王 勇，嚴(yán)江天

(1.湖北省武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430100；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)/針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心,湖北 武漢 430061)

失眠是睡眠啟動(dòng)和維持障礙，睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量滿足不了患者身體需求而使其日間生活和工作受到影響的一種病證，它是圍絕經(jīng)期婦女最常見的癥狀之一，女性在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的失眠率可高達(dá)70%，為絕經(jīng)前的1.3～1.6倍[1-2]。臨床上鎮(zhèn)靜藥物雖然起效快，但容易產(chǎn)生依賴性和耐受性，激素藥物雖能改善失眠癥狀，但存在導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用比較局限[3]。中醫(yī)藥以及針灸在治療失眠的臨床應(yīng)用方面具有毒副作用小、無(wú)依賴性、患者依從性好的特點(diǎn)[4]，筆者臨床研究中發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合治療圍絕經(jīng)期腎陰虛型失眠效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病源為2016年10月—2018年3月我院康復(fù)科門診就診的90例圍絕經(jīng)期失眠患者，按照患者來醫(yī)院就診順序，查詢隨機(jī)數(shù)字表平均分成針?biāo)幗M、董氏奇穴組、左歸丸組，對(duì)比3組患者平均病程及平均年齡，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者基本資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 圍絕經(jīng)期 圍絕經(jīng)期綜合征診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]：①年齡45～55歲；②月經(jīng)周期不規(guī)律3個(gè)月或已停經(jīng)；③潮熱汗出，心悸、失眠多夢(mèng)、急躁易怒、情緒異常等；④E2降低，F(xiàn)SH、LH升高。

1.2.2 失眠 失眠診斷參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]：①入睡極度困難，睡眠不深，夢(mèng)多，易早醒，且醒來之后不易再入睡，醒后有疲憊感，白天疲勞，困倦;②睡眠時(shí)間每天夜晚少于6 h，入睡時(shí)間大于30 min，每次醒過來時(shí)間大于30 min，每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。

1.2.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 腎陰虛辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]：心悸心煩，失眠多夢(mèng)，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干咽燥；舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～55歲；③患者知情自愿參加本次臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②藥物及其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性失眠患者；③合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病者；④正在接受其他藥物治療患者；⑤不能遵醫(yī)囑堅(jiān)持治療者。

2 方法

2.1 治療方法

董氏奇穴組：董氏奇穴選穴：正會(huì)、鎮(zhèn)靜、天皇副、地皇及人皇[8]。正會(huì)穴：在頭頂之正中央；鎮(zhèn)靜穴：在兩眉頭之間正中之上3分；天皇副穴(腎關(guān))：在陰陵泉直下1寸5分，脛骨之內(nèi)側(cè)；地皇穴：在脛骨之內(nèi)側(cè)，距內(nèi)踝骨7寸；人皇穴：在脛骨之內(nèi)側(cè)后緣，距內(nèi)踝上3寸?；颊哐雠P位，穴位常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm一次性毫針，正會(huì)穴平刺15～20 mm，鎮(zhèn)靜穴提捏局部皮膚后由上向下平刺10～15 mm；天皇副穴和人皇穴直刺25～35 mm；地皇穴針與腳成45°斜刺35～40 mm。針刺得氣后，10 min行針1次，留針30 min，每天1次，7次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

左歸丸組：熟地黃20 g，懷山藥、川牛膝、山茱萸、枸杞子、菟絲子、炙龜板、鹿角膠各10 g，加水煎服，1劑/天，分早晚溫服，連續(xù)服用21天。

針?biāo)幗Y(jié)合組：同時(shí)進(jìn)行董氏奇穴治療和左歸丸治療。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血清激素水平測(cè)定 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)雌二醇(Estradiol，E2)、卵泡刺激素(Follicle Stimulating Hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)的含量。

2.2.2 PSQI 在治療前后分別對(duì)各組患者計(jì)算匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)和各項(xiàng)睡眠指標(biāo)積分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率及日間功能障礙的評(píng)分。量表各項(xiàng)累積得分為PSQI總分，總分范圍為0～15，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[9]。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]：①治愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)，達(dá)到正常睡眠時(shí)間，夜間睡眠時(shí)間在6 h及以上；②顯效：睡眠質(zhì)量提高，睡眠時(shí)間明顯增加，晚上睡眠能夠持續(xù)到3 h以上；③有效：失眠癥狀減輕，但睡眠時(shí)間少于3 h；④無(wú)效：失眠癥狀無(wú)任何改善，或者加重。

總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)處理

3 結(jié)果

3.1 3組激素水平比較

3組患者治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組患者E2上升，F(xiàn)SH、LH下降，但3組治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組治療后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.2 3組治療前后PSQI比較

3組治療前睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組分?jǐn)?shù)均降低，和治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針?biāo)幗M在改善睡眠質(zhì)量、睡眠效率及總分優(yōu)于董氏奇穴組(P<0.05)，在入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間及總分優(yōu)于左歸丸組(P<0.05)。

針?biāo)幗M改善睡眠質(zhì)量、睡眠效率優(yōu)于董氏奇穴組(P<0.05)，董氏奇穴組在入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間方面優(yōu)于左歸丸組(P<0.05)。見表3。

3.3 3組治療前后療效比較

針?biāo)幗M總有效率96.7%，董氏奇穴組總有效率86.7%，左歸丸組總有效率80%，針?biāo)幗M與董氏奇穴組、左歸丸組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而董氏奇穴組和左歸丸組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 3組治療前后激素水平

組別例數(shù)時(shí)間睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率日間功能障礙總分針?biāo)幗M30治療前2.28±0.372.23±0.452.51±0.6342.21±0.432.32±0.5710.63±2.41治療后0.89±0.83?0.83±0.57?1.58±0.55?1.91±0.72?1.93±0.86?6.17±2.68?董氏奇穴組30治療前2.29±0.362.31±0.432.46±0.622.28±0.472.32±0.5410.38±2.38治療后1.27±0.85?Δ1.04±0.58?1.63±0.56?2.12±0.74?Δ2.11±0.89?8.78±2.67?Δ左歸丸組30治療前2.35±0.362.19±0.452.53±0.682.34±0.512.29±0.5810.43±2.42治療后1.05±0.82?#1.79±0.57?Δ#1.79±0.55?Δ#1.97±0.69?#1.97±0.82?8.45±2.81?Δ

注：與治療前比較，*P<0.05；與針?biāo)幗M比較，ΔP<0.05；與董氏奇穴組比較，#P<0.05。

表4 3組治療前后療效比較 (例)

注：與針?biāo)幗M比較,△P<0.05;與左歸丸組比較,□P>0.05。

4 討論

進(jìn)入圍絕經(jīng)期后女性卵巢功能逐漸下降，下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，雌激素和孕激素的含量在外周血中下降，臨床表現(xiàn)以自主神經(jīng)功能紊亂為主的癥狀，性激素水平異常是這個(gè)時(shí)期女性最顯著的病理生理變化之一。圍絕經(jīng)期女性性激素的變化對(duì)失眠的影響作用是多方面的，實(shí)驗(yàn)研究顯示雌激素在睡眠與覺醒中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用，這可能與分布于睡眠覺醒相關(guān)核團(tuán)的雌激素能調(diào)節(jié)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，雌激素分泌減少，可導(dǎo)致FSH和LH代償性分泌增加，F(xiàn)SH和LH對(duì)女性睡眠質(zhì)量的影響可能是通過對(duì)E2水平的反饋性調(diào)節(jié)作用而發(fā)揮影響，E2水平降低改變了正常體溫調(diào)節(jié)過程和晝夜節(jié)律變化，最終引起患者睡眠結(jié)構(gòu)的改變，表現(xiàn)為淺睡眠增多、深睡眠減少、反復(fù)覺醒、睡眠效率下降等[10-11]。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)是于1989年由Buysse等編制的睡眠質(zhì)量自評(píng)量表，PSQI提供了一個(gè)可靠、有效和標(biāo)準(zhǔn)化的睡眠質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)，多用于評(píng)定受試者近1月的睡眠質(zhì)量[12-13]。

《素問·上古天真論》曰：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子”。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，腎氣漸衰，天癸竭絕，沖任虛衰，再加素體經(jīng)帶胎產(chǎn)、虛勞內(nèi)傷等因素，最終導(dǎo)致腎陰虧虛、陰陽(yáng)失衡、月經(jīng)失調(diào)而致絕經(jīng)，生殖能力降低直至消失[14]。腎陰為一身之元陰，《景岳全書》：“五臟之陰氣，非此不能滋”，因此腎陰虧虛，陽(yáng)不得潛，精血無(wú)源以生，無(wú)力滋養(yǎng)腦竅，腎水不能涵養(yǎng)肝木，郁而化火，上擾心神?！端貑枴れ`蘭秘典論》有言:“心者，君主之官也，神明出焉”，心神被擾，令神無(wú)所守，遂諸癥紛起，不寐乃生。

董氏奇穴是山東平度縣董景昌先生家傳絕學(xué)，理論淵源和《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承，臨床更重實(shí)效性[15]。治療時(shí)選取董氏奇穴正會(huì)、鎮(zhèn)靜及下三皇穴(天皇副、地皇、人皇)來治療，正會(huì)位于巔頂，屬督脈，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)為，督脈入絡(luò)于腦，腦為元神之府，故此穴有平衡陰陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神之功效[16]；鎮(zhèn)靜穴入膽、膀胱經(jīng)，膽與肝相表里，膀胱與腎相表里，故該穴位不僅可補(bǔ)腎益精、調(diào)節(jié)腎水、清解心火，而且可以理氣解郁、疏肝降火、安神寧志以治療失眠[17]；下三皇穴由天皇副穴、地皇穴、人皇穴組成。天皇副穴是董氏奇穴治療腎虛第一要穴，對(duì)腎虛引起的各種病證皆有療效，具有益氣健脾、補(bǔ)益腎氣、脾腎雙補(bǔ)的功效[18]；地皇穴和足太陰脾經(jīng)漏谷穴位置一致，能健脾滲濕，主要治療腹脹腹瀉、小便不利；人皇穴和足太陰脾經(jīng)三陰交穴位置一致，為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，可同時(shí)調(diào)理肝脾腎三臟，具有補(bǔ)脾腎、理肝腎、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎益髓之功[19]，五穴相配，平衡陰陽(yáng)，陰精既充，精神乃治。

由治療結(jié)果可知，董氏奇穴及左歸丸雖能下調(diào)圍絕經(jīng)期腎陰虛型失眠患者血清激素水平，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,左歸丸在改善睡眠質(zhì)量、睡眠效率方面優(yōu)勢(shì)明顯，而董氏奇穴在改善入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間方面優(yōu)勢(shì)明顯，兩者結(jié)合治療后患者PSQI評(píng)分有明顯改善，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，值得在臨床上推廣使用。