鄒爽 王建洪 鄧志華

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)病之一，是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，是傳導(dǎo)性耳聾的常見(jiàn)原因[1]。當(dāng)中耳炎癥已完全吸收或控制，可行鼓膜成形術(shù)來(lái)避免外源性細(xì)菌感染及提高聽(tīng)力[2]。臨床上中耳手術(shù)主要在顯微鏡下進(jìn)行，效果良好，但顯微鏡下手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量較多[3]。以往耳內(nèi)鏡僅是一種輔助檢查工具，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高及外科“損傷控制”觀念的深入人心，使耳內(nèi)鏡在耳科手術(shù)領(lǐng)域中獲得廣泛應(yīng)用，且優(yōu)勢(shì)顯著[4，5]。本研究對(duì)慢性化膿性中耳炎患者采用顳肌筋膜在耳內(nèi)鏡下手術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2014年6月～2016年6月四川宜賓市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治160例行鼓膜成形術(shù)的慢性化膿性中耳炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）的慢性化膿性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均為鼓膜緊張部邊緣性或中央性穿孔，干耳在1個(gè)月以上；③外耳道寬大，無(wú)狹窄；④聲導(dǎo)抗檢查咽鼓管功能良好；⑤術(shù)前聽(tīng)力檢查結(jié)果為傳導(dǎo)性或混合性耳聾；⑥顳骨高分辨CT檢查未發(fā)現(xiàn)聽(tīng)骨鏈、中耳及乳突病變；⑦術(shù)中探查聽(tīng)骨鏈完整；⑧均首次手術(shù)；⑨均由同一術(shù)者完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴中耳膽脂瘤；②聽(tīng)力檢查為全聾或重度感音神經(jīng)性聾；③其他非慢性化膿性中耳炎導(dǎo)致的各種聽(tīng)力下降及鼓膜穿孔，④伴有糖尿病、高血壓、心臟病等全身基礎(chǔ)疾病。所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組，各80例。耳內(nèi)鏡組：男36例，女44例；年齡20～63歲，平均（43.15±12.56）歲；左耳 48例，右耳 32例；病程0.56～52.08年，中位數(shù)8.62年；穿孔大?。盒〈┛祝ㄖ睆剑?mm）40例，中穿孔（直徑 3～5mm）24例，大穿孔（直徑＞5mm）16例；顯微鏡組：男38例，女42例；年齡 19～65 歲，平均（42.96±13.18）歲；左耳 36例，右耳44例；病程0.52～60.15年，中位數(shù)9.07年；穿孔大?。盒〈┛祝ㄖ睆剑?mm）46例，中穿孔（直徑3～5mm）24例，大穿孔（直徑＞5mm）10例。兩組性別、年齡、病程、穿孔大小等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)四川宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2 方法

2.1 耳內(nèi)鏡組

全身麻醉下，在耳廓上方顳區(qū)作一約2cm的橫形切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，達(dá)顳肌筋膜，切取合適大小的顳肌筋膜，晾干，乙醇固定備用，縫合切口。耳內(nèi)鏡從外耳道進(jìn)入，若為小穿孔，用鉤針去除約1mm的穿孔邊緣，形成新鮮創(chuàng)面，再根據(jù)穿孔大小，修剪顳肌筋膜，使其面積略大于穿孔面積，采用內(nèi)置法植入顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，鼓膜內(nèi)外均放置明膠海綿固定，耳道填塞碘仿紗條；若為中穿孔及大穿孔，在離鼓環(huán)約5mm處做外耳道壁的弧形切口，分離外耳道皮瓣至鼓環(huán)，翻起鼓環(huán)及皮瓣，暴露鼓室，再置入明膠海綿，植入顳肌筋膜，再置入明膠海綿固定后復(fù)位皮瓣，予以碘仿紗條填塞外耳道后縫合切口。術(shù)后抗感染治療。于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查耳內(nèi)鏡：術(shù)后1月于耳內(nèi)鏡下清理外耳道殘余明膠海綿，觀察鼓膜愈合情況（鼓膜穿孔的良好愈合應(yīng)達(dá)到：移植物形態(tài)良好，平整、光潔，無(wú)萎縮、變薄，無(wú)外移及內(nèi)陷、無(wú)穿孔）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)。

2.2 顯微鏡組

全身麻醉下，制備移植用顳肌筋膜同耳內(nèi)鏡組，常規(guī)做耳后切口，翻起肌骨膜瓣，暴露外耳道前上棘，切開(kāi)外耳道后壁皮膚，磨除部分外耳道后壁及上壁骨質(zhì)，暴露鼓環(huán)及鼓室，余顳肌筋膜移植、鼓膜修補(bǔ)的方法及術(shù)后處理均同耳內(nèi)鏡組。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)中準(zhǔn)確記錄并比較兩組平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；比較兩組住院時(shí)間及干耳時(shí)間＞1月患者比例；比較兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年的鼓膜愈合率；比較兩組術(shù)后3個(gè)月純音測(cè)聽(tīng)（語(yǔ)言頻率段（500Hz、1kHz、2kHz）的平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1 兩組手術(shù)情況比較

耳內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)中出血量低于顯微鏡組(P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

表 1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表 1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例耳內(nèi)鏡組 80顯微鏡組 80 t P平均手術(shù)時(shí)間(min)38.45±5.29 58.27±8.46-7.72＜0.05平均術(shù)中出血量(ml)6.62±1.98 16.58±3.94-10.36＜0.05

2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

耳內(nèi)鏡組平均住院時(shí)間和干耳時(shí)間＞1月患者比例低于顯微鏡組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例耳內(nèi)鏡組 80顯微鏡組 80 t/χ2 P平均住院時(shí)間(d)3.89±1.21 5.23±1.65-6.09＜0.05干耳時(shí)間＞1月(%）36（45.00）63（78.75）19.31＜0.05

3 兩組鼓膜愈合情況比較

兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年鼓膜愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間鼓膜愈合情況比較（例，%）

4 術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力改善情況比較

兩組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前(P＜0.05)；兩組術(shù)前和術(shù)后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后聽(tīng)力比較(dB HL，±s)

表4 兩組手術(shù)前后聽(tīng)力比較(dB HL，±s)

組別 例 平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾術(shù)前 術(shù)后耳內(nèi)鏡組 80 49.12±9.78顯微鏡組 80 48.76±8.32 35.25±7.69 36.17±6.48 χ2 0.92 0.73 P＞0.05 ＞0.05 8.63 7.86 t P＜0.05＜0.05平均氣骨導(dǎo)差術(shù)前 術(shù)后 t P 29.46±8.52 17.95±7.91 7.53 ＜0.05 29.16±7.96 18.16±8.56 6.49 ＜0.05 0.65 0.82＞0.05 ＞0.05

討論

慢性化膿性中耳炎主要以長(zhǎng)期間斷或持續(xù)性耳內(nèi)流膿、耳鳴，大小不等的鼓膜穿孔、大多伴有聽(tīng)力下降為臨床特點(diǎn)[1]。中耳在解剖結(jié)構(gòu)上的特殊性決定了化膿性中耳炎極易擴(kuò)散至臨近的組織、器官引起顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至危及生命[7]。慢性化膿性中耳炎常常引起鼓膜穿孔、鼓室硬化、聽(tīng)骨鏈破壞等，導(dǎo)致聽(tīng)力下降。鼓膜修補(bǔ)是治療鼓膜穿孔的唯一方法[5]。對(duì)于炎癥已控制及吸收，聽(tīng)骨鏈完整、活動(dòng)正常及病變未累及乳突及上鼓室，且咽鼓管功能良好的慢性化膿性中耳炎可行鼓膜成形術(shù)治療[8]。目前臨床上此類手術(shù)的主要是在耳顯微鏡下手術(shù)，療效確切，但在顯微鏡下鼓膜成形術(shù)因需充分暴露鼓膜穿孔邊緣，為了操作更方便，故常規(guī)采用耳后切口，創(chuàng)傷大，有的患者甚至出現(xiàn)切口瘢痕，影響了美觀[9]；顯微鏡只能觀察物鏡正前方的解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)中需要不斷地調(diào)整顯微鏡的方向及改變患者體位，甚至有時(shí)還要破壞正常的組織結(jié)構(gòu)來(lái)獲得滿意的視野[10]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，“微創(chuàng)”成為外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)，耳內(nèi)鏡下行鼓膜成形術(shù)得以越來(lái)越多的應(yīng)用。耳內(nèi)鏡下手術(shù)可通過(guò)不同角度的內(nèi)鏡獲得良好的側(cè)視角，從而對(duì)解剖結(jié)構(gòu)從多角度觀察，使手術(shù)者獲得全面而準(zhǔn)確的術(shù)區(qū)信息而利于手術(shù)操作；耳內(nèi)鏡具有細(xì)長(zhǎng)的鏡桿，使其能通過(guò)耳道的生理性狹窄，可避免或減少去除術(shù)腔外側(cè)的組織，減輕創(chuàng)傷，從而減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間[11]；耳內(nèi)鏡不僅能通過(guò)光學(xué)鏡片及明亮的光源，獲得清晰的視野，還能得到分辨率高、有放大作用的圖像；耳內(nèi)鏡能貼近鼓膜表面進(jìn)行操作，增加了操作的精確度[12]。本研究顯示，耳內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)中出血量低于顯微鏡組(P＜0.05)；耳內(nèi)鏡組平均住院時(shí)間和干耳時(shí)間＞1月患者比例低于顯微鏡組(P＜0.05)。相比顯微鏡，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)是一個(gè)創(chuàng)面較小、破壞耳部正常組織較少、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短的手術(shù)方式。這與國(guó)內(nèi)李慧林等[13]報(bào)道一致。

鼓膜成形術(shù)常規(guī)是在顯微鏡下手術(shù)，其獲得干耳及提高聽(tīng)力的效果明確有效[14]。Raopbk等[15]研究報(bào)道，耳內(nèi)鏡下與耳顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)術(shù)后療效相當(dāng)。Garicia等[16]研究報(bào)道，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)安全、有效，可替代顯微鏡下手術(shù)。本研究顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年鼓膜愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前(P＜0.05)；兩組術(shù)前和術(shù)后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)可取得較好療效，與顯微鏡下手術(shù)在鼓膜愈合、聽(tīng)力改善方面效果一致。但本研究在耳內(nèi)鏡的應(yīng)用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡的諸多缺點(diǎn)：?jiǎn)问植僮饔绊懯中g(shù)的精細(xì)度；鏡面易受血液、組織等污染，術(shù)中常需要擦拭鏡面；耳內(nèi)鏡的局部視野及操作空間相對(duì)狹小，不適用于耳道狹小的患者；提供的是平面圖像及扭曲的視野，對(duì)術(shù)者的要求較高；不易控制術(shù)中出血，而需對(duì)患者采用控制性低血壓及局部使用腎上腺素止血等方法。因此，對(duì)耳內(nèi)鏡下行鼓膜成形術(shù)需選擇合適的患者及適應(yīng)證，以保證手術(shù)效果。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)與傳統(tǒng)顯微鏡下鼓膜成形術(shù)相比，療效相當(dāng)，但具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究條件所限，未對(duì)鼓膜緊張部完全性穿孔的患者進(jìn)行研究。另外，本研究樣本量偏少，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，對(duì)耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)的療效尚需多中心，大樣本的研究。