高 虹 鄒 科

腹腔鏡是內鏡手術重要組成部分，將現代先進科學技術與現代醫(yī)學相結合，是醫(yī)生手臂及視覺的延伸，革新了手術技巧、技術路線，改變了醫(yī)生思維觀念，成為當今舉足輕重的外科治療技術。目前腹腔鏡在子宮腫瘤中應用較多，主要是子宮內膜癌腹腔鏡手術和子宮肌瘤腹腔鏡手術，前者是患者早期全面分期手術，次全或筋膜外子宮和雙附件切除+腹膜后淋巴掃除，后者是肌瘤剝除和各種腔鏡子宮切除[1-2]。子宮內膜癌是常見婦科惡性腫瘤，患者診斷時多為早期，有良好治療時機，通常給予手術治療，目前主要術式為腹腔鏡手術和開腹術，當前臨床關于腹腔鏡治療宮頸癌與開腹術的對比研究較多，發(fā)現腹腔鏡在某些方面有顯著優(yōu)勢。本文以開腹術為對照，側重分析腹腔鏡手術在子宮腫瘤及早期宮頸癌中應用的近期及遠期效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[3-4]：①首次手術，選擇開腹術或腹腔鏡手術；②確診為子宮腫瘤或早期(2009年婦產科國際聯盟子宮頸癌臨床分期的ⅠA～ⅡA期)宮頸癌；③符合腹腔鏡手術指征；④預計生存時間≥6個月；⑤病歷資料、病理診斷資料完善；⑥患者及其家屬簽署知情同意書；⑦完成至少1個月的隨訪。排除標準：①合并其它惡性腫瘤、其它分期宮頸癌；②精神病史、嚴重心肝腎功能不全。根據上述標準在2016年2月至2018年2月，將60例良性子宮腫瘤和60例早期宮頸癌患者納入研究，分別為A組和B組，其中A組隨機等分為2組，行腹腔鏡者為一組，行開腹手術者為一組，各小組30例；同法將B組分為腹腔鏡組和開腹組。A組腹腔鏡組：患者年齡23～68歲，平均(45.21±8.12)歲；子宮肌瘤21例，子宮內膜異位癥3例，子宮內膜不典型增生3例，功能失調性子宮出血2例，宮頸CINⅢ共1例。A組開腹組：患者年齡26～67歲，平均(46.01±4.32)歲；子宮肌瘤20例，子宮內膜異位癥4例，子宮內膜不典型增生2例，功能失調性子宮出血3例，宮頸CINⅢ共1例。A組2小組患者上述資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組腹腔鏡組：患者年齡26～69歲，平均(46.12±2.33)歲；ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期分別為6例、19例、5例；病理分型：鱗癌18例，腺鱗癌4例，腺癌8例。B組開腹組：患者年齡27～66歲，平均(44.98±2.14)歲；ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期分別為4例、19例、7例；病理分型：鱗癌18例，腺鱗癌6例，腺癌6例。B組2小組患者上述資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 A組 腹腔鏡組：術前完成常規(guī)準備，全身插管麻醉，膀胱截石位，臀高頭低，臍環(huán)緣切口入路，四孔法，建立氣腹，腹壓12～13 mmHg，置入10 mm Trocar和腹腔鏡，完成探查；置鉗子操作，舉宮，在瘤體邊緣注稀釋垂體后葉素6；單極點凝鉤將肌瘤假包膜切開，電刀分離切斷、止血；判斷肌瘤有無穿透子宮內膜；單層連續(xù)包埋縫合創(chuàng)面，縫合線為1號；處理附件病變；粉碎肌瘤；沖洗腹腔，預防性止血。開腹組參考《婦產科學》完成手術。

1.2.2 B組 腹腔鏡宮頸癌根治術：取膀胱截石位，臀高頭低，取肚輪上緣做10 mm切口，建立氣腹，腹壓12～13 mmHg，置入10 mm Trocar和腹腔鏡，在左、右髂前上棘內上2 cm處、麥氏點及對側麥氏點上方3 cm做2個長5 mm切口，置入Trocar，放舉宮器。置入目鏡進行肝、膽、膈肌、子宮雙側附件、子宮直腸陷窩等探查。切除髂總、髂外、腹股溝深、髂內、閉孔淋巴和脂肪組織，切除淋巴結；打開血管鞘膜將下腔靜脈表面和右側、腹主動脈表面及左側、左右髂總動脈間淋巴及脂肪切除。廣泛子宮切除：分離直腸陰道間隙，斷離宮底韌帶，將子宮膀胱腹膜打開并反折，游離膀胱后處理子宮動脈、膀胱宮頸韌帶、陰道旁組織，切除上段陰道。檢查創(chuàng)面，陰道等處消毒，縫合殘端；洗盆腔，止血，引流，退鏡，縫合。開腹手術在左下腹旁做正中切口，從恥骨聯合上月2 cm處繞臍部到達臍上4 cm處逐層切至腹腔，其余方法同上。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術用時、失血量、肛門排氣時間、尿管留置時間、住院時間，其中B組加記錄淋巴切除個數。記錄術中、術后(住院期間)并發(fā)癥發(fā)生情況，統計尿失禁率及排便異常率以評估術后盆底功能；使用女性性功能量表(FSFI)[5]評估術后1個月性功能情況；對A組患者進行遠期隨訪(1年)，記錄1年復發(fā)情況和生存情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 腹腔鏡組與開腹組手術指標對比

A組：與開腹組相比，腹腔鏡組手術用時更長，失血量更少，肛門排氣時間更短，尿管留置時間更短，住院時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)；2組淋巴結切除個數比較差異無統計學意義(P>0.05)。B組：與開腹組相比，腹腔鏡組失血量更少，肛門排氣時間更短，尿管留置時間更短，住院時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組與開腹組手術用時比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別 A組腹腔鏡組開腹組tPB組腹腔鏡組開腹組tP手術用時/min258.12±62.20223.20±59.202.230.0298106.21±21.20106.15±32.300.010.9932失血量/ml341.20±42.20491.20±38.2014.430.0000173.52±20.21267.52±32.2013.540.0000肛門排氣時間/d2.32±0.422.91±0.524.830.000039.20±11.3248.10±10.232.160.0025尿管留置時間/d6.52±1.429.20±1.337.540.00001.56±0.322.21±0.327.870.0000淋巴結切除個數22.30±4.5221.30±5.620.760.4507住院時間/d12.20±3.2318.08±3.207.080.00005.62±1.327.85±1.236.770.0000

2.2 腹腔鏡組與開腹組術中、術后并發(fā)癥及術后盆底功能對比

A組：腹腔鏡組與開腹組術中并發(fā)癥發(fā)生率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、尿失禁率、排便異常率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。B組：腹腔鏡組與開腹組術中并發(fā)癥、術后并發(fā)癥及尿失禁發(fā)生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)；B組腹腔鏡組排便異常率較開腹組低(P<0.05)。見表2。

表2 腔鏡組與開腹組術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后盆底功能對比(例，%)

2.3 腹腔鏡組與開腹組術后性功能障礙對比

A組：腹腔鏡組性滿意度及性欲望得分較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)；2組其余維度分值對比，差異無統計學意義(P>0.05)。B組：腹腔鏡組FSFI各項分值較開腹組高(P<0.05)。見表3。

2.4 早期宮頸癌患者腹腔鏡組與開腹組復發(fā)情況及生存情況

A組中腹腔鏡組與開腹組比較,總復發(fā)率、總生存率、無瘤生存率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

腹腔鏡手術具有并發(fā)癥少，損傷小，術中出血量少，患者術后恢復快等優(yōu)勢，在外科中得到大力推廣。我國腹腔鏡技術起步較歐美國家晚，但經過是多年發(fā)展，其在宮頸疾病治療上越發(fā)成熟，是大醫(yī)院首選術式及路徑。本文分析了腹腔鏡手術在子宮腫瘤及早期宮頸癌中的近期及遠期效果。

組別 A組腹腔鏡組開腹組tPB組腹腔鏡組開腹組tP性交痛4.95±0.564.88±0.280.610.54275.20±0.155.03±0.322.630.0108性滿意度4.68±1.024.06±0.323.180.00244.73±0.634.34±0.422.820.0065性高潮4.50±0.324.42±0.281.030.30704.83±0.414.28±0.325.790.0000陰道潤滑度5.05±0.455.02±0.560.230.81995.31±0.325.01±0.472.890.0054性喚起3.98±0.233.89±0.151.800.07784.26±0.464.02±0.392.180.0334性欲望4.57±0.234.32±0.323.470.00104.87±0.294.43±0.753.000.0040

表4 早期宮頸癌患者腹腔鏡組與開腹組復發(fā)情況及生存情況(例，%)

本研究發(fā)現，將良性子宮腫瘤患者歸為A組，發(fā)現腹腔鏡手術在該類患者中更具優(yōu)勢。本研究中A組腹腔鏡組手術時間較A組的開腹組長，差異有統計學意義(P<0.05)。這與國外研究報道結果一致。國內不少研究證實通過提高術者技術，使其熟練掌握技術，能有效縮短腹腔鏡手術時間[6]。而本研究B組患者中開腹組與腹腔鏡組在手術時間上無統計學差異(P>0.05)。本研究中不論是A組還是B組，腹腔鏡組在減少失血量，促進術后短期恢復上均展示出開腹組無法媲美的優(yōu)勢。這是因為通過腹腔鏡成像系統，能充分暴露術野，且切口小，術中操作更精準，減少了組織及血管損傷，從而減少術中出血量，利于術后短期恢復[7-8]。在術中電凝止血能最大程度減少出血[9]。本研究中無論是子宮腫瘤還是早期宮頸癌，腹腔鏡手術與開腹術術中并發(fā)癥發(fā)生率、術后并發(fā)癥發(fā)生率均無統計學差異(P>0.05)。王云潔等[10]研究者指出腹腔鏡子宮切除中造成泌尿道損傷多因為未完成腹腔鏡學習曲線，沒使用舉宮器、電凝血管及輸尿管粘連所致。而本研究中開腹組與腹腔鏡組在該并發(fā)癥上并無明顯差異，這與研究中使用了電凝、舉宮器有關，例如舉宮器撐開并上頂前穹隆時，膀胱通常自動從宮頸和陰道前穹隆分離，因此分離膀胱宮頸附著時僅需處理穹隆下方，無需將其游離到宮頸外口，減少了膀胱等損傷[11-12]；同時提供良好術野，拉長陰道上段，子宮血管上移拉開與輸尿管的距離，避免損傷輸尿管[13]。此外以上操作也減少了對盆底功能的影響。子宮切除后月經停止，子宮陰道神經從破壞后性感覺也會發(fā)生變化；盆腔自主神經破壞后陰道壁血管供應和陰道潤滑性變差，激素水平變化會引起卵巢早衰，提前進入更年期[14]。通過術后評估性功能，發(fā)現腹腔鏡用于子宮腫瘤中一定程度上能減少性功能干擾，而在早期宮頸癌中則顯示具有顯著優(yōu)勢。B組腹腔鏡組患者FSFI各項分值均較開腹組高，差異有統計學意義(P<0.05)。表示腹腔鏡更利于性功能恢復。目前一些研究者發(fā)現腹腔鏡手術、陰道手術及腹部手術對性功能的損害分別為8.5%、13.5%、24%[15]。但目前缺乏大樣本、回顧性、多中心研究，關于腹腔鏡通過何種機制減輕性功能損害還有待深入研究。最后，通過對比A組腹腔鏡組和開腹組在1年總復發(fā)率、總生存率和無瘤生存率上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。這與目前國內外多數報道一致，遠期生存情況來看，2種手術方式并無顯著差異。

綜上所述，腹腔鏡手術在子宮腫瘤及宮頸癌中的優(yōu)勢主要表現在患者術后短期恢復，可減少對性功能的損傷；但遠期生存情況二者并無顯著差異。