胡雄杰 劉志軍

聲帶息肉是耳鼻咽喉科多發(fā)病，好發(fā)于聲帶的前、中1／3交界處，表面光滑，該病影響患者發(fā)音甚至呼吸，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)為主要治療手段，其中支撐喉鏡下的喉顯微手術(shù)這一術(shù)式認可度最高，臨床應用最廣。但有相當一部分患者因為自身因素（比如：頸部短粗、小頜、牙列嚴重不齊等）導致支撐喉鏡下聲門暴露困難（difficult laryngeal exposure,DLE），處理相當棘手。我科近年來對這些DLE患者進行圍手術(shù)期全過程的綜合處理，獲得了一些經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2017年9月～2018年9月收治的術(shù)前評估為DLE的38例聲帶息肉患者作為研究對象，其中男18例，女 20例，年齡25～64歲，平均（46.4±1.6）歲,病程 1～60 個月，平均（8.5±2.4）月，病變類型包括：廣基（31例），帶蒂（7例），病變部位：雙側(cè)（11例），左側(cè)（14例），右側(cè)（13例）。

1.2 儀器和設備

支撐喉鏡手術(shù)系統(tǒng)及配套喉顯微器械（德國Wolf有限公司），鼻內(nèi)鏡成像系統(tǒng)及配套的0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡（直徑4mm，長30cm，德國STORZ股份公司）；雙人雙目手術(shù)顯微鏡（焦距200mm，放大倍數(shù)為10倍或16倍，德國卡爾蔡司股份公司）。

2 方法

2.1 術(shù)前評估

收集研究對象的以下數(shù)據(jù)：性別；年齡；體重指數(shù)（BMI，體重的公斤數(shù)/身高的米數(shù)平方）；張口度（IG，上下門齒間在張口最大水平時的間距），甲狀軟骨的上切跡至頦下角的間距（TMD，頭部后仰達最大水平時）；頸部后仰度（頸部從中點位到最大后仰位所形成的夾角）；改良Mallampati（modifiedmallampti test，MMT）指數(shù)，患者取端坐位，最大限度的張口并且做伸舌動作，根據(jù)咽部結(jié)構(gòu)的暴露程度進行分級：1級可見懸雍垂、咽腭弓、軟腭，2級可見懸雍垂、咽腭弓，軟腭部分被舌根掩蓋，3級僅可見軟腭，4級不可見軟腭；咬上唇試驗（upper lip bite test，ULBT）：患者取坐位，叮囑其用力向前伸下頜，使下切牙盡力向上咬上唇，根據(jù)下切牙能夠達到部位進行分級：1級為下切牙可咬到上唇的唇紅上方的位置，2級下切牙可咬到上唇的唇紅緣下方的位置，3級下切牙無法咬到上唇，以 BMI≥25kg／m2，IG＜3.5cm，TMD＜5.5cm，頸部后仰度＜30度，MMT 指數(shù) 3級或4級，ULBT3級諸多指標中至少有一項符合者視為DEL，評估篩選出38例患者為DLE，做好相應器械準備（包括鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，電子喉鏡及纖維氣管鏡等），并與麻醉師聯(lián)系。所有患者術(shù)前進行間接喉鏡及電子喉鏡檢查，攝片留存。

2.2 術(shù)中處理

所有病例均采用全麻經(jīng)口氣管插管（其中12例氣管插管困難，借助可視喉鏡才得以成功插管），選用小號螺紋導管，采用靜脈復合麻醉。與麻醉師溝通，適當加大肌松劑的劑量，并估算肌松劑起效的大概時間，所有患者采用Extension-Flexion體位（頸胸關(guān)節(jié)屈曲也稱Boyce-Jackson體位）、選擇大小合適支撐喉鏡，順著舌面中部小心置入喉鏡鏡體，暴露會厭并挑起之，窺見喉前庭。并適當按壓喉體，觀察聲門暴露情況及病變的形態(tài)及特點，其中4例暴露可，行支撐喉鏡下顯微鏡手術(shù)，另外34例不能完全暴露聲門區(qū)及病變部位，更改術(shù)式，于支撐喉鏡導光道內(nèi)置入30°鼻內(nèi)鏡（30例）或電子喉鏡（3例）及纖維氣管鏡（1例），調(diào)節(jié)焦距直至窺清病變后固定內(nèi)鏡，辨認正常組織與病變之間的界限。手持顯微器械或活檢鉗將病變摘除干凈，并修整創(chuàng)緣至光滑平整，術(shù)中注意保護正常聲帶組織。手術(shù)時，小心操作，注意保護頸椎，用腎上腺素棉球止血。

2.3 術(shù)后處理

全麻術(shù)后常規(guī)護理，糖皮質(zhì)激素和抗生素靜脈滴注使用2～3d，地塞米松5mg加慶大霉素8萬單位霧化吸入每天2次，連續(xù)3～5d。以預防喉頭水腫和傷口感染。禁聲2～3周，勤作深呼吸，術(shù)后第3、6周及3個月復查，術(shù)后隨訪6個月至1年，平均9個月。

3 觀察指標

計算6種指標的敏感性、特異性、誤診率和漏診率，計算公式：敏感性=(預測為DLE且實際為DLE病例數(shù)／實際為DLE總病例數(shù))×100%；特異性=(預測為非DLE且實際為非DLE病例數(shù)／實際為非DLE總病例數(shù))×100%；誤診率=（預測為DLE而實際為非DLE病例數(shù)／實際為非DLE總病例數(shù)）×100%；漏診率=（預測為非DLE而實際為DLE病例數(shù)／實際為DLE總病例數(shù)）×100%；

4 療效評定標準

復查的標準以患者聲帶的光整程度、聲帶閉合程度以及病人對聲音的滿意度為評價標準，痊愈:病變完全消失，聲音完全達到既往正常水平；有效:局部病變基本消失，聲音接近既往正常水平；無效：聲音基本無改善，病變?nèi)源嬖冢晭Р荒芡耆]合。

5 統(tǒng)計學處理

對不同預測指標的敏感性、特異性、誤診率和漏診率采取χ2檢驗進行比較。應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包作統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計34例DLE病例的治療效果及并發(fā)癥情況。

結(jié)果

6 種指標DLE預測及實際發(fā)生DLE的情況見表1。TMD與其他5種指標相比敏感性明顯較高，漏診率明顯降低（P＜0.05）；6種評估指標的特異性、誤診率的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

在鼻內(nèi)鏡以及纖維氣管鏡等設備輔助下，所有手術(shù)都順利完成。手術(shù)后無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但是大部分患者口咽部黏膜有輕度擦傷，一周左右復查基本痊愈。1例舌體麻木予營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復，此外有2例患者術(shù)后前列牙齒出現(xiàn)松動，無頸椎損傷及聲帶粘連病例。術(shù)后1月復查時聲嘶均有明顯好轉(zhuǎn)，電子喉鏡復查未見殘留病變。

2 9 例痊愈(85.3%)，4 例有效(11.7%)，無效 1 例(2.9%)。1例無效患者為聲帶任克式間隙水腫合并嚴重喉黏膜炎癥，所以術(shù)后效果不佳。根據(jù)息肉發(fā)生部位，統(tǒng)計有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況，見表3，4。

表1 6種方法預測DLE的比較（38例）

表2 6種方法預測DLE(38例)的敏感性（%）、特異性（%）、誤診率（%）、漏診率（%）

表3 實際DLE病例（34例）治療效果統(tǒng)計（例，%）

表4 實際DLE病例(34例)手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計（例，%）

討論

支撐喉鏡手術(shù)中有不少患者由于牙、舌、咽腔及頸椎的解剖因素，導致聲門暴露困難，無法直接窺清病變導致手術(shù)時間大大延長甚至手術(shù)失敗，術(shù)中人為加大支撐架的調(diào)節(jié)強行暴露聲門，非常容易損傷頸椎及牙齒，持續(xù)壓迫舌體會出現(xiàn)血供障礙以及神經(jīng)功能受損，另外長時間刺激喉黏膜可引起喉心反射。嚴重者還會出現(xiàn)心肌梗死導致死亡[1]，個別患者不得已甚至要進行開放式手術(shù)。

DLE臨床發(fā)生率并不低，初步統(tǒng)計我科近一年來DLE的發(fā)生率高達6.7%（34例/508例），如何對這類患者的實施微創(chuàng)手術(shù)，摘除病變組織并將并發(fā)癥降到最低，是喉科醫(yī)師值得思考的問題，我科從圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)著手，對病情進行評估和控制。使DLE患者手術(shù)總有效率可以達到97.1%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。具體措施如下：

1 術(shù)前

要做到聲帶暴露預測評估，而關(guān)于DLE的預測指標，國內(nèi)外暫無統(tǒng)一的標準，多數(shù)學者認為DLE是由諸多因素綜合引起：Hekiert等[2]通過對63例患者的研究認為肥胖是引起DLE的危險因素。Roh等[3]也發(fā)現(xiàn)BMI＞25kg／m2提示有DLE的發(fā)生。Wong等[4]通過對411例中國婦女的研究發(fā)現(xiàn)：患者TMD（取最大限度頭部后仰時）≤5.5cm時預測DLE的敏感度、特異度都高于TMD≤7cm或≤6.5cm，故認為TMD≤5.5cm是預測DLE較理想的指標。姜虹等[5]從260例患者的中篩選出頸部后仰度＜30°在預測系統(tǒng)中發(fā)生DLE的相對危險度為 3.326（P＜0.05）。Hsiung等[6]將改良Mallampati分級用于預測喉DLE，結(jié)果顯示在DLE組與非DLE組之間的該指標的差異有統(tǒng)計學意義。石景輝等[7]研究認為ULBT3級可作為DLE的預測指標。

本組對象如果采用單一指標進行預測，TMD的敏感性最高（76%），漏診率最低（24%）與其他指標相比，為較好的指標，而聯(lián)合上述6個指標進行術(shù)前評估，預測DLE的患者38例，而術(shù)中實際出現(xiàn)DLE34例，準確率也只能達95.38%，但是此系統(tǒng)評估陽性率高，有利于術(shù)前準備及交代病情，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。而4例暴露不困難的患者，追溯術(shù)前發(fā)現(xiàn)并非單一指標符合DLE的預測，也竟然有三四個指標達到DLE的預測標準，說明DLE的發(fā)生是系多方面因素所致，準確評估有賴于更精確的系統(tǒng)，此有待進一步研究。

2 術(shù)中

2.1 體位的選擇

為了更好的暴露聲門，體位的選擇尤為重要，班正鋒等[8]研究得出Extension-Flexion位較Extension-Extension位更利于支撐喉鏡下的聲門術(shù)野暴露，應在術(shù)中作為首選的體位。

2.2 肌松藥的適當應用

支撐喉鏡要克服口，咽，頸部相關(guān)肌肉的阻力才可以到達聲門，聲帶必須完全靜止，故合理使用肌松藥對DLE患者尤為重要，首先要適當加大肌松藥的用量，還有評估肌松藥起效高峰的時間，待患者處于肌肉完全松弛狀態(tài)，挑選較細的喉鏡進行手術(shù)，往往可以得到更佳的暴露。

2.3 鼻內(nèi)鏡的使用

如果進行以上操作，聲門暴露仍然不理想，可以選用角度鼻內(nèi)鏡（30度或70度）連接顯示系統(tǒng)后，通過支撐喉鏡上的光源孔道置入，往往可以在顯示器上暴露聲帶前端，同時選用帶角度的喉顯微器械進行手術(shù)。鼻內(nèi)鏡輔助支撐喉鏡手術(shù)有幾個優(yōu)點：①多角度的鼻內(nèi)鏡的隨意更換，可充分暴露術(shù)野并切除病變；②術(shù)中不需要像顯微鏡一樣反復調(diào)整焦距，節(jié)約了手術(shù)時間，避免了器械過度擠壓正常組織。降低并發(fā)癥的發(fā)生率；③鼻內(nèi)鏡對病變有放大作用，使手術(shù)視野更加清晰，病變摘除更加徹底，對正常組織也有更好的保護。諸多學者[9，10]對該方法報以肯定。

2.4 電子喉鏡及纖維氣管鏡的使用

對于只能暴露聲門后聯(lián)合的患者，往往要配合使用電子喉鏡及纖維氣管鏡進行手術(shù)，此類內(nèi)鏡為軟通道，無需強行暴露聲帶前聯(lián)合。此次入組的患者中有4例暴露極困難，術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)每個患者至少有4個指標以上符合DLE（主要集中在BMI，TMD，ULBT），所以術(shù)前就備好了軟鏡。

總之，對于DLE患者，術(shù)前了解新生物的部位、大小、形態(tài)，評估DLE發(fā)生的可能性，做好相應準備，術(shù)中在肌肉完全松弛狀態(tài)下選擇最佳手術(shù)體位，應用較小的支撐喉鏡，并聯(lián)合多角度鼻內(nèi)鏡，大部分患者可顯露術(shù)野并完成手術(shù)。對于小部分仍然暴露不佳的患者，纖維內(nèi)鏡的配合使用也是一種好的備選方法。

支撐喉鏡手術(shù)要求聲門、口咽、牙齒在一條直線上，充分暴露病變方可手術(shù)，DLE使手術(shù)難度加大。如果能夠在彎曲內(nèi)鏡內(nèi)使用彎曲可調(diào)的器械進行手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷應該會更小，有部分學者[11，12]做了這方面的嘗試，取得一定的效果。在不久的將來，DLE也許再也不會成為支撐喉鏡手術(shù)中的難題。