郭珊珊

(山東省中醫(yī)藥研究院針灸研究所，山東 濟(jì)南 250014)

現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺可能通過(guò)神經(jīng)反射機(jī)制影響腎小球的濾過(guò)率及抗利尿激素的分泌，調(diào)整膀胱的緊張度，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[1]。為了對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)適宜癥針灸治療方案的現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行回顧，并整合最佳證據(jù)，探索現(xiàn)代科學(xué)意義上的針灸治病規(guī)律和機(jī)制[1]，對(duì)現(xiàn)代針灸學(xué)理論進(jìn)行有力補(bǔ)充，筆者對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)的針刺效應(yīng)規(guī)律進(jìn)行了初步研究。

選取泌尿生殖系統(tǒng)疾病的針灸治療優(yōu)勢(shì)病種(更年期綜合征、功能性子宮出血、痛經(jīng)、泌尿系結(jié)石及尿潴留)，運(yùn)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)1911年至2016年收錄于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行分析，依照既定的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的鑒定和選擇，以提取出CCT、RCT文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)整理符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的穴位使用頻次、使用穴位的相關(guān)經(jīng)脈歸屬、相關(guān)穴位的局部解剖特征，對(duì)針灸治療適宜疾病的取穴規(guī)律進(jìn)行初步研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及文獻(xiàn)來(lái)源

本次研究選用的文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)為中國(guó)生物醫(yī)學(xué)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 研究方法

為全面收集相關(guān)文獻(xiàn)，我們?cè)跈z索詞中大范圍進(jìn)行搜索，將收集到的的文獻(xiàn)再用人工閱讀的方法，按照研究標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍。①一次檢索主題詞or關(guān)鍵詞：相關(guān)西醫(yī)、中醫(yī)病名。②二次檢索詞：“針刺”“針灸”?！搬槾蘯r針灸or艾灸or放血療法or自血療法or拔罐or穴位埋線or耳穴or穴位注射or火針or皮膚針or埋針and病名”，模糊匹配，僅限于中英文。③檢索日期自建庫(kù)至2016年12月31日。④將所有檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress2.0進(jìn)行剔重后下載原文，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工篩選。

1.3 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①一般臨床報(bào)道(無(wú)對(duì)照組的報(bào)道≥30例)；②臨床評(píng)價(jià)研究(設(shè)有對(duì)照時(shí)治療組≥20例)；③針刺、針灸、拔罐、皮膚針、刺絡(luò)放血等《刺法灸法學(xué)》涉及的所有穴位刺激療法的文獻(xiàn)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述類；②驗(yàn)案、個(gè)案類報(bào)道類； ③推拿、針刀類的文獻(xiàn)；④其他非臨床療效觀察類；⑤病名不規(guī)范、診斷不明確或很難理解其所指的疾病；⑥國(guó)外文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)處理方法

①依照既定的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)錄入；②統(tǒng)計(jì)整理符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的穴位使用頻次；③統(tǒng)計(jì)整理使用穴位的相關(guān)經(jīng)脈歸屬；④ 統(tǒng)計(jì)整理相關(guān)穴位的局部解剖特征；⑤對(duì)針灸治療適宜疾病的取穴規(guī)律進(jìn)行初步研究。

2 研究結(jié)果

2.1 針灸治療相關(guān)適宜癥的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)

通過(guò)對(duì)大量CCT、RCT文獻(xiàn)的研究整理，認(rèn)為：針灸對(duì)更年期綜合征、功能性子宮出血、痛經(jīng)、泌尿系結(jié)石及尿潴留等泌尿生殖系統(tǒng)疾病有很好的療效。文獻(xiàn)整理總病例數(shù)量超過(guò)5萬(wàn)例，其中痛經(jīng)及尿潴留的文獻(xiàn)及病例數(shù)量最多，涉及病例占到了總查閱文獻(xiàn)病例的66.5%；涉及穴位數(shù)量最多的是尿潴留與更年期綜合征，分別為162、134(個(gè))。見(jiàn)表1。

表1 針灸治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)

2.2 相關(guān)適宜癥的高頻穴位及經(jīng)脈歸屬

經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)研究一直被作為針灸現(xiàn)代化研究的核心[2]，上述優(yōu)勢(shì)病種的針灸均涉及至少8條以上正經(jīng)，從經(jīng)脈歸屬與病位的關(guān)系方面，并沒(méi)有明顯規(guī)律可循。關(guān)元、腎俞(下部胸髓節(jié)段支配區(qū)的穴位)、三陰交(腰骶髓節(jié)段支配區(qū)的穴位)、足三里(腰骶髓節(jié)段支配區(qū)的穴位)都起著非常重要的作用，都處于本系統(tǒng)相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段，頻次較高的其余大部分穴位也都與疾病相關(guān)臟器所屬神經(jīng)節(jié)段相近或相同。見(jiàn)表2。

表2 泌尿生殖系統(tǒng)病經(jīng)脈歸屬及高頻穴位分析

2.3 相關(guān)高頻穴位的神經(jīng)節(jié)段比較

表3所述泌尿生殖系統(tǒng)疾病中，94%的高頻穴位都與所在病位處于相同或相近的神經(jīng)節(jié)段區(qū)。而少數(shù)處于較遠(yuǎn)端的神經(jīng)節(jié)段區(qū)穴位僅占6%。

2.4 相關(guān)疾病的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.1 更年期綜合征的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 卵巢由腎叢、腸系膜神經(jīng)叢構(gòu)成，與卵巢動(dòng)脈伴行，卵巢-子宮主要接受來(lái)自T10～L1交感神經(jīng)及S2～S4的骶髓副交感神經(jīng)支配，卵巢功能減退是更年期綜合征的主因[3]。而通過(guò)對(duì)115 篇更年期綜合征的文獻(xiàn)整理[4]，發(fā)現(xiàn)針灸本病共涉及134個(gè)穴位，這些穴位散在分布于10條經(jīng)脈上,見(jiàn)表1、2、4。前10位的高頻穴位中以膀胱經(jīng)為主，并且其中80%的穴位分布在與卵巢處于相同或相近的節(jié)段支配區(qū)，這種聯(lián)系也奠定了太溪、太沖、三陰交、足三里(腰骶髓節(jié)段支配區(qū))及針刺關(guān)元、肝俞、腎俞、脾俞(下部胸髓節(jié)段支配區(qū))治療更年期綜合征的生理學(xué)基礎(chǔ)。

表3 針灸常見(jiàn)泌尿、生殖系統(tǒng)病高頻穴位比較

表4 更年期綜合征高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.2 功能性子宮出血的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 功能性子宮出血，是指由丘腦下部-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)反饋功能失調(diào)而發(fā)生的非行經(jīng)期間陰道異常出血。通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可以得知[5],納入的46篇相關(guān)文獻(xiàn)中，針灸治療本病共涉及散在于12條經(jīng)脈的55個(gè)穴位,見(jiàn)表1、2、5。使用頻次居前10的穴位中有8個(gè)分布在與卵巢處于相同的節(jié)段支配區(qū)，其中，關(guān)元、氣海和中極位于下部胸髓節(jié)段支配區(qū)，三陰交、太沖、足三里、大墩和隱白位于腰骶髓節(jié)段支配區(qū)；2個(gè)穴位位于相近的節(jié)段支配區(qū)(腎俞、血海)。這一聯(lián)系奠定了下部胸髓節(jié)段及腰骶髓節(jié)段支配區(qū)治療功能性子宮出血的生理學(xué)基礎(chǔ)。

表5 功能性子宮出血 高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.3 痛經(jīng)的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)是由神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌等多方面改變導(dǎo)致子宮平滑肌張力增高、子宮肌層血氧供應(yīng)量減少、局部酸性代謝產(chǎn)物聚積引起的[6]。子宮平滑肌分布著來(lái)自T12～L1節(jié)段的交感神經(jīng)及來(lái)自S2～4的副交感神經(jīng)。通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可以得知[7]，納入的317篇文獻(xiàn)中，針灸治療痛經(jīng)共涉及了 13條經(jīng)脈的 101個(gè)穴位,見(jiàn)表1、2、6。較常用的這10個(gè)穴位均集中分布在T10～T12和L2～S2神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)內(nèi)，這與以往的文獻(xiàn)研究結(jié)果基本吻合。這些常用穴位與子宮之間的神經(jīng)節(jié)段聯(lián)系奠定了其治療痛經(jīng)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。

表6 痛經(jīng)高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

2.4.4 泌尿系結(jié)石的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 腎分布著來(lái)自T10～L1節(jié)段的交感神經(jīng)，輸尿管分布著來(lái)自T11～L2的交感神經(jīng)。通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可以得知[8]：41篇納入文獻(xiàn)中，針灸治療泌尿系結(jié)石共涉及了8條經(jīng)脈,表1、2、7。腎俞、三陰交等使用頻次居前 10 位的穴位集中分布在T12～S2節(jié)段支配區(qū)內(nèi)，這一聯(lián)系奠定了上述節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的穴位可治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。

2.4.5 尿潴留的高頻穴位歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬 腎分布著來(lái)自T10～L1節(jié)段的交感神經(jīng)，輸尿管分布著來(lái)自T11～L2的交感神經(jīng)。通過(guò)對(duì)253篇相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可以得知[9]，針灸治療尿潴留共涉及了14條經(jīng)脈的162個(gè)穴位，使用頻次居前 10 位的穴位集中分布在第12胸髓節(jié)段到第2骶髓節(jié)段支配區(qū)內(nèi)，而這一區(qū)域與尿潴留的發(fā)生部位具有密切的解剖生理學(xué)聯(lián)系。見(jiàn)表1、2、8。

表7 泌尿系結(jié)石高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

表8 尿潴留高頻穴位的歸經(jīng)及神經(jīng)節(jié)段歸屬

3 討論

針灸現(xiàn)代化研究或現(xiàn)代針灸學(xué)研究，應(yīng)當(dāng)圍繞臨床療效的提高、探索現(xiàn)代科學(xué)意義上的針灸治病規(guī)律和機(jī)制，構(gòu)建現(xiàn)代科學(xué)背景下的針灸學(xué)理論體系，以更好地服務(wù)于臨床[10]。針刺腧穴所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)作用是十分復(fù)雜的，有觀點(diǎn)認(rèn)為：體表經(jīng)穴和臟腑以神經(jīng)節(jié)段支配，通過(guò)軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)聯(lián)系成表里相關(guān)、內(nèi)外統(tǒng)一的整體[9]。筆者認(rèn)為針刺效應(yīng)主要包括兩大類[11]：①節(jié)段性效應(yīng)：在一個(gè)原始體節(jié)內(nèi)，由神經(jīng)節(jié)段發(fā)出軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，將二者連成一個(gè)整體。隨著胚體的生長(zhǎng)、分化，無(wú)論內(nèi)臟器官、軀體皮節(jié)、肌節(jié)如何變位，神經(jīng)根如何重排，機(jī)能上卻仍然保持著節(jié)段性支配關(guān)系，針刺的Ⅰ類效應(yīng)就是通過(guò)神經(jīng)的節(jié)段性聯(lián)系所產(chǎn)生的。②整體性效應(yīng)：除了Ⅰ類效應(yīng)外，針刺不同腧穴多能夠產(chǎn)生全身性的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，盡管這種廣泛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有不同程度的差異。這種效應(yīng)主要是由針刺信號(hào)的復(fù)雜傳導(dǎo)通路及高位中樞的超分節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)所決定的。針刺任何一個(gè)傳統(tǒng)腧穴，這兩類效應(yīng)均同時(shí)產(chǎn)生，通常情況下，針刺某一腧穴時(shí)，分布在與該穴相同節(jié)段及臨近節(jié)段內(nèi)的組織器官所受到的針刺影響，往往是節(jié)段性效應(yīng)與整體性效應(yīng)的疊加。

根據(jù)上述研究結(jié)果可以得出如下結(jié)論：

①針灸常見(jiàn)疾病的治療中存在著一定的問(wèn)題，每種適宜癥往往涉及幾十個(gè)乃至上百個(gè)穴位，臨床醫(yī)生在具體選用穴位時(shí)常常缺乏規(guī)律性指導(dǎo)。②通過(guò)循證研究，常用穴位有94%與調(diào)節(jié)器官有密不可分的神經(jīng)生物學(xué)聯(lián)系，使用頻次前10位的穴位多與相關(guān)神經(jīng)節(jié)段之間具有密切的神經(jīng)解剖及生理學(xué)聯(lián)系。雖然穴位分布在不同的經(jīng)脈、不同的部位，但是他們都與調(diào)節(jié)的疾病有著密切的神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)系，也從一個(gè)側(cè)面支持了針刺部位和痛源屬于同節(jié)段或近節(jié)段的針刺效果較好，即“針刺穴位與調(diào)節(jié)對(duì)象處于相同或相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)時(shí)能夠獲得更好療效”的研究結(jié)論。③針灸治療泌尿生殖系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)病種中，使用頻次前10位中的少部分穴位與相關(guān)神經(jīng)節(jié)段之間無(wú)密切的神經(jīng)解剖及生理學(xué)聯(lián)系，但這些穴位對(duì)于迷走神經(jīng)或植物神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的機(jī)能多具有較好的整體性調(diào)節(jié)作用。 針灸對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)疾病(更年期綜合征、功能性子宮出血、痛經(jīng)、泌尿系結(jié)石及尿潴留)有良好的療效，針刺的節(jié)段性效應(yīng)及整體性效應(yīng)可作為針灸取穴理論的有力補(bǔ)充。