葉雁影,田 寧
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510000;2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528000)
支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性炎性疾病,常存在氣道慢性炎癥、高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限[1-2];哮喘屬中醫(yī)“哮病”“喘病”范疇,《內(nèi)經(jīng)》稱之為“喘鳴”“呼喘”。近年研究[2-3]表明,哮喘發(fā)病率在世界范圍內(nèi)日漸上升,全世界各年齡層的人群均受到該病的困擾。針灸在治療哮喘方面有著悠久的歷史,并因其簡便、不良反應(yīng)少等原因在哮喘的臨床治療中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用,其療效在臨床與文獻(xiàn)中均得到證實(shí),但對(duì)于其中的穴位配伍規(guī)律進(jìn)行分析的文獻(xiàn)卻很少。本研究通過檢索與查閱針灸治療支氣管哮喘的相關(guān)文獻(xiàn),利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)對(duì)針灸治療支氣管哮喘的穴位配伍規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,分析各穴位處方中的規(guī)則,挖掘并整合出核心穴位組合以及新穴位處方,為臨床上治療本病提供參考,同時(shí)為針灸治療支氣管哮喘的進(jìn)一步研究提供統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)[4]。
選擇中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)及萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG DATA),以“針灸”(模糊)AND“哮喘”(模糊)NOT“進(jìn)展”為檢索式,檢索入口選擇“篇名”,檢索1998—2018年所收錄的涉及“針灸治療支氣管哮喘”的文獻(xiàn),不包含研究進(jìn)展類文章。檢索到相關(guān)的文獻(xiàn)記錄共計(jì)120條。
運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)進(jìn)行穴位組穴分析,本系統(tǒng)由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國科學(xué)院自動(dòng)化研究所聯(lián)合開發(fā),具有中醫(yī)臨床診療采集、中醫(yī)藥本體知識(shí)管理、中醫(yī)藥信息檢索、中醫(yī)藥數(shù)據(jù)分析等功能[5],其中數(shù)據(jù)分析功能可進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類[6-7]及無監(jiān)督熵層次聚類等分析,其原理是將文本型數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)后,再利用數(shù)據(jù)挖掘算法進(jìn)行分析,因此本軟件可用于針灸處方的儲(chǔ)存、分析以及挖掘。
1.3.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)于針灸治療支氣管哮喘的臨床對(duì)照研究或臨床觀察;②療效確切;③有明確的穴位處方。
1.3.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①理論探討、綜述等非臨床研究文獻(xiàn);②重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn);③非十四經(jīng)腧穴為主要研究目的的文獻(xiàn)(如耳穴、頭針、穴位貼敷等);④運(yùn)用非傳統(tǒng)針灸療法(如腹針、浮針、董氏奇穴等)的文獻(xiàn)。
參照《腧穴名稱與定位》[8],對(duì)納入的文獻(xiàn)中的穴位名稱進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。
利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)中的“臨床采集系統(tǒng)”,錄入文獻(xiàn)中的穴位處方信息,建立數(shù)據(jù)庫。通過“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中的“組方分析”功能,分析穴位分布情況;設(shè)置支持度為17、置信度為0.6,分析各處方中的配穴規(guī)律;設(shè)置相關(guān)度為7、懲罰度為2,聚類分析核心處方,并以網(wǎng)絡(luò)可視化的圖表進(jìn)行展示。
嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),最終獲得合格文獻(xiàn)81篇。
84首穴位處方中,共有58個(gè)穴位,出現(xiàn)頻次最高的穴位依次為肺俞(67次)、定喘(46次)、大椎(31次)、腎俞(30次)、風(fēng)門(28次)、膻中(25次)及足三里(25次)等。見表1。
表1 穴位使用情況(頻次≥15)
某穴位頻率=某穴位頻次/總處方數(shù)×100%;總處方數(shù):84。
得到穴位組合13個(gè),見表2,按頻次排序,依次為肺俞/定喘(42次)、風(fēng)門/肺俞(27次)、肺俞/腎俞(26次)、肺俞/大椎(26次)、定喘/腎俞(22次)、肺俞/足三里(21次)及肺俞/定喘/腎俞(20次)等。得到穴位規(guī)則,見表3,表中“→”表示當(dāng)左邊穴位出現(xiàn)時(shí)右邊穴位出現(xiàn)的概率,如風(fēng)門→肺俞為1,意為當(dāng)風(fēng)門出現(xiàn)時(shí),肺俞出現(xiàn)的概率為100%。根據(jù)“網(wǎng)絡(luò)展示”功能,將穴位組合規(guī)律以可視化的網(wǎng)絡(luò)圖呈現(xiàn)出來,見圖1,圖中點(diǎn)為使用頻率最高的穴位,點(diǎn)與點(diǎn)以線連接,代表穴位組合情況。
衍化出3個(gè)穴位的核心組合8個(gè);基于熵層次聚類,得到治療支氣管哮喘的新方組合4首。從核心組合中發(fā)現(xiàn)取穴有15個(gè),涉及5條經(jīng)脈,所選穴位多取督脈、手太陰肺經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及足陽明胃經(jīng)的穴位。見表4、5。
表2 常用穴位組合情況
表3 穴位規(guī)則分析情況
圖1 穴位組合模式的網(wǎng)絡(luò)展示
表4 核心穴組情況
表5 新穴位處方組合情況
支氣管哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”的范疇,由于先天稟賦不足、臟腑功能失調(diào)致宿痰內(nèi)伏于肺,又因外感、飲食、勞倦、情志等因素誘發(fā),從而導(dǎo)致痰阻氣道、肺失肅降、痰氣搏擊而發(fā)出痰鳴氣喘之聲[9]。哮病為本虛標(biāo)實(shí)之病,標(biāo)實(shí)為痰濁,本虛為肺脾腎虛。因痰濁而導(dǎo)致肺、脾、腎虛衰;肺、脾、腎虛衰又促使痰濁生成,使伏痰益甚,且臟腑虛衰又降低了機(jī)體抗御誘因的能力。本虛與標(biāo)實(shí)互為因果,相互影響,故本病難以速愈和根治。
《素問·陽明別論》言:“陰爭于內(nèi),陽擾于外,魄汗未藏,四逆而起,起則熏肺,使人喘鳴”,不管后世如何認(rèn)識(shí)哮病,在最開始的黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)期,所有疾病包括哮病都是由于陰陽失衡導(dǎo)致的,后世醫(yī)家認(rèn)為哮病的治療原則為發(fā)作期治標(biāo),間歇期扶正固本,但針灸治療從來不是簡單的或?yàn)a或補(bǔ),而是通過調(diào)整人體陰陽平衡從而達(dá)到治病目的,皆言穴位具有雙向調(diào)節(jié)作用,然而穴位實(shí)為單向調(diào)節(jié)作用,是將人體往陰陽平衡這個(gè)方向調(diào)節(jié)。
本次納入分析的84首穴位處方中涉及穴位58個(gè),通過分析,可總結(jié)出治療支氣管哮喘的常用穴位有肺俞、定喘、大椎、腎俞、風(fēng)門、膻中、足三里、天突、脾俞、列缺及太溪等,常用穴位組合有風(fēng)門/肺俞、風(fēng)門/大椎、肺俞/定喘、肺俞/腎俞和肺俞/足三里等。通過進(jìn)一步演化,發(fā)現(xiàn)以下4首新穴位處方:①足三里、膻中、定喘、大椎;②定喘、肺俞、太淵、風(fēng)門;③魚際、列缺、豐隆、孔最;④列缺、膏肓、腎俞、天突。
從數(shù)據(jù)分析結(jié)果中可以總結(jié)出針灸治療支氣管哮喘的穴位配伍及治法有以下特點(diǎn):①配伍特點(diǎn):近治遠(yuǎn)治并用。由穴位規(guī)則及常用組合中可知臨床治療哮病常用的選穴方式有循經(jīng)選穴,如太淵、列缺和孔最為手太陰肺經(jīng)上的穴位;局部選穴,如定喘、天突、膻中和肺俞為胸背部肺臟所處上的穴位;還有辨證選穴[10],如脾虛者用足三里,痰熱者用豐隆、魚際,腎虛者用腎俞。在核心穴組及網(wǎng)絡(luò)模式圖中不難發(fā)現(xiàn),足三里、魚際、列缺和太淵等四肢的五輸穴常與肺俞、風(fēng)門和膏肓等背部穴位有著密切聯(lián)系[11],遠(yuǎn)近相配,除可以治療本經(jīng)循行所及的遠(yuǎn)處組織器官臟腑的病癥,亦可治療表里經(jīng)脈病癥。如足三里與肺俞、定喘,在穴位規(guī)則里具有非常高的置信度;又如新穴位處方中的足三里與膻中、定喘,太淵與肺俞、風(fēng)門、定喘,列缺與天突,列缺與天突,腎俞與膏肓。②治法特點(diǎn):祛邪同時(shí)扶正,共奏陰陽平衡。祛邪之法,一散風(fēng)邪,二祛伏痰。哮病的病理因素以痰為主,丹溪云:“哮病專主于痰”,誘因則以感受外邪為主,外邪與伏痰相搏,而至致喘息不能平臥,因此針灸治療哮喘,在選穴上不乏有以祛邪為主的穴位,如列缺、定喘、風(fēng)門和天突等。列缺既為肺經(jīng)絡(luò)穴,又為八脈交會(huì)穴,通任脈,可通肺氣,治寒痰[12],與大椎合用,可解散外寒表邪,共調(diào)任督陰陽平衡。風(fēng)門顧名思義為風(fēng)邪出入之門,可祛風(fēng)解表、泄肺熱,亦可益氣固表[13]。天突下氣祛痰效果最佳,治喘息不得臥之證,《玉龍歌》云:“哮喘之證最難當(dāng),夜間不睡氣遑遑,天突妙穴宜尋得,膻中著艾便安康”,天突祛邪作用強(qiáng),與膻中合用則可宣通氣道、降氣化痰。東垣曰:“治風(fēng)寒之邪,治其各臟之俞”,故針刺肺俞除了有激發(fā)肺臟經(jīng)氣以達(dá)補(bǔ)肺益氣之效外,亦可驅(qū)散風(fēng)寒。以上穴位皆為臨床上常用,且經(jīng)熵層次聚類分析為高頻率高相關(guān)的穴位組合,而新穴位處方則挖掘了臨床使用中低頻率高相關(guān)的穴位組合,如新方3中使用了魚際、列缺、豐隆和孔最,更是體現(xiàn)了治療哮病散風(fēng)邪、祛伏痰的治法特點(diǎn)[14]。
扶正之法,一培元?dú)?,二扶衛(wèi)陽[15]。哮病本質(zhì)為肺脾腎虛,先天稟賦不足所致,故注重祛痰散邪之余,亦應(yīng)注重固本培元,在臨床上常選用肺俞、足三里及腎俞等穴顧護(hù)脾胃、溫養(yǎng)腎元,以達(dá)扶正固本培元、補(bǔ)臟腑虛損之效。足三里乃足陽明胃經(jīng)合穴,“所入為合”,足陽明胃經(jīng)多氣多血,其經(jīng)氣匯聚于此穴,針刺此穴可扶胃氣、補(bǔ)五臟,是重要的保健強(qiáng)身要穴。“治臟者,治其俞”,針刺肺、脾、腎三臟俞可激發(fā)經(jīng)氣,有補(bǔ)肺益氣、健脾祛痰、補(bǔ)腎培元之效,此為培元?dú)庵?。哮病的誘因中尤以感受外邪為甚,外邪侵襲導(dǎo)致肌膚腠理失于表散,外邪蘊(yùn)肺壅阻肺氣而致氣不布津、聚液生痰。因此治療哮病也應(yīng)注意激發(fā)陽氣、顧護(hù)衛(wèi)陽。衛(wèi)陽即衛(wèi)氣,是水谷精微中彪悍滑利的部分,行皮膚分肉之間,以抵御外邪入侵。大椎位于督脈,又是諸陽之會(huì),可振奮全身陽氣、抵御外邪,與腎俞相配,上升發(fā)衛(wèi)陽,下溫補(bǔ)腎陽;與列缺、太淵相配則有解表、散風(fēng)寒之效;與任脈之膻中、天突相配則可調(diào)和機(jī)體陰陽,起到撥亂反正的作用,使氣機(jī)和順[16]。
新穴位處方的治法為祛邪與扶正同時(shí)兼顧,而不單局限于發(fā)作期或緩解期僅祛邪或僅扶正的做法,可使陰不爭于內(nèi),而陽不擾于外,使機(jī)體重歸陰陽平衡。
本研究通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)針灸治療支氣管哮喘的取穴規(guī)律及組方規(guī)則進(jìn)行分析和總結(jié),發(fā)現(xiàn)針灸治療支氣管哮喘的新穴位處方的配伍特點(diǎn)為“近治遠(yuǎn)治并用”,治法特點(diǎn)為“祛邪同時(shí)扶正,共奏陰陽平衡”。本研究得到的配穴規(guī)律、核心穴組和新穴位處方可為臨床治療支氣管哮喘提供參考,新方可兩兩組合,交替使用,尤其適合在基層社區(qū)醫(yī)院推廣使用。