許 平 王貴榮 高 飛

目前我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。腹腔鏡下前列腺根治術(shù)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[2]。目前治療前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)方式包括三種，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)[3]。有研究認(rèn)為經(jīng)腹腔入路具有更大的操作空間及視野，術(shù)中對(duì)精囊解剖結(jié)構(gòu)容易辨認(rèn)；有研究認(rèn)為經(jīng)腹膜外入路手術(shù)類似于開(kāi)放手術(shù)的恥骨后入路，術(shù)中不經(jīng)過(guò)腹腔，對(duì)腹腔臟器影響更小[4]。因此，本文回顧性分析了我院75例應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹及經(jīng)腹膜外入路對(duì)前列腺癌根治術(shù)患者的近遠(yuǎn)期療效，以期為臨床前列腺癌根治術(shù)的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2009年1月至2013年12月收治的75例行前列腺癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，均確診為前列腺癌，術(shù)后經(jīng)組織病理及免疫組化證實(shí)為前列腺癌。排除非手術(shù)治療及開(kāi)放治療的前列腺癌患者，臨床資料不完整者。根據(jù)手術(shù)入路不同，分為腹腔鏡下經(jīng)腹組(A組，36例)和腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路(B組，39例)。在病案科收集兩組患者以下資料，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 治療方法

A組：全麻下取平臥位，將患者下肢稍分開(kāi)，在臍下1 cm做切口，置入10 mm套管充氣腹，壓力為15 mmHg，在套管置入30°腹腔鏡，在兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入1個(gè)5 mm套管，左側(cè)臍下腹直肌旁置入1個(gè)12 mm套管，在右側(cè)臍下腹直肌旁置入1個(gè)5 mm套管。患者取頭低足高位，切開(kāi)盆底腹膜，沿膀胱前間隙，分離至盆底，顯露雙側(cè)盆內(nèi)筋膜，超聲刀切開(kāi)盆內(nèi)筋膜后分離至前列腺尖部，將陰莖背血管復(fù)合體進(jìn)行縫扎，辨認(rèn)膀胱頸的位置，膀胱背側(cè)行電凝止血，在膀胱頸及前列腺側(cè)韌帶間，將同側(cè)精囊腺及輸精管分離出來(lái)，再分離對(duì)側(cè)輸精管及精囊腺，離斷雙側(cè)輸精管。將膀胱頸切開(kāi)，牽拉前列腺基底部，顯露Denonvillier筋膜，用剪刀銳性切開(kāi)后向下方鈍性推開(kāi)直腸，使用Hem-o-lock，用剪刀斷開(kāi)前列腺尖部，將前列腺完整切除。若需保留性神經(jīng)，則需推開(kāi)肛提肌筋膜，將側(cè)后韌帶剪開(kāi)，行膀胱頸后尿道吻合，在尿道8點(diǎn)處縫合，連續(xù)吻合后尿道膀胱頸1周，再用三腔氣囊導(dǎo)尿管，在尿管氣囊內(nèi)注20 ml水，經(jīng)尿管注入200 ml水，吻合口無(wú)漏尿后降低氣腹壓力，待術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，留置引流管，固定后腹膜復(fù)位。將切除標(biāo)本放入標(biāo)本袋自臍上切口取出，間斷將各切口進(jìn)行縫合，行抗炎、止痛、止血治療。

B組：患者行全麻，留置導(dǎo)尿管，取頭低腳高位，在臍下緣下腹做1個(gè)3 cm正中橫切口，鈍性分開(kāi)腹直肌后，在腹直肌后鞘表面鈍性游離腹膜外腔，行氣囊擴(kuò)張，在臍下緣放置10 mm的穿刺套管，在兩麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5 mm穿刺套管2個(gè)，在腹直肌外緣放置12 mm穿刺套管兩個(gè)，維持氣腹壓在12～15 mmHg，常規(guī)清掃淋巴結(jié)，分離恥骨后間隙，暴露雙側(cè)盆底筋膜，超聲刀切開(kāi)雙側(cè)筋膜后反折，將陰莖背深復(fù)合體進(jìn)行縫扎，超聲刀切開(kāi)膀胱前后壁后顯露輸精管及雙側(cè)精囊，切斷、提起輸精管，剪開(kāi)狄氏筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，用Hem-o-lok夾閉雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，沿兩側(cè)前列腺包膜側(cè)面向尖部分離，在尖部結(jié)扎線近端切開(kāi)，將尿道進(jìn)行游離，剪刀間斷尿道，將前列腺完整切除。修整膀胱頸口至合適大小，在導(dǎo)尿管引導(dǎo)下，連續(xù)吻合尿道、膀胱頸，留出足夠長(zhǎng)尿道，確保黏膜對(duì)合，留置1根導(dǎo)尿管，收緊縫線打結(jié)，用導(dǎo)尿管氣囊注入水10 ml，在導(dǎo)尿管內(nèi)灌注100 ml生理鹽水，觀察是否有漏液，恥骨后放置引流管。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋取出體外，送病理檢查。術(shù)后行抗炎、止痛、止血治療。

1.3 隨訪指標(biāo)

用門診、電話隨訪的方式進(jìn)行隨訪，查閱病案資料。①對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后疼痛評(píng)分、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②對(duì)比兩組術(shù)中及術(shù)后1年并發(fā)癥；③觀察兩組術(shù)后5年生化復(fù)發(fā)率(血清PSA水平連續(xù)兩次超過(guò)0.2 μg/l為生化復(fù)發(fā))及拔管時(shí)、術(shù)后1年、5年的完全尿控率，完全控尿標(biāo)準(zhǔn)：站立或行走時(shí)無(wú)尿液流出，或全天使用尿墊不超過(guò)1塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)中輸血比率、術(shù)后疼痛評(píng)分、胃腸道恢復(fù)時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后1年并發(fā)癥對(duì)比

兩組術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后1年圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比/例

2.3 兩組術(shù)后5年生化復(fù)發(fā)及拔管時(shí)、術(shù)后1年、5年完全尿控情況對(duì)比

兩組術(shù)后5年生化復(fù)發(fā)情況、術(shù)后1年、5年完全控尿率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；兩組拔管時(shí)完全控尿率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后病理情況、生化復(fù)發(fā)及拔管時(shí)、術(shù)后1年、5年的完全尿控情況對(duì)比

3 討論

目前，前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其是在術(shù)后尿控恢復(fù)上具有潛在優(yōu)勢(shì)[5]。本文對(duì)比了腹腔鏡下兩種入路的前列腺癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效。

表1結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。主要是由于各術(shù)者對(duì)手術(shù)技巧及手術(shù)方式掌握的熟練程度不一[6]，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜外入路的手術(shù)時(shí)間明顯低于腹腔鏡下經(jīng)腹入路，可能是由于進(jìn)入恥骨后間隙時(shí)間短，且不用像經(jīng)腹入路途徑需要確認(rèn)腹腔標(biāo)志，在經(jīng)腹入路時(shí)需更多時(shí)間解剖直腸膀胱間隙[7]。本文認(rèn)為手術(shù)時(shí)間與術(shù)式熟練程度、病例選擇有關(guān)。本文結(jié)果表明，經(jīng)腹膜外入路的術(shù)中出血量明顯低于經(jīng)腹入路，主要是由于經(jīng)腹入路時(shí)需開(kāi)腹，故出血量較多；而經(jīng)腹入路的留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯高于經(jīng)腹膜外入路，主要是由于開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大，故術(shù)后留置導(dǎo)尿管 時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間顯著高于經(jīng)腹膜外入路[8]。經(jīng)腹入路的術(shù)中輸血比率、術(shù)后疼痛評(píng)分、胃腸道恢復(fù)時(shí)間稍高于經(jīng)腹膜外入路，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組術(shù)中并發(fā)癥對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中并發(fā)癥包括直腸損傷、術(shù)中大出血、閉孔神經(jīng)損傷、膀胱三角區(qū)損傷、腹膜損傷、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；直腸損傷主要是由于分離前列腺側(cè)面時(shí)，因狄氏筋膜臨近直腸間隙狹窄，處理精囊時(shí)若選擇在精囊后面切開(kāi)狄氏筋膜，容易對(duì)直腸造成損傷[9]，本文經(jīng)腹入路有1例直腸損傷，損傷處是直腸漿膜層，術(shù)中行直接縫合，未行造瘺術(shù)，患者術(shù)后預(yù)后良好。因此，本研究建議術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸損傷時(shí)行一期修補(bǔ)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)須行結(jié)腸造口，行二期修補(bǔ)。本文經(jīng)腹入路發(fā)生1例閉孔神經(jīng)損傷，術(shù)后未做處理，未發(fā)現(xiàn)明顯肢體運(yùn)動(dòng)障礙，1例膀胱三角區(qū)損傷，術(shù)后給予修補(bǔ)；發(fā)生腹膜損傷1例，術(shù)中直接給予縫合。而經(jīng)腹膜外入路無(wú)閉孔神經(jīng)損傷、膀胱三角區(qū)損傷、腹膜損傷發(fā)生。因血管損傷造成術(shù)中大出血時(shí)腹腔鏡前列腺根治術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，兩組均在術(shù)中處理靜脈陰莖背深靜脈、靜脈復(fù)合體時(shí)因處理不當(dāng)而發(fā)生大出血，導(dǎo)致兩組各有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

術(shù)后1年并發(fā)癥中，吻合口漏尿及尿瘺形成是術(shù)后的主要并發(fā)癥，本文發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外入路的吻合口漏尿及尿瘺形成發(fā)生率高于經(jīng)腹入路，可能與經(jīng)腹膜外入路的手術(shù)空間較小有關(guān)，會(huì)對(duì)術(shù)者的操作視野造成影響[10]，且由于手術(shù)空間操作小，術(shù)中導(dǎo)尿管限制了膀胱的活動(dòng)，增加了膀胱尿道吻合口張力，對(duì)于膀胱尿道間距遠(yuǎn)及前列腺體積大者更為明顯[11]。經(jīng)腹入路有發(fā)生尿失禁、尿道狹窄、尿性腹水各1例，是由于吻合口漏導(dǎo)致的；1例盆腔淋巴結(jié)囊腫，術(shù)后引流液量多，口服造影劑，引流量較少后給予拔出；1例切口感染加強(qiáng)換藥后自愈。經(jīng)腹膜外入路時(shí)尿道狹窄1例，術(shù)后3個(gè)月行尿管擴(kuò)張；尿潴留1例，術(shù)后留置導(dǎo)尿管鍛煉膀胱功能，加強(qiáng)鍛煉肛提肌功能， 1例盆腔淋巴結(jié)囊腫及1例切口感染，處理方式同經(jīng)腹入路組；1例盆腔血腫，行二期盆腔血腫清除術(shù)后好轉(zhuǎn)。

生化復(fù)發(fā)時(shí)評(píng)價(jià)前列腺腫瘤遠(yuǎn)期預(yù)后的1個(gè)重要指標(biāo)[12]，兩組術(shù)后5年生化復(fù)發(fā)率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)腹入路及經(jīng)腹膜外入路兩組的控瘤效果相似。術(shù)后完全控尿率是用來(lái)評(píng)價(jià)前列腺根治術(shù)后功能恢復(fù)的指標(biāo)，拔管時(shí)經(jīng)腹膜入路的完全控尿率高于經(jīng)腹入路，表明經(jīng)腹入路在早期完全控尿率方面更有優(yōu)勢(shì)，主要是由于與經(jīng)腹入路相比，經(jīng)腹膜入路分離膀胱較少，對(duì)膀胱功能紊亂功能影響較低，對(duì)早期發(fā)生尿失禁者，需行早期提肛肌訓(xùn)練及生物反饋及治療，極大改善后期控尿率。兩組術(shù)后1年、5年的完全控尿率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過(guò)治療后兩組均恢復(fù)顯著。

綜上所述，經(jīng)腹入路經(jīng)腹膜外入路有相同的遠(yuǎn)期控瘤及尿控效果，但經(jīng)腹膜外入路早期尿控效果較經(jīng)腹入路好，且其可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)中出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥，但由于手術(shù)操作空間小，會(huì)增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的手術(shù)方式。