盛國(guó)濱，劉再然，劉 剛△，師 帥，李 翠，尤明惠

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾患，常表現(xiàn)為單側(cè)搏動(dòng)性頭痛，并伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲及疲乏。部分患者可出現(xiàn)影響情緒、食欲和認(rèn)知的前驅(qū)癥狀[1]，50%～75%的偏頭痛病例發(fā)生于女性，約25%的病例在20歲內(nèi)發(fā)病，約55%的病例在30歲內(nèi)發(fā)病，90%以上的患者在40歲以前發(fā)病。目前西醫(yī)主要以藥物緩解治療，并有一定的副作用和禁忌癥，臨床療效具有一定的局限性。中醫(yī)認(rèn)為偏頭痛疼痛部位為足少陽(yáng)膽經(jīng)循行所過(guò)，治療多以足少陽(yáng)經(jīng)穴為主[2]。本研究應(yīng)用電針足少陽(yáng)頭項(xiàng)部經(jīng)穴治療偏頭痛，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

68例符合中西醫(yī)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均選自于2018年1月—2018年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸一科門(mén)診就診的患者。按患者就診的先后順序隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，各34例。治療組與對(duì)照組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(IHS)2013年發(fā)表的ICHD-3中的無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①患者滿足下列②～④的頭痛發(fā)作情況至少5次。②頭痛發(fā)作持續(xù)4～72 h(可經(jīng)過(guò)治療但無(wú)效)。③頭痛至少具備下列中的2項(xiàng)：搏動(dòng)性疼痛；疼痛部位位于偏側(cè)；疼痛程度為中度或重度；日?；顒?dòng)會(huì)導(dǎo)致頭痛加重或頭痛導(dǎo)致日?；顒?dòng)受限制。④頭痛發(fā)作時(shí)至少具有惡心嘔吐、畏光畏聲中的1項(xiàng)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①頭痛部位多位于頭部的一側(cè)額顳、前額、顛頂，呈全頭痛或一側(cè)輾轉(zhuǎn)發(fā)作,其性質(zhì)多為脹痛、昏痛、隱痛、跳痛、刺痛或頭痛如裂等,頭痛發(fā)作時(shí)間可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)周;②常呈隱匿起病，逐漸加重或者頻繁發(fā)作;③完善血常規(guī)、腰穿、CT、MRI等檢查，排除器質(zhì)性疾病所致的偏頭痛[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡18～70歲;②患者1周內(nèi)有偏頭痛發(fā)作并且近3個(gè)月平均發(fā)作大于2次;③排除器質(zhì)性疾病所致的偏頭痛患者;④患者24 h未服用治療偏頭痛藥物;⑤患者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦、哺乳期婦女及過(guò)敏體質(zhì)者;②合并其他心腦血管及肝腎造血系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)病的患者;③存在錐體外系疾病、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者;④在針灸治療期間服用偏頭痛藥物或服用藥物成癮的患者;⑤依從性差或正參加其他臨床研究者;⑥不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

2 治療方法

2.1 治療組

取穴：選取偏頭痛一側(cè)的率谷、瞳子髎、風(fēng)池、腦空，一共2組腧穴。操作：參照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材劉清國(guó)主編《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]中的操作方法。常規(guī)穴位消毒后，率谷穴平刺13～25 mm，針尖水平向前；瞳子髎穴平刺15～25 mm，針尖水平向后；風(fēng)池穴斜刺20～30 mm，針尖微向下指向鼻尖；腦空穴平刺25～40 mm，針尖指向風(fēng)池穴方向，上述穴位針刺得氣后連接電針儀(選取KDW-808Ⅱ型脈沖電針儀)，率谷和瞳子髎為一組，率谷連接正極，瞳子髎連接負(fù)極；風(fēng)池和腦空為一組，腦空連接正極，風(fēng)池連接負(fù)極，采用密波進(jìn)行治療，頻率為100 Hz，因患者的個(gè)體差異性，在治療期間可適當(dāng)調(diào)整電針儀強(qiáng)度。治療時(shí)間為30 min，每天針刺1次，針6日休息1日，1周為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程，治療1個(gè)月后電話隨訪半年。

2.2 對(duì)照組

取穴：太陽(yáng)、率谷、風(fēng)池、足臨泣及外關(guān)，參照《針灸治療學(xué)》[5]少陽(yáng)頭痛的選穴標(biāo)準(zhǔn)。操作：太陽(yáng)穴直刺10～15 mm；足臨泣穴直刺10～15 mm；外關(guān)穴直刺10～15 mm；風(fēng)池穴與率谷穴針刺操作與治療組相同，上述穴位得氣后留針時(shí)間為30 min，治療周期與治療組相同，治療1個(gè)月后電話隨訪半年。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

通過(guò)觀察兩組偏頭痛患者在治療前后的疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛的伴隨癥狀、治療期間的發(fā)作次數(shù)以及偏頭痛的患者的日常生活能力。其中疼痛程度采用視覺(jué)模擬尺度法(VAS)[6]和McGill疼痛問(wèn)卷量表(MPQ)[7]進(jìn)行評(píng)分。治療前后偏頭痛患者的日常生活能力采用偏頭痛殘疾程度評(píng)估問(wèn)卷(MIDAS)[8]進(jìn)行評(píng)分。治療療程結(jié)束后和治療后半年內(nèi)的疼痛時(shí)間、伴隨癥狀、發(fā)作次數(shù)均采用“偏頭痛診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)分。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中尼莫地平評(píng)分法[9]：①痊愈：治療后無(wú)頭痛發(fā)作；②顯效：治療后積分與治療前相比減少>50%；③有效：治療后積分與治療前相比減少20%～40%;④無(wú)效：治療后積分與治療前相比減少<19%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 對(duì)照組和治療組VAS評(píng)分治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治療組與對(duì)照組VAS評(píng)分相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明電針足少陽(yáng)頭項(xiàng)部經(jīng)穴在改善頭痛強(qiáng)度方面的療效高于常規(guī)足少陽(yáng)經(jīng)穴組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。

3.4.2 兩組患者治療前后MPQ評(píng)分比較 兩組MPQ評(píng)分治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治療組與對(duì)照組VAS評(píng)分相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明電針足少陽(yáng)頭項(xiàng)部經(jīng)穴在改善頭痛強(qiáng)度方面的療效高于常規(guī)足少陽(yáng)經(jīng)穴組。見(jiàn)表3。

3.4.3 兩組患者治療前后MIDAS評(píng)分比較 兩組MIDAS評(píng)分治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治療組與對(duì)照組MIDAS評(píng)分相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明電針足少陽(yáng)頭項(xiàng)部經(jīng)穴在改善偏頭痛患者日常生活能力方面的療效高于常規(guī)足少陽(yáng)經(jīng)穴組。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后MPQ評(píng)分比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。

表4 兩組患者治療前后MIDAS評(píng)分比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。

3.4.4 兩組患者臨床療效比較 治療組治療后總有效率為91.18%，對(duì)照組為67.64%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明電針足少陽(yáng)頭項(xiàng)部經(jīng)穴組治療偏頭痛效果更佳。兩組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的療效比較，經(jīng)Ridit檢驗(yàn)可看出,均有顯著差異(P<0.05),表明電針足少陽(yáng)頭項(xiàng)部經(jīng)穴組治療偏頭痛長(zhǎng)期效果更佳，但可能存在治療后時(shí)間太長(zhǎng)而療效降低的情況。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注:與對(duì)照組相比，*P<0.05。

4 討論

西醫(yī)對(duì)于偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為偏頭痛發(fā)作目前最合理的解釋是皮質(zhì)擴(kuò)布性抑制(CSD)學(xué)說(shuō)，即在偏頭痛發(fā)作的過(guò)程中，部分神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的去極化可使神經(jīng)電活動(dòng)受到抑制，進(jìn)而引起神經(jīng)功能障礙誘發(fā)頭痛[10]；還有學(xué)者認(rèn)為偏頭痛是一種原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病，許多治療措施可以激動(dòng)5-HT受體而發(fā)揮作用，通過(guò)刺激增加5-HT受體在體內(nèi)的含量調(diào)節(jié)神經(jīng)功能止痛[11]；目前比較流行的是三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)[12-13]，認(rèn)為三叉神經(jīng)和枕神經(jīng)是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ)，當(dāng)三叉神經(jīng)纖維受到刺激后，引起降鈣素基因相關(guān)肽和其他神經(jīng)肽釋放增加，這些物質(zhì)作用于腦血管壁，引起血管擴(kuò)張進(jìn)而引起頭痛，另一方面神經(jīng)相關(guān)肽會(huì)刺激支配腦膜和血管的初級(jí)三叉神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)元，這些神經(jīng)元可以投射到腦干的尾端核團(tuán)，并由此可傳遞到導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、感覺(jué)性丘腦核團(tuán)和軀體感覺(jué)皮質(zhì)，進(jìn)一步加重了偏頭痛的疼痛程度。

偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)的“頭風(fēng)”范疇，其主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、竄左竄右、來(lái)去突然的劇烈頭痛，有時(shí)可伴有周期性嘔吐及腹痛，疼痛部位常位于額顳等部位。《靈樞·經(jīng)脈》指出：“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”。因足少陽(yáng)經(jīng)的循行基本涵蓋了偏頭痛的疼痛部位，故治療本病應(yīng)以足少陽(yáng)經(jīng)穴為主?！督饏T翼》指出：“偏頭痛者，由風(fēng)邪客于陽(yáng)經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角”。少陽(yáng)位于機(jī)體半表半里之間，主全身的樞紐，有通暢氣血、調(diào)整陰陽(yáng)的作用[14]。《素問(wèn)·太陽(yáng)陽(yáng)明論》說(shuō):“傷于風(fēng)者，上先受之”,頭位于人體之上，故“頭風(fēng)”者多由風(fēng)邪襲表、邪正相爭(zhēng)所致，因此在治療上宜選疏散風(fēng)邪的風(fēng)池穴[15]。但在臨床上傳統(tǒng)的少陽(yáng)經(jīng)穴對(duì)于治療本病具有局限性，筆者在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上對(duì)穴位選擇進(jìn)行改良，并應(yīng)用電針密波的鎮(zhèn)痛作用，在臨床上取得較好的效果。石宏等在偏頭痛發(fā)作時(shí)選取電針治療[16]，認(rèn)為一方面電針可以顯著降低某些參與痛覺(jué)調(diào)節(jié)過(guò)程中的活性物質(zhì)的含量，比如降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等，從根本上降低痛覺(jué)發(fā)生以及傳遞的概率；另一方面電針密波可以促進(jìn)血管的舒張，增加血液循環(huán)流動(dòng)，使頭面部血管中血液達(dá)到充盈狀態(tài)。在選穴方面治療組與對(duì)照組不同的是，率谷穴和瞳子髎分別位于三叉神經(jīng)第2支及第3支的分布區(qū)，風(fēng)池穴及腦空穴位于枕神經(jīng)的分布區(qū)，針刺兩組穴位可作用于三叉神經(jīng)及枕神經(jīng)，起到即時(shí)的鎮(zhèn)痛作用[17]，再通過(guò)電針密波降低神經(jīng)應(yīng)激功能，減少感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生的p物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等致痛物質(zhì)的產(chǎn)生。范剛啟等提出偏頭痛急性期針刺選穴神經(jīng)分布規(guī)律的相關(guān)特異性假說(shuō)[18]，認(rèn)為在針刺枕神經(jīng)的分布區(qū)對(duì)三叉神經(jīng)的額顳部也有較好的鎮(zhèn)痛作用，但針刺三叉神經(jīng)對(duì)枕神經(jīng)的分布區(qū)的鎮(zhèn)痛作用較差。筆者認(rèn)為此假說(shuō)需要進(jìn)行大量的臨床研究進(jìn)行證實(shí)，若研究證實(shí)后，在枕神經(jīng)的分布區(qū)可多加穴位進(jìn)行通電鎮(zhèn)痛治療。

總之電針足少陽(yáng)頭項(xiàng)部經(jīng)穴組與常規(guī)針刺足少陽(yáng)經(jīng)穴組對(duì)于偏頭痛的治療均有一定的療效，電針足少陽(yáng)頭項(xiàng)部經(jīng)穴較傳統(tǒng)的足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴治療效果更明顯。在療效評(píng)價(jià)方面，視覺(jué)模擬尺度法(VAS)等存在一定的主觀性，還應(yīng)設(shè)計(jì)患者的精神心理方面的評(píng)價(jià)，并與無(wú)創(chuàng)的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)等相結(jié)合，存在一定的改進(jìn)空間。本研究治療偏頭痛療效較好、操作簡(jiǎn)單、患者較容易接受，值得臨床推廣。