲食應以清淡、易消化的食物為主，進食過程需細嚼慢咽，保持充足的飲水，減少辛辣生冷等刺激性食物。（4）術后在患者床邊放置引流管指示牌，并對每例患者管道進行分類，詳細記錄管道名稱、置入時間及長度；觀察并根據(jù)患者情況調(diào)整引流袋高度，避免過高導致反流等誘發(fā)術后感染；若引流管發(fā)生輕微堵塞，可根據(jù)情況擠壓管道，并保證管道無菌；在更換過程中動作盡量輕柔，減少管道對傷口的刺激。（5）出院前告知患者及家屬相關并發(fā)癥及預防措施，并叮囑患者定期回醫(yī)院復查及更換引流袋。

1.2.2 引流管追蹤護理

（1）成立引流管理小組，對護理人員進行引流操作、注意事項、并發(fā)癥護理等專業(yè)培訓，由護士長安排輪班并配合責任護士完成護理工作，護理頻次為2 h／次，對患者引流管扭曲、固定及堵塞等情況進行巡查，做好相應記錄，責任護士則負責常規(guī)引流管更換及記錄工作。（2）護士交接班及巡視過程中需隨時觀察患者引流管位置、暢通情況及引流液顏色，若顏色過濃則可能出現(xiàn)感染，較淡則為肝膽功能不全，應及時通知管床醫(yī)師；若需移動引流管高度及位置或患者需要進行活動時，應密切關注引流管受壓、扭曲、滑脫等情況，并根據(jù)實際情況給予鎮(zhèn)痛藥物，保證24 h嚴密監(jiān)護患者管道滑脫現(xiàn)象。（3）管道拔出1周內(nèi)，拔管后需保障患者傷口清潔，密切觀察患者膽汁是否外漏，若出現(xiàn)側漏應立即保護患者皮膚，如涂抹氧化鋅油膏、更換敷料等，同時觀察是否發(fā)生腹膜炎、腹痛、黃疸等。

1.3 臨床評價

（1）觀察兩組術后引流管異常及管道滑脫情況，引流管異常包括扭曲、受壓、堵塞。（2）比較兩組術后1年的療效，參照相關影像學標準判定，痊愈：影像學檢查肝內(nèi)膽結石完全消失；顯效：影像學檢查肝內(nèi)膽結石縮小范圍為直徑＞0．5 cm，或肝內(nèi)膽結石數(shù)量減少≥1／3；有效：影像學檢查肝內(nèi)膽結石縮小范圍為0．5 cm＞直徑＞0．2 cm，或肝內(nèi)膽結石數(shù)量減少＜1／3；無效：影像學檢查肝內(nèi)膽結石無變化，或肝內(nèi)膽結石范圍變大、數(shù)量增加?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。（3）記錄兩組術后1年膽結石復發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括膽囊息肉、繼發(fā)膽囊炎。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 術后引流管異常及管道滑脫率

觀察組術后引流管異常率、管道滑脫率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組術后引流管異常及管道滑脫率比較［例（%）］

2.2 術后1年療效

觀察組術后1年總有效率與對照組相當，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．728，aP＝0．395＞0．05）。見表2。

表1 兩組術后引流管異常及管道滑脫率比較［例（%）］

表2 兩組術后1年療效比較

2.3 術后1年膽結石復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術后1年后膽結石復發(fā)率及膽囊息肉、繼發(fā)膽囊炎發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表3。

表1 兩組術后1年膽結石復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

復雜性肝內(nèi)膽結石是一種復雜的肝膽道急癥，發(fā)病率隨年齡增加呈明顯上升趨勢，其主要以手術治療為主，因手術部位特殊治療難度及創(chuàng)傷均相對較大，還可誘發(fā)一系列并發(fā)癥［3］。引流作為復雜性肝內(nèi)膽結石術后必要操作，其通暢與否與患者預后存在一定關系，且在其日常生活中易導致引流管堵塞、受壓及滑脫等，在影響引流效果的同時影響手術效果。優(yōu)質(zhì)護理是一項以患者為中心的護理模式，其不僅對基礎護理有一定的強化，同時能將護理責任落實到個人，進而提高整體護理水平。

本研究結果顯示，觀察組引流管異常率、管道滑脫率均較對照組低，與陸曉瓊［4］研究結果類似。優(yōu)質(zhì)引流管管道護理能對患者引流管情況進行標記并分類，追蹤護理則在24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測管道滑脫情況，及時發(fā)現(xiàn)引流管異常。膽結石復發(fā)多為引流管內(nèi)膽汁沉積造成的，繼發(fā)膽囊炎則是因管道未處于無菌環(huán)境或因操作不當刺激膽囊所致，且對膽囊息肉有一定的誘發(fā)作用。實施優(yōu)質(zhì)引流管管道護理及追蹤后，發(fā)現(xiàn)復雜性肝內(nèi)膽結石患者術后1年有效率及膽結石復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，分析原因在于，優(yōu)質(zhì)引流管管道護理及追蹤，能促進患者體內(nèi)膽結石順利排出，追蹤護理能盡可能保證管道處于無菌狀態(tài)，及時糾正不當?shù)淖o理行為，進而保障患者術后康復效果。

綜上所述，復雜性肝內(nèi)膽結石患者實施優(yōu)質(zhì)引流管管道護理及追蹤能降低術后引流管異常率及管道滑脫率，降低術后1年膽結石復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。