南志勇 毋桂花 張志斌

鼻腔填塞是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的必要措施，可有效減少出血，但因術(shù)者操作手法和填塞材料不同以及患者自身對(duì)疼痛的敏感性差異等因素，部分患者在鼻腔填塞術(shù)后出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，如鼻部憋脹，流淚，頭痛等，其中尤以疼痛最為常見且不易耐受，嚴(yán)重影響術(shù)后術(shù)區(qū)止血和患者的舒適度[1，2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在鼻腔填塞術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、止痛類藥物[3]，或采用心理疏導(dǎo)、穴位按摩[4]、音樂療法等治療措施，取得了一定的療效，但仍有部分患者出現(xiàn)難以接受的頭痛反應(yīng)，因此，緩解鼻腔填塞術(shù)后不良反應(yīng)一直是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的一大熱點(diǎn)[5]。

針刺療法，在我國(guó)有2000多年的歷史，經(jīng)大量臨床病例證實(shí)針刺對(duì)各種類型的疼痛都有明顯作用[6]。本研究意在觀察針刺治療鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)鼻腔填塞患者頭部疼痛的療效。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有患者均來(lái)自2015年1月～2018年3月就診于山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科住院手術(shù)病人，按病例的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集病例120例。年齡 15～65歲，平均（40.13±14.18）歲。120例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組與對(duì)照組，每組60例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前疾病診斷、手術(shù)類別、針刺前VAS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

均為同一術(shù)者的經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻部手術(shù)，麻醉方式為局麻加強(qiáng)化，術(shù)后均用紗泰祺止血膨脹海綿鼻塞（規(guī)格：8.0cm×2.0cm×1.5cm；生產(chǎn)地：惠州華陽(yáng)醫(yī)療器械有限公司）行鼻腔填塞，并注入適量生理鹽水使其膨脹，達(dá)到止血目的。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病年齡為15～65歲，性別不限；③心、肺、腎檢查無(wú)異常；④曾經(jīng)接受過針灸治療但無(wú)針刺意外史；⑤無(wú)血液系統(tǒng)疾病和排除過敏體質(zhì)；⑥患者有良好的依從性；⑦自愿參加本次臨床觀察，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①實(shí)驗(yàn)期間不能配合治療，影響療效觀察者；②治療期間使用其他藥物和方法治療者；③治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他并發(fā)癥，無(wú)法繼續(xù)接受治療者。

2 治療方法

兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防性抗感染、止血治療及術(shù)后常規(guī)護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上每天予針刺治療，每次留針30min，術(shù)后6小時(shí)開始第一次針刺，每日2次，每次間隔12小時(shí)，連續(xù)3d。具體方法：采用華佗牌一次性針灸針（0.35mm×40mm），毫針刺入穴位，取穴：合谷（雙）、太沖（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、太陽(yáng)（雙）、印堂、百會(huì)、上星、迎香（雙）；手法：平補(bǔ)平瀉，行提插捻轉(zhuǎn)手法刺激，以得氣為度，留針30min。

3 療效評(píng)定

3.1 視覺模擬評(píng)分法[6](visual analogue scale，VAS)

讓患者在疼痛觀察直線上自行打分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，臨床評(píng)定以“0～2分”為“無(wú)疼痛”，“3～5 分”為“輕度疼痛”，“6～8 分”為“中度疼痛”，“>8分”為“重度疼痛”。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀地做出評(píng)分，并對(duì)疼痛治療的效果進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)，見表1。

表1 視覺模擬量表（VAS,0～10分）

3.2 鎮(zhèn)痛療效評(píng)定[1]

按照VAS疼痛計(jì)分方法：

顯效：治療前評(píng)分-治療后評(píng)分＞3

有效：治療前評(píng)分-治療后評(píng)分＞1分而≤3分

無(wú)效：治療前評(píng)分-治療后評(píng)分≤1分

3.3 總有效率評(píng)定

總有效率=（顯效+有效）/60×100%

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 一般資料分析，見表2～6。

表2 兩組患者性別比較

表3 兩組患者年齡比較

表4 術(shù)前疾病比較（例）

表5 手術(shù)類別比較（例）

表5 手術(shù)類別比較（例）

表6 兩組患者針刺前VAS評(píng)分比較（例）

2 針刺后結(jié)果比較，見表7～9。

表7 術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分（例）

表8 術(shù)后48小時(shí)VAS評(píng)分（例）

表9 術(shù)后72小時(shí)VAS評(píng)分（例）

3 鎮(zhèn)痛療效結(jié)果比較，見表10。

表10 鎮(zhèn)痛療效結(jié)果（例，%）

4 所有參與實(shí)驗(yàn)患者治療過程中無(wú)不良反應(yīng)或其他并發(fā)癥，所有接受針刺治療的患者治療期間無(wú)暈針、滯針等針刺意外事件，無(wú)中途退出情況。

以上結(jié)果可以看出，兩組患者性別、年齡、術(shù)后針刺前疼痛程度等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)后24小時(shí)，患者VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后48、72小時(shí)，觀察組病人疼痛較對(duì)照組顯著減輕，說明針刺可顯著減輕鼻部手術(shù)后（填塞膨脹海綿）的疼痛。

討論

鼻腔填塞是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的常規(guī)操作，盡管臨床醫(yī)師不斷提高手術(shù)技巧和改變各種填塞材料，仍有部分患者出現(xiàn)頭部疼痛等不良反應(yīng)。由于患者對(duì)疼痛耐受的個(gè)體差異性不同，有的僅有輕微不適，有的則鼻部脹痛，頭痛，流淚，血壓升高、躁動(dòng)不安，甚至有疼痛性休克[4，5]?；颊邔?duì)疼痛不能耐受一則增加術(shù)區(qū)出血的風(fēng)險(xiǎn)，二則影響生命體征平穩(wěn)和病情恢復(fù)。但臨床對(duì)于術(shù)后不適的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多，未能引起臨床醫(yī)生的重視。臨床治療手段也比較單一，且西醫(yī)鎮(zhèn)痛藥物價(jià)格較高，不能為廣大患者使用。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，患者術(shù)區(qū)脈絡(luò)破損，氣血失和，加之術(shù)后鼻腔大量填塞物阻滯鼻腔，中醫(yī)辨證屬瘀阻脈絡(luò)，氣血失和。傳統(tǒng)的針刺治療可以通過疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，改善氣血的運(yùn)行?，F(xiàn)代研究證實(shí)針刺鎮(zhèn)痛是在針刺刺激的作用下，在機(jī)體內(nèi)發(fā)生的一個(gè)從外周到中樞各級(jí)水平，涉及神經(jīng)、體液等因素，包括致痛與抗痛這一對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面的復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程，針刺不僅能使人體的神經(jīng)體液和免疫系統(tǒng)等發(fā)生顯著變化，還可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的興奮性，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)與鎮(zhèn)痛作用[7]。

針灸處方中:太陽(yáng)（雙）、印堂、百會(huì)、上星、迎香（雙）局部取穴，其中百會(huì)、上星屬督脈之穴。督脈為陽(yáng)脈之海，具有統(tǒng)攝一身之陽(yáng)的作用，刺激百會(huì)能培本扶正，益氣補(bǔ)陽(yáng)，治諸臟之虛損；印堂、上星可使氣至病所，通利鼻竅，迎香穴為治鼻病之要穴，具有通利鼻竅的功效，研究發(fā)現(xiàn)針刺迎香可以調(diào)節(jié)鼻腔內(nèi)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的平衡，使血管運(yùn)動(dòng)功能重新恢復(fù)，鼻腔分泌物減少，迎香、印堂、上星三穴配伍使用，能增強(qiáng)散瘀通竅之功；合谷為治療頭面五官疾患之要穴，針刺合谷能達(dá)到疏風(fēng)散邪、宣肺通竅，為遠(yuǎn)端取穴，同時(shí)合谷也是鎮(zhèn)痛要穴[8，9]。太沖為肝經(jīng)腧穴、原穴，針刺該穴可以疏肝解郁，緩解患者不良情緒刺激[10]。內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，是八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，有寧心安神、活血通絡(luò)之功。古人把三焦稱為陽(yáng)氣之父，心包為陰血之母，表里二經(jīng)有疏通全身氣血的重要作用，痛則不通，故針刺內(nèi)關(guān)可使氣血通暢，緩減患者緊張情緒，消除恐怖心理，與合谷合用鎮(zhèn)痛效果明顯[11]。如此上下相配，內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本同治，相得益彰，共湊調(diào)和氣血，通竅止痛的作用。有效緩減鼻腔術(shù)后填塞不適癥狀。臨床操作簡(jiǎn)單，療效確切，費(fèi)用低廉，值得臨床進(jìn)一步研究并大力推廣應(yīng)用。