盧祥成 付 雄 曾會(huì)明 喬自璽 肖素瓊 梁晶晶

相關(guān)資料顯示，乳腺癌的發(fā)病率占惡性腫瘤總數(shù)的8%左右，常發(fā)病于女性絕經(jīng)前后一年左右時(shí)[1-2]。目前常用乳腺癌改良根治術(shù)治療，但術(shù)中的操作范圍和手術(shù)切口均較大，術(shù)后的傷口負(fù)壓引流和加壓包扎等刺激會(huì)加重患者術(shù)后疼痛，致使肺炎并損害患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外都更加重視鎮(zhèn)痛在外科手術(shù)中的作用，而多模式鎮(zhèn)痛方式開(kāi)始在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[3-4]。關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛在乳腺癌改良根治術(shù)上的研究較少，且近年來(lái)在超聲技術(shù)引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)因有效提高了穿刺成功率而得以在臨床上推廣應(yīng)用。本文通過(guò)探討患者在全麻和全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯2種干預(yù)模式對(duì)鎮(zhèn)痛及血流動(dòng)力學(xué)的影響，為乳腺癌的治療提供一些新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2017年5月在本院進(jìn)行治療的乳腺癌改良根治術(shù)女性患者250例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法并按照是否聯(lián)合超聲引導(dǎo)單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯將患者分為2組：對(duì)照組(125例)，試驗(yàn)組(125例)。對(duì)照組中患者平均年齡為(41.2±1.6)歲，平均體重為(55.6±3.1)kg；試驗(yàn)組中患者平均年齡為(39.4±2.1)歲，平均體重為(54.8±2.5)kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組患者基本臨床資料情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除及納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：知情并且同意參加此次研究；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；心肺功能正常；意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕；有凝血功能障礙，全身炎癥反應(yīng)等麻醉禁忌；患有高血壓及心腦血管疾?。换颊呒覍俨煌鈪⒓哟舜窝芯?。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者僅進(jìn)行全麻。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行6 h禁水，12 h禁食，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，緩解術(shù)前女性患者的焦慮情緒?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，連接多功能監(jiān)護(hù)儀并開(kāi)放健側(cè)上肢靜脈輸液。連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)、脈博-氧飽和度及心電圖示波。監(jiān)測(cè)連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓并局部麻醉下健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管。向患者靜脈注射 0.4～0.6 μg/kg舒芬太尼，50 mg氟比洛芬酯，2 mg咪達(dá)唑侖。采用濃度為2～4 μg/ml的血漿靶控輸注丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)。在患者進(jìn)行睡眠狀態(tài)后，靜脈注射0.15 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨，在肌松滿意后置入喉罩通氣道，責(zé)任醫(yī)師聽(tīng)診確認(rèn)無(wú)漏氣、脹氣情況，氣道阻力在機(jī)械通氣時(shí)適宜，連接麻醉劑，固定喉罩通氣道。術(shù)中間歇正壓通氣，吸入60%氧濃度，呼氣末正壓為5 cmH2O，10～12 bpm的呼吸頻率，呼/吸比為2.8 ml/kg的潮氣量，適當(dāng)調(diào)整分鐘通氣量，維持35～45 mmHg的呼氣末二氧化碳分壓。

試驗(yàn)組患者：在全麻組基礎(chǔ)上增加超聲引導(dǎo)單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯。在對(duì)患者進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)前，先應(yīng)用超聲引導(dǎo)單點(diǎn)單次胸椎旁阻滯，使患者含胸側(cè)臥，且患側(cè)朝上屈膝，穿刺部位暴露滿意。應(yīng)用超聲探頭尋找胸4椎體橫突，并將其作為穿刺點(diǎn)。對(duì)鋪巾進(jìn)行常規(guī)消毒，用濃度1%的利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行局部麻醉后，應(yīng)用已消毒滅菌的超聲探頭，并應(yīng)用平面內(nèi)法引導(dǎo)穿刺針勻速而緩慢的進(jìn)針，針尖首先穿透肋橫突上韌帶，然后穿透到肋間內(nèi)膜從而進(jìn)入胸椎旁間隙?；爻闊o(wú)氣無(wú)血后，注入1.5 ml生理鹽水，確認(rèn)胸膜向前進(jìn)行了位移，穿刺針具體位置確定后，將2.0 mg/kg羅哌卡因注入，隨后立即拔出穿刺針。起效大概9 min后開(kāi)始實(shí)施與全麻組相同方法的全身麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估所有患者術(shù)后疼痛的情況，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分是一段未標(biāo)記的線段，長(zhǎng)度約為10 cm。7～10 cm對(duì)應(yīng)7～10分：劇烈疼痛，睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降，影響生活及工作；4～6 cm對(duì)應(yīng)4～6分：有不可忍受的疼痛感，睡眠質(zhì)量下降，只影響工作；1～3 cm對(duì)應(yīng)1～3分：有疼痛但尚可忍受，且不干擾睡眠，不影響生活和工作；0分：無(wú)疼痛。鎮(zhèn)靜情況根據(jù)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，6分：患者處于深睡狀態(tài)；5分：反應(yīng)遲鈍，睡眠狀態(tài)；4分：可隨時(shí)喚醒的輕度睡眠狀態(tài)；3分：患者雖然嗜睡但仍舊能聽(tīng)從外界指令；2分：自主操控意識(shí)，安靜合作；1分：僅有焦慮不安的情緒。患者鎮(zhèn)靜情況的評(píng)估和疼痛情況的評(píng)估分別在術(shù)后48、24、12、1 h時(shí)由責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量。在患者進(jìn)入手術(shù)室6 min以上后，在麻醉誘導(dǎo)后(T1)、麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管置入喉罩后一段時(shí)間(T3)、氣管置入喉罩時(shí)(T2)這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、收縮壓(SDP)、舒張壓(DBP)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)均用 SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料2檢驗(yàn)。2組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較時(shí)，設(shè)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后2組患者疼痛情況比較

研究顯示，術(shù)后1、12 h試驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后24、48 h試驗(yàn)組和VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 治療后2組患者鎮(zhèn)靜情況比較

在術(shù)后1、12、24、48 h這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，應(yīng)用了全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯的試驗(yàn)組的鎮(zhèn)靜情況都更佳，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別術(shù)后1htP術(shù)后12htP術(shù)后24htP術(shù)后48htP對(duì)照組(安靜)2.8±1.13.0230.0153.5±1.25.8860.0321.9±1.16.7210.0761.6±0.97.2130.125試驗(yàn)組(安靜)0.9±0.72.6±1.02.0±0.91.5±1.1對(duì)照組(運(yùn)動(dòng))3.8±1.23.5470.0144.3±1.05.9720.0273.0±1.06.4430.0962.6±0.86.5760.059試驗(yàn)組(運(yùn)動(dòng))1.9±0.92.6±0.82.9±1.12.5±1.0

表2 治療后2組患者鎮(zhèn)靜情況比較

2.3 誘導(dǎo)前后2組患者血流動(dòng)力學(xué)情況比較

誘導(dǎo)前，2組患者的HR、DBP、SBP雖然有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；誘導(dǎo)后，對(duì)比2組患者在T1時(shí)的HR、DBP、SBP，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)比2組患者在T2、T3時(shí)的HR、DBP、SBP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。誘導(dǎo)后2組患者的HR、DBP、SBP均與誘導(dǎo)前相比有明顯的下降，對(duì)照組T2、T1時(shí)的HR、DBP、SBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組T3、T2時(shí)的HR、DBP、SBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組T2、T1時(shí)的HR、DBP、SBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T3、T2時(shí)的HR、DBP、SBP差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 誘導(dǎo)期間2組患者HR、DBP和SBP的變化情況

注：*為與同組T1比較，P<0.05。

3 討論

乳腺癌是近年來(lái)發(fā)病較高的惡性腫瘤之一，在早期通過(guò)血道播散，一開(kāi)始即為全身性疾病，手術(shù)切除病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減輕腫瘤的負(fù)荷，改善機(jī)體腫瘤反應(yīng)，提高機(jī)體防御，影響宿主的免疫功能[5-7]。隨著對(duì)乳腺癌的生物學(xué)特性的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，醫(yī)學(xué)家們已改變以往局限的Halsted理論，新的概念也導(dǎo)致了乳腺癌治療模式的改變，形成了局部治療與全身治療并重的治療模式[8-9]。在局部治療上，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后殘存的微小亞臨床轉(zhuǎn)移灶的有效控制，以及女性在外形上的要求，20世紀(jì)80年代初起，乳腺癌外科治療進(jìn)入保乳手術(shù)時(shí)代。因此目前國(guó)內(nèi)外治療乳腺癌應(yīng)用的是改良根治術(shù)。乳腺癌改良根治術(shù)屬于外科手術(shù)，而外科手術(shù)易引起患者惡心嘔吐、睡眠障礙、疼痛、器官功能受限、貧血等，而這些都會(huì)不同程度地阻礙患者的術(shù)后康復(fù)[10-12]。乳腺癌改良根治手術(shù)切口較大，引起的創(chuàng)傷也較大，加上術(shù)后的加壓包扎等都會(huì)加重患者疼痛，而有效安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量，降低術(shù)中以及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，加速患者術(shù)后恢復(fù)，因此外科手術(shù)中，有效的鎮(zhèn)痛劑是非常關(guān)鍵的。

近幾年來(lái)，多模式鎮(zhèn)痛憑借其不良反應(yīng)少、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)受到麻醉醫(yī)師們的肯定，并得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。全身麻醉是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，并且可以控制和調(diào)節(jié)。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，患者的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。而椎旁神經(jīng)阻滯是一種應(yīng)用導(dǎo)管或者穿刺針將局部麻醉藥物注射到椎旁間隙，引起該側(cè)的脊神經(jīng)后支、交感神經(jīng)的阻滯和肋間神經(jīng)出現(xiàn)與注射部位鄰近節(jié)段以及同側(cè)軀體相應(yīng)麻醉效果的區(qū)域性神經(jīng)阻滯方法[13-15]。該法曾一度因?yàn)檩^高的并發(fā)癥出現(xiàn)率和穿刺失敗率而被限制了臨床應(yīng)用的范圍，直到超聲技術(shù)的普及，才使得椎旁神經(jīng)阻滯得到更廣泛的應(yīng)用。但單獨(dú)應(yīng)用該技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果并不顯著，同時(shí)也會(huì)在一定程度上增加并發(fā)癥的出現(xiàn)率。而本文則比較了單純麻醉與全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯這種多模式鎮(zhèn)痛在乳腺癌改良根治術(shù)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的影響，結(jié)果也顯示，應(yīng)用了全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯的試驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，能夠有效降低手術(shù)時(shí)麻醉誘導(dǎo)期中的風(fēng)險(xiǎn)，保持術(shù)中患者平穩(wěn)的生命體征，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，在全麻的基礎(chǔ)上，對(duì)患者增加應(yīng)用超聲引導(dǎo)單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯能得到更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加速患者的術(shù)后康復(fù)。但此次研究仍舊存在一些不足，研究樣本只是選于在我院治療的患者，樣本量過(guò)少，且只能代表本地區(qū)或本院，因此得出的研究結(jié)果存在一定的局限性，應(yīng)當(dāng)加大樣本，多中心的進(jìn)行進(jìn)一步更深入的研究。