張文龍，趙宇，白靜，王禹

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內科，北京 100853)

冠狀動脈分叉病變的解剖結構復雜、病變特征多變，一直是經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的難點。在主支血管行支架植入術以保證其供血是治療的基本原則，但術中極易造成分支血管開口受壓、斑塊移位、內膜夾層，從而導致分支血管丟失，形成醫(yī)源性心肌梗死[1,2]。因此，分叉病變分支血管保護成為手術的難點[3-5]。球囊主動保護技術通過球囊在分支開口的主動擴張和占位，能有效預防主支斑塊移位；在分支開口應用切割球囊預處理，可以均勻切開分支開口斑塊，避免血管夾層，有效降低血管環(huán)匝應力，減少彈性回縮[5,6]。但切割球囊在切割斑塊的同時，可造成不同程度的內膜損傷，導致遠期內膜炎癥及反應性增生的可能性增加[7]。藥物涂層球囊擴張時，負載于球囊表面的抗細胞增殖藥物可迅速被內膜吸收，進而起到減輕內膜炎癥、防止內膜增生的作用[8,9]。本研究中采用切割球囊聯(lián)合藥物球囊對冠狀動脈分叉病變分支血管進行保護，探討其即刻效果及遠期預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2017年1月至2018年6月解放軍總醫(yī)院收治的冠狀動脈分叉病變患者60例為研究對象，其中男性43例，女性17例，年齡(60.1±9.8)歲。入選標準：(1)18～80歲；(2)男性或1年內無生育要求的女性；(3)冠狀動脈造影提示冠狀動脈真分叉病變(Medina分型1，1，1；0，1，1及1，0，1)，且主支及分支血管狹窄程度均>75%。排除標準：(1)小于1周的急性心肌梗死；(2)心源性休克；(3)主支涉及嚴重鈣化、迂曲、完全閉塞或成角病變；(4)病變部位為冠狀動脈支架植入術后再狹窄；(5)冠狀動脈旁路移植術后；(6)近3個月有腦卒中、消化道潰瘍或胃腸道出血；(7)惡性腫瘤或預期壽命小于1年；(8)其他器官嚴重功能衰竭；(9)對紫杉醇類藥物過敏。依據治療方法分為2組：研究組(n=28)和對照組(n=32)。

1.2 方法

所有患者入院后均給予雙聯(lián)抗血小板治療[阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d(或替格瑞洛90 mg，2次/d)]，術前12 h加用負荷劑量氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，術中以肝素或比伐盧定抗凝，術后給予規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板、調血脂治療。

以2根導絲分別進入主支及分支血管，主支血管以普通球囊或切割球囊預擴張，分支血管以切割球囊預擴張后，研究組和對照組分別預埋藥物球囊和普通球囊，其中研究組藥物球囊進行第1次擴張以釋放藥物；隨后，向2組主支血管送入藥物支架，分支球囊擴張行主動分支保護，然后低壓釋放主支支架，撤出分支球囊，主支血管以支架球囊再次擴張塑形，必要時以后擴球囊進行后擴張。切割球囊使用規(guī)范如下：(1)直徑與參考直徑為1∶1；(2)切割球囊完全覆蓋分支血管開口及近端病變；(3)緩慢加壓(1 atm/3～5 s，1 atm=101.325 kPa)，最大壓力不超過10 atm，維持5～10 s以保證充分擴張，擴張次數不超過3次；(4)擴張后分支血管殘余狹窄不超過30%。

藥物涂層球囊為德國貝朗公司的紫杉醇釋放冠狀動脈球囊導管。該球囊導管中所含藥物為紫杉醇。使用規(guī)范參照《藥物涂層球囊使用中國專家共識》[11]：(1)藥物球囊與分支血管直徑比為(0.8～1.0)∶1；(2)長度應覆蓋分支開口及遠端預處理范圍外2～3 mm；(3)送入體內2 min內完成釋放，釋放壓力7～8 atm，擴張時間30～60 s。

PCI成功標準：主支和分支血管無夾層、血栓及明顯貼壁不良，殘余狹窄<30%，前向血流心肌梗塞溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級。

1.3 觀察指標

收集患者臨床基線資料，如性別、年齡、煙酒嗜好、家族史、血壓、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、體質量指數(body mass index，BMI)、血肌酐、左室射血分數、血糖等。術中記錄主支及分支血管參考直徑、最小管腔直徑、術前及術后殘余狹窄程度。

隨訪9個月。主要觀察終點為主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括復合全因死亡、心肌梗死、靶病變血運重建(target lesion revascularization，TLR)；次要臨床終點包括圍手術期并發(fā)癥(C型以上的冠狀動脈夾層、冠狀動脈破裂、心包積液、支架內血栓、PCI相關的心肌梗死、卒中)和術后9個月分支血管晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基線資料

2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者術前影像學資料比較

術前2組患者的病變類型及影像學參數間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 2組患者圍術期情況比較

研究組使用紫杉醇藥物球囊共28個，直徑中位數2.5(2.0，2.7)mm，長度(19.82±6.11)mm，第1次釋放藥物擴張壓力7～8 atm，擴張時間45～60 s。對照組使用普通球囊32個，直徑中位數2.0(2.0，2.5)mm，長度(19.18±5.12)mm。2組患者術后主支及分支血管最小直徑和殘余狹窄間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表3)。2組患者圍手術期均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 隨訪

隨訪9個月，對照組1例失訪，共8例發(fā)生MACE(1例高鉀猝死、1例腦出血死亡、3例靶病變血運重建、3例非靶病變來源的心肌梗死)，占25.8%(8/31)；研究組1例發(fā)生MACE事件(靶病變血運重建)，占3.57%(1/28)。2組MACE發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組靶病變血運重建率[3.57%(1/28)vs9.88%(3/31)]差異無統(tǒng)計學意義。

2組患者術后9個月共有37例完成影像學復查，其中研究組17例，對照組20例。術后9個月，2組患者分支開口直徑及分支血管LLL間差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05；表4)

3 討 論

單支架術是目前冠狀動脈分叉病變的首選術式[3,4,6]。臨床常用的分支球囊主動保護技術存在很多問題，如：造成分支開口內膜夾層，進而導致分支開口急性閉塞，且無法有效應對分支血管彈性回縮；分支開口血管內膜不均勻撕裂，導致局部內膜發(fā)生炎癥反應和增生等[10]。

表1 基線資料比較

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; Cr: creatinine.

表2 2組患者術前影像學資料比較

RVD: reference vessel diameter; MB: main branch; MLD: minimal lumen diameter; SB: side branch.

表3 2組患者圍術期情況比較

MLD: minimal lumen diameter; MB: main branch.

表4 2組患者治療前后影像學資料比較

MLD: minimal lumen diameter; MB: main branch; LLL: late lumen loss; SB: side branch.

切割球囊能夠緩慢而均勻地切開血管內、中膜，使斑塊均勻撕裂，最大程度避免了斑塊移位和內膜夾層，同時解除了血管壁的環(huán)匝應力，有效解決了球囊擴張后彈性回縮的問題[10]。但是，對于應用切割球囊的遠期效果仍存在爭議，部分研究認為切割球囊在對斑塊切開的同時有可能造成內膜破裂，增加了血栓及內膜增生的可能，長期預后存在疑問[10]。

藥物涂層球囊表面負載紫杉醇涂層，在球囊貼壁后抗細胞增殖藥物紫杉醇快速被血管內膜吸收，從而起到抑制炎癥反應及內膜增生、降低遠期再狹窄率、改善長期預后的作用。目前，藥物球囊在支架內再狹窄病變及小血管病變中的療效已經得到多個實驗支持，并獲得推薦[8,11]。因此，藥物球囊的出現，為解決切割球囊遠期療效及再狹窄方面的疑慮提供了可能。

本研究中，研究組在切割球囊充分預處理分支血管的基礎上，使用藥物球囊進行主動分支保護，從而兼顧了術后即刻效果及遠期預后，理論上相比對照組能夠獲得更好的遠期療效。本研究結果表明，研究組和對照組術后即刻主支及分支血管殘余狹窄均達到手術成功標準，且無圍手術期并發(fā)癥發(fā)生，證明了應用切割球囊對分支血管進行預處理的安全性。術后9個月的隨訪結果表明，盡管研究組分支血管LLL顯著低于對照組，且MACE發(fā)生率較低，但2組靶病變血運重建發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。原因可能在于：(1)基礎疾病干擾；(2)隨訪時間較短，2組間分支血管直徑及LLL的量變尚未轉化為臨床癥狀及靶病變血運重建的質變；(3)術前研究組分支開口直徑大于對照組，盡管差異無統(tǒng)計學意義(P=0.11)，但可能對術后分支開口直徑及術后9個月分支開口直徑結果造成干擾。

綜上，切割球囊聯(lián)合藥物球囊行邊支保護安全、有效，為冠狀動脈分叉病變的PCI治療提供了新的可能。但本研究入組患者較少，隨訪時間較短，且缺乏腔內影像學指導，其結果尚需更大規(guī)模實驗證實。