丁冠融 李涵默 莊君龍

腎血管平滑肌瘤(renal angiomyolipoma，RAML)又稱腎錯構(gòu)瘤，是腎臟最常見的良性腫瘤，病理上主要由異常血管、脂肪細(xì)胞和平滑肌組成，但不同患者或者同一患者的不同部位這3種成分的含量差別較大，多數(shù)患者腫塊中以脂肪成分為主，易于診斷[1-2]。然而少數(shù)腎血管平滑肌瘤患者的腫瘤組織中以平滑肌為主，脂肪成分少于22%以下稱為乏脂肪腎血管平滑肌肪瘤[3]。對于乏脂型RAML患者常因脂肪成分少而使得患者的病變部位的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，易被誤診為腎癌，進(jìn)而有可能會造成不必要的腎全切[4]。對于乏脂型RAML患者CT平掃診斷具有一定的困難，當(dāng)前有部分專家學(xué)者使用能譜CT、磁共振多序列成像分析等方法進(jìn)行診斷或鑒別診斷，但由于這些診斷方法對設(shè)備的要求高，成本大，普及性和實用性遠(yuǎn)不如CT[5-6]。而多層螺旋CT具有成像質(zhì)量高、圖像后處理性能強大等優(yōu)點而被用于多種疾病的診斷。因此本研究收集來我院就診的臨床懷疑為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者32例，然后所有研究對象均使用多排螺旋CT進(jìn)行診斷，并對所有研究對象使用病理組織檢查進(jìn)行確診，進(jìn)而分析多排螺旋CT對乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的診斷價值，得出結(jié)論，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集從2016年1月至2018年3月來我院就診的臨床懷疑為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者32例。其中男性26例，女性6例，年齡在(25～76)歲，平均年齡為(52.3±7.5)歲；19例為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，9例因腰痛就診，4例以無痛性血尿就診；29例為單側(cè)發(fā)病，其中左腎13例，右腎16例，3例患者為雙腎發(fā)病；本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，同意進(jìn)行研究。

1.2 研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均是首次診斷，之前未接受過手術(shù)或放化療治療；②均為體檢或其他原因進(jìn)行腹部B超檢查時發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變，部分患者有腹部脹痛、血尿等非特異性表現(xiàn)；③所有研究對象均行多排螺旋CT檢查，并進(jìn)行B超引導(dǎo)下穿刺取活組織標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查確診；④所有研究對象均對本研究知情，且同意接受本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎血管平滑肌瘤脂肪成分太多的患者；②腫瘤病灶太小等導(dǎo)致病灶不易測量或測量誤差過大的患者；③各種原因?qū)е聢D像質(zhì)量太差或圖像資料不完整者；④對CT增強掃描有禁忌癥的患者；⑤患有神經(jīng)精神性疾病不能配合本次研究的患者；⑥不愿進(jìn)行病理組織學(xué)檢查的患者。

1.3 研究方法

本研究采用日本TOSHIBA公司生產(chǎn)的Aquilion16排螺旋CT掃描儀對所有研究對象進(jìn)行檢查。掃描的參數(shù)設(shè)置為：管電壓為120 kv，電流為300 mA，層厚為5 mm，層間距也設(shè)為5 mm，螺距為0.9。每例研究對象均行腎臟平掃和3期動態(tài)增強掃描，使用優(yōu)維顯(300 mg/ml)作為對比劑，注射的總量按1.5 ml/kg體重計算。首先進(jìn)行CT腹部平掃，觀察并確定需要增強掃描的范圍，然后對所有研究對象行3期動態(tài)增強掃描。采用高壓注射器將對比劑經(jīng)肘靜脈進(jìn)行注射，以主動脈內(nèi)CT值大于本底120 Hu為觸發(fā)的時間點進(jìn)行第1期掃描，獲得動脈期的CT圖像，延遲1 min后行第2期掃描，獲得靜脈期圖像，然后在80～90 s行第3期掃描獲取延遲期的CT圖像。圖像的審閱由本院放射科的2名副主任醫(yī)師單獨進(jìn)行，存在分歧時可相互討論并最終達(dá)成統(tǒng)一。分析的內(nèi)容包括腫瘤的位置、平掃密度、強化程度、強化方式和均勻性、腫瘤的邊緣及內(nèi)部鈣化、腫瘤與腎臟交界面的形態(tài)等。本研究所有觀察對象還需在超聲引導(dǎo)下穿刺取活體組織，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，病理組織切邊的診斷由本院病理科的兩名經(jīng)驗豐富的專家單獨進(jìn)行，存在不同意見時可征求第三位專家的意見。

1.4 觀察指標(biāo)

①對32例疑似乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者的診斷情況進(jìn)行分析；②多層螺旋CT對乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者診斷的影像學(xué)表現(xiàn)；③CT對乏脂肪腎血管平滑肌瘤的診斷價值分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，構(gòu)成比或率用(%)表示，劑量資料采用 描述，診斷價值的分析包括靈敏度、特異度、正確指數(shù)、曲線下面積等，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 32例疑似乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者的診斷情況分析

本研究對32例疑似乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者的診斷情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，32例疑似患者中通過病理組織檢查診斷為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者25例，腎透明細(xì)胞癌患者5例，炎癥性腫脹患者2例；而通過多層螺旋CT診斷為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者21例，腎血管平滑肌瘤6例，炎癥性疾病5例。其中通過多層螺旋CT診斷的21例乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者中單發(fā)病例19例，左腎8例，右腎11例，2例患者為雙腎發(fā)病。

2.2 多層螺旋CT對乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者診斷的影像學(xué)表現(xiàn)

被診斷的21例乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者的腫瘤直徑在10～62 mm，>50 mm者3例，30～50 mm者7例，<30 mm者11例。CT平掃與腎實質(zhì)比較發(fā)現(xiàn)高密度者15例(71.4%)，等密度5例(23.8%)，混雜密度1例(4.8%)，經(jīng)薄層重建后未發(fā)現(xiàn)脂肪和鈣化密度影病灶的邊界清楚。增強掃描腫塊的強化均勻，有2例(9.5%)表現(xiàn)為一過性強化，即“快進(jìn)快出”式強化，19例(90.5%)表現(xiàn)為延遲強化。增強掃描皮質(zhì)期呈均勻或不均勻強化，但卻低于皮髓質(zhì)期的強化，髓質(zhì)期仍呈持續(xù)強化，但也明顯低于腎皮髓質(zhì)期，腫瘤邊界清楚，未見局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3 CT對乏脂肪腎血管平滑肌瘤的診斷價值

分析CT對乏脂肪腎血管平滑肌瘤診斷價值發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT對乏脂肪RAML患者診斷的靈敏度為76.0%，特異度為71.4%，正確指數(shù)為47.4%，ROC曲線下面積為0.737，見表1、圖1。

表1 多層螺旋CT對乏脂肪RAML患者的診斷價值/例

圖1 多層螺旋CT對乏脂肪RAML診斷的ROC曲線

3 討論

腎血管平滑肌脂肪瘤是最常見的腎臟良性腫瘤，約占腎腫瘤的3.9%，由于不同類型的腎血管平滑肌脂肪瘤的成分含量差異很大，因此影像學(xué)的表現(xiàn)差異也較大，容易導(dǎo)致誤診[7]。而乏脂肪RAML的平滑肌成分占比較大，而脂肪成分含量極少，主要表現(xiàn)為均勻的實質(zhì)腫塊，與腎臟的其他腫瘤鑒別困難[8]。且腎腫瘤中醫(yī)惡性者居多，特別是腎癌最常見。然而腎癌和乏脂肪RAML的處理差別很大。因此找到1種安全、靈敏的診斷手段，對本病患者顯得十分重要，可以避免不必要的治療。對富脂肪型RAML患者，CT平掃就可以明確診斷，增強掃描能顯示更加清晰，但對于乏脂肪RAML來說，普通CT平掃很難與腎癌區(qū)別開[9]。而多層螺旋CT當(dāng)前被用于多種疾病的診斷，具有掃描方位廣、速度快、分辨率高等優(yōu)點。對于多層螺旋CT在乏脂肪RAML患者診斷方面的研究，國內(nèi)也有部分研究。如王壽明，李豪勝發(fā)現(xiàn)乏脂肪RAML患者在多層螺旋CT掃描時具有瘤體組織與腎實質(zhì)分界清楚，病灶呈持續(xù)均勻強化等[10]。另外還有研究人員發(fā)現(xiàn)[11]，多層螺旋CT對乏脂肪RAML患者的診斷具有一定價值。本研究以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對本檢查方法的診斷價值進(jìn)行分析，旨在以定量評價該法的診斷價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，32例疑似患者中通過病理組織檢查診斷為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者25例，通過多層螺旋CT診斷的21例，檢出率為65.6%。CT增強掃描腫塊的強化均勻，90.5%的患者表現(xiàn)為延遲強化，且增強掃描皮質(zhì)期的強化低于皮髓質(zhì)期的強化，髓質(zhì)期的強化也低于腎皮髓質(zhì)期，腫瘤邊界清楚，這與王小松的研究一致。多層螺旋CT對乏脂肪RAML患者診斷的靈敏度為76.0%，特異度為71.4%，正確指數(shù)為47.4%，ROC曲線下面積為0.737，可以看出多層螺旋CT對乏脂肪RAML診斷的準(zhǔn)確性較高。考慮與以下幾方面原因有關(guān)：①螺旋CT的掃描時間短、無創(chuàng)、空間分辨率和密度分辨率較高，且具有強大的圖像后處理功能及容量重組功能，圖像的清晰度大大提高，對脂肪、鈣化灶及水的敏感性更高，能夠提高病灶的更多的形態(tài)學(xué)上的特征，能使觀察者更加清楚全面的了解腫瘤的影像學(xué)特征[12]。②螺旋CT還可以顯示腫瘤血流動力學(xué)的變化及腎臟功能方面的信息，從而能夠更加準(zhǔn)確的了解病灶的血供及其與周圍組織的關(guān)系，在增強掃描期血管平滑肌瘤具有漸進(jìn)性延遲強化、杯口征等特點，對本病與腎癌的鑒別有一定的鑒別價值[13]。③此外，腎癌患者腫塊邊界不清，有“毛刺征”，與腎筋膜分界不清，而乏脂肪RAML患者的腫瘤邊界清楚，也可以作為重要的診斷指征[14]。④多層螺旋CT可以減少呼吸造成的層面遺漏，掃描層厚更薄，增加空間分辨率，增加了少量脂肪的檢出率，還能了解腎皮髓質(zhì)情況，對診斷具有一定的借鑒意義[15]。

綜上所述，乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者采用多層螺旋CT診斷時的靈敏度和特異度較高，誤診率和漏診率較低，推薦在臨床上應(yīng)用。