申意偉，徐西林，張曉峰，呂 航，謝欣昇，李 雪，于長(zhǎng)歲，房祥春，賀雪峰

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

股骨頭壞死是一種多因素所致的骨壞死性疾病[1]，主要影響年輕人，臨床由創(chuàng)傷、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和酒精所致者多見(jiàn)[2]，進(jìn)行性加重。其特征在于骨組織細(xì)胞壞死及凋亡，終導(dǎo)致股骨頭部塌陷，隨著覆蓋股骨頭的軟骨損傷，關(guān)節(jié)面失去光滑，繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)疾病進(jìn)展到臨床癥狀明顯時(shí)，多是預(yù)示股骨頭已經(jīng)病變嚴(yán)重，治療棘手。早期治療旨在延緩病程，防治塌陷，最大限度保留髖部功能，延緩髖關(guān)節(jié)病理進(jìn)展，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，改善生存質(zhì)量，至關(guān)重要[3-4]。本研究探討了針刀髖周松解術(shù)對(duì)早中期髖關(guān)節(jié)功能的影響，取得了較好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療的Charnley A型早中期股骨頭缺血性壞死患者111例，隨機(jī)分組，針刀組55例，針刺組56例。分期標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(Association Research Circulation Osseous，ARCO)I～I(xiàn)I期納入，納入治療前對(duì)患髖屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)角度測(cè)量，基本情況見(jiàn)表1。治療前各組患者基本情況均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

組別例數(shù)年齡(歲)男/女(例)Ⅰ期/Ⅱ期(例)屈曲(°)背伸(°)外展(°)內(nèi)收(°)外旋(°)內(nèi)旋(°)針刀組5546.65±9.0232/2324/3189.05±5.028.01±3.1235.30±4.2115.21±3.2418.67±3.898.15±2.45針刺組5645.23±8.2335/2127/2988.45±4.578.41±3.2434.45±4.5815.26±3.4518.23±4.088.47±2.89P0.3880.6420.6290.5110.5090.3110.9370.5620.530

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者一側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙，無(wú)其他影響行走能力的疾病;②年齡20～65歲，男女不限;③ARCO分期為I～I(xiàn)I期;④符合股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤患者及家屬知情并同意針刀治療方案，簽署書(shū)面知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②不符合分期標(biāo)準(zhǔn);③髖部或全身感染者;④基礎(chǔ)疾病未得到有效控制，病情不穩(wěn)定者;⑤失聯(lián)、死亡或中途退出者;⑥存在心腦、肌肉等嚴(yán)重基礎(chǔ)病者；⑦不同意治療方案者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期

1.4.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012版《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)》及日本厚生省骨壞死研究會(huì)(JIC)和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝處、臀部和大腿上部為主，功能受限，常有髖部外傷史、酗酒及皮質(zhì)類(lèi)固醇使用史；②髖核磁共振T1WI低信號(hào)帶狀或T2WI呈現(xiàn)雙線(xiàn)征信號(hào);③髖X-ray見(jiàn)囊變及新月征等;④髖CT掃描見(jiàn)硬化帶、死骨、軟骨下骨質(zhì)不連續(xù);⑤放射性核素掃描初期見(jiàn)灌注缺損表現(xiàn)；⑥壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū);骨活檢示骨髓壞死、骨細(xì)胞空陷窩數(shù)大于50%。符合以上兩條或以上即可確診股骨頭壞死；除①外， ②、③、④、⑥中符合1條即可診斷。

1.4.2 ARCO分期 0期:只有活組織檢査證實(shí)骨壞死;I期:ECT或MRI異常信號(hào)改變,髖X-ray、CT表現(xiàn)正常,依據(jù)MRI所見(jiàn)股骨頭受累區(qū)又分I-A(股骨頭受累<15%)、I-B(股骨頭受累15%～30%)、I-C(股骨頭受累>30%);II期:X線(xiàn)見(jiàn)骨質(zhì)稀少、斑點(diǎn)、骨硬化、囊性變,無(wú)塌陷及髖臼改變,依據(jù)股骨頭受累區(qū)分為II-A(股骨頭受累<15%)、II-B(股骨頭受累15%～30%)、II-C(股骨頭受累>30%);III期:X線(xiàn)上出現(xiàn)新月征,分為III-A(股骨頭受累<15%)、III-B(股骨頭受累15%～30%)、III-C(股骨頭受累>30%);IV期:X線(xiàn)平片見(jiàn)股骨頭畸形，關(guān)節(jié)間隙及髖臼也顯示異常。

2 治療方法

治療期間患者均給予三七活骨丸(院內(nèi)制劑，批號(hào)20170401，三七、燙骨碎補(bǔ)、煅自然銅、土鱉蟲(chóng)、牛膝、蘇木、木香、醋延胡索、桃仁、續(xù)斷、炒神曲、醋龜甲、醋鱉甲)，6 g/丸，1丸/次，日3次口服。

2.1 體位

股前側(cè)操作點(diǎn)選取仰臥位;股骨外側(cè)操作點(diǎn)選取側(cè)臥,患側(cè)在上;股后側(cè)點(diǎn)操作取俯臥位。

2.2 定點(diǎn)

股前側(cè)治療點(diǎn):在腹股溝韌帶處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯點(diǎn)，針刀穿刺點(diǎn)在此點(diǎn)外側(cè)2.5 cm和遠(yuǎn)側(cè)2.5 cm處;股骨外側(cè)治療點(diǎn):觸摸到患者大轉(zhuǎn)子,針刀穿刺點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子前下方;股后側(cè)治療點(diǎn):股骨大粗隆中點(diǎn)與髂后下棘連線(xiàn)中外1/3交點(diǎn)處。

2.3 具體操作

針刀組：患者適宜體位,治療區(qū)皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴帽子、口罩及無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，各點(diǎn)1%鹽酸利多卡因注射液退出式麻醉每點(diǎn)約1 mL。針刀選0.8 mm×80 mm。股前側(cè)治療點(diǎn)針刀操作:針刀與皮膚成0°～45°，向內(nèi)側(cè)和近端刺入行局部切割松解手法，送入5～6 cm;股骨外側(cè)治療點(diǎn):針刀與股部皮膚成0°～45°，根據(jù)患者具體形體的大小，送入5～7 cm，將針刀貼近骨質(zhì)表面內(nèi)側(cè)和近側(cè)方向刺入，行切割松解手法；股后側(cè)治療點(diǎn):針刀與皮膚成0°～30°夾角進(jìn)針，行切割松解手法，送入4～6 cm。(初學(xué)操作者宜在X線(xiàn)導(dǎo)引下操作，針尖不宜進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，注意避讓重要神經(jīng)血管)。

針刺組：患者適宜體位,治療區(qū)皮膚常規(guī)消毒。針灸針選0.35 mm×75 mm不銹鋼毫針。股前側(cè)治療點(diǎn)取沖門(mén)穴，針尖垂直皮膚快速刺入，注意回避動(dòng)脈;股骨外側(cè)治療點(diǎn)選取居髎穴，股后側(cè)治療點(diǎn)選取環(huán)跳穴。針尖垂直皮膚快速刺入，在保證患者得氣前提下，刺入深度及方向盡可能與針刀組相同。先行輕插重提之瀉法,待患者得氣后,為加強(qiáng)刺激量,再行360°捻轉(zhuǎn)瀉法，以患者有強(qiáng)烈的酸脹感為度,得氣后行手法30 s,刺激量以患者耐受為度。手法結(jié)束后留針25 min。

2.4 療程與隨訪(fǎng)

針刀1次/5天，針刺1次/天，共30天。治療期間囑患者避免負(fù)重，局部手法按摩。隨訪(fǎng)全部病例，其中針刺組失去聯(lián)系1例，針刀組中途退出者1例。

3 療效評(píng)價(jià)

按Jaglal下肢測(cè)量評(píng)分(LEM)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能治療前后評(píng)分，采用視覺(jué)模擬定級(jí)(Visual Analogus Scale,VAS)評(píng)定法對(duì)治療前后進(jìn)行疼痛評(píng)分，參照髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Harris評(píng)分對(duì)治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分。髖活動(dòng)度評(píng)分由髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)角度乘以相應(yīng)系數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用IBM SPSS23統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 治療前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度角度的變化情況比較

針刺組治療前后髖部屈曲、背伸、外展、內(nèi)收和內(nèi)旋角度均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，外旋功能明顯改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；針刀組治療前后髖部背伸、內(nèi)收和內(nèi)旋角度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，屈曲、外展和外旋角度明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。治療后組間比較，針刀組較針刺組髖屈曲、外展和外旋角度明顯改善(均P<0.05)。結(jié)果表明，針刺療法可顯著改善髖外旋功能；針刀治療可顯著改善髖部屈曲、外展和外旋功能。見(jiàn)表1～2。

組別例數(shù)屈曲背伸外展內(nèi)收外旋內(nèi)旋針刀組5592.56±6.659.12±4.2337.76±6.1516.19±3.7321.58±4.099.13±3.85針刺組5690.05±6.269.01±3.4535.34±6.0715.45±4.2319.75±5.079.07±3.12t2.0480.1522.0860.9712.0910.090P?0.0430.8790.0390.3340.0390.928

5.2 治療前后髖部活動(dòng)度、LEM和VAS疼痛評(píng)分變化情況比較

針刺組治療前后髖活動(dòng)度和LEM評(píng)分，無(wú)明顯變化(P分別為：0.582、0.340)，VAS評(píng)分明顯改善，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.029)；針刀組治療前后髖活動(dòng)度、LEM 、VAS評(píng)分均顯著改善，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P分別為：0.000、0.000、0.000)。結(jié)果表明，針刺療法可明顯改善髖部VAS疼痛評(píng)分；針刀治療可明顯改善髖部活動(dòng)度、VAS疼痛評(píng)分和LEM評(píng)分。治療后，針刀組較針刺組髖活動(dòng)度、LEM和VAS評(píng)分均明顯改善(P分別為：0.023、0.039、0.040)，表明針刀療法可顯著改善髖部活動(dòng)度、VAS疼痛評(píng)分和LEM評(píng)分。見(jiàn)表3。

表3 治療前后髖部活動(dòng)度、LEM和VAS疼痛評(píng)分變化比較

注：與針灸組比較，*P<0.05。

6 討論

股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)“骨蝕”等范疇[5]，多認(rèn)為與股骨頭血液運(yùn)行障礙有關(guān)[6]。早期MRI不一定能發(fā)現(xiàn)異常影像，即使有髖部不適，因此建議定期復(fù)查，以防漏診。針刺可緩解股骨頭壞死所致疼痛癥狀，這與針刺止痛、改善代謝的機(jī)理密切相關(guān)[7-9]。早期階段可行髓心減壓治療[10]，抗凝劑可以改善股骨頭血液循環(huán)，對(duì)早期骨壞死起治療作用，其機(jī)理與降低骨內(nèi)壓、恢復(fù)正常血液供應(yīng)有關(guān)。股骨頭壞死造成髖疼痛部位可分見(jiàn)于腹股溝處、膝部、大腿前側(cè)、髖關(guān)節(jié)前側(cè)、臀部、小腿、大轉(zhuǎn)子、腰背部，臨床應(yīng)注意鑒別。疼痛導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受限與20余塊髖部肌肉及筋膜生物力學(xué)失衡有一定關(guān)系，屈髖肌主要為強(qiáng)而有力的髂腰肌、縫匠??；伸展肌主要有位于髖后部的臀大肌、半膜肌、股二頭肌及半腱肌；內(nèi)收肌主要是起于閉孔恥骨止于坐骨結(jié)節(jié)外面的閉孔外肌、恥骨肌、股薄肌、大收肌、短收肌和長(zhǎng)收??；外展肌肉主要是臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌，前者止于大轉(zhuǎn)子和關(guān)節(jié)囊，后者止于髂脛束，兼有內(nèi)旋股骨功能；外旋肌肉主要是分別起自骶骨后、坐骨結(jié)節(jié)、閉孔膜后的梨狀肌、股方肌、閉孔外肌和上下孖肌。針刀髖周松解對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的改善，除與上述肌肉有關(guān)外還與關(guān)節(jié)囊、筋膜和韌帶等觸及松解有關(guān)[11-13]，針刀對(duì)這些軟組織的刺激更強(qiáng)[14-15]。

股骨頭壞死的發(fā)生發(fā)展與髖周生物力學(xué)失衡有關(guān)，髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的松解和神經(jīng)肌肉筋膜的觸及，觸發(fā)生物力學(xué)感應(yīng)及影響骨和軟骨細(xì)胞代謝，針刀對(duì)力學(xué)失衡調(diào)節(jié)有積極作用，進(jìn)一步對(duì)股骨頭組織細(xì)胞代謝有積極改善作用。針刀髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松解術(shù)不僅對(duì)髖部生物力學(xué)失衡的恢復(fù)起一定作用，還可間接改善股骨頭壞死處缺血缺氧的惡性循環(huán)，利于股骨頭壞死處瘀滯之血及時(shí)排除。股骨頭壞死與關(guān)節(jié)面下靜脈回流障礙有關(guān)，吻合中醫(yī)理論對(duì)股骨頭壞死“瘀血不去，新血不生”之血瘀病機(jī)的認(rèn)識(shí)[16]。供應(yīng)股骨頭的血管正是在髖周軟組織之間走行，易因其瘢痕、粘連、攣縮等病理改變?cè)斐缮窠?jīng)血管卡壓征，造成股骨頭動(dòng)脈供應(yīng)欠佳，靜脈回流不暢，活血化瘀可改善股骨頭壞死[17]。

本研究結(jié)果表明，針刀髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松解可顯著改善早中期股骨頭壞死患者髖部功能活動(dòng)，恢復(fù)髖周生物力學(xué)平衡，操作簡(jiǎn)單，患者依從性好,值得臨床推廣應(yīng)用。