李坤軍 周汝環(huán) 徐明安 張雁冰

分泌性中耳炎是中耳非化膿性炎性疾病，通常以耳悶和中耳積液為主要表現(xiàn)，屬于一種耳科常見的疾病，分泌性中耳炎如果治療不及時極易引起耳痛、聽力損失及言語能力下降，是引起耳聾的重要因素[1]。成年人群中分泌性中耳炎的發(fā)病率為1%左右，可表現(xiàn)為慢性和急性兩種[2，3]。分泌性中耳炎分為急性分泌性中耳炎與慢性分泌性中耳炎。慢性分泌性中耳炎通常指反復發(fā)作3個月以上或持續(xù)時間超過6～8周，急性分泌性中耳炎若治療不及時可轉(zhuǎn)為慢性分泌性中耳炎。分泌性中耳炎的治療通常采用藥物治療、鼓膜穿刺注射藥物及鼓室置管的方法治療。由于部分分泌性中耳炎藥物治療效果不明顯，近年來因為鼓室內(nèi)注射地塞米松，療效較為顯著，臨床中得到較為廣泛的應用，但是給藥的途徑多為鼓膜穿刺或鼓膜置管后給藥，這兩種給藥途徑存在鼓膜穿孔、繼發(fā)中耳感染等缺點，本研究擬對62例分泌性中耳炎患者進行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管鼓室內(nèi)注入地塞米松和氨溴索治療，通過觀察其治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況來探討該種無創(chuàng)的治療方法在臨床中應用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取我院2013年5月～2018年5月收治的分泌性中耳炎患者62例，雙側(cè)耳發(fā)病者22例，以癥狀重者為觀察側(cè)，所有患者均經(jīng)門診或當?shù)蒯t(yī)院常規(guī)治療一周以上癥狀無改善或加重，經(jīng)電耳鏡、聲導抗和純音測聽，必要時輔以顳骨CT[4]，診斷均符合分泌性中耳炎診斷標準[4]。其中男29例，女33例；年齡16～79歲，平均50.04歲；病程0.5月～3年，平均2.19個月；鼓室壓力曲線B型44例，C型18例。因不行常規(guī)鼓膜穿刺，僅發(fā)現(xiàn)鼓室積液為黃色黏液的患者有8例，白色膠裝黏液有3例。

納入標準：①經(jīng)聲導抗和鼓氣電耳鏡檢查，確診為分泌性中耳炎患者；②聽力下降、耳鳴癥狀達0.5月以上；③門診常規(guī)治療一周以上癥狀無改善或加重者；④患者為成年人；⑤患者依從性較好；⑥患者及家屬知情同意。

排除標準：①化膿性中耳炎患者；②鼻咽癌患者；③鼻腔惡性腫瘤患者；④鼻中隔嚴重偏曲而不能行注藥者；⑤精神異常患者；⑥嚴重心、肝、腎等功能不全患者。

2 治療方法

患者接受鼻內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管內(nèi)注入地塞米松治療的治療方法。具體操作如下：置患者仰臥位，頭稍后仰起，并將枕頭墊于肩關節(jié)處，使患者肩部抬高。用麻黃素和2%利多卡因棉片表面麻醉患側(cè)鼻腔3次，同時對其鼻黏膜進行收縮處理，0°或30°鼻內(nèi)鏡自患側(cè)鼻腔進入，探測并暴露咽鼓管咽口（見圖1），在吸引器的輔助下將周圍分泌物清除干凈，然后將咽鼓管導管插入至咽鼓管咽口（見圖2）并進入咽鼓管（見圖3），使其靠近鼓室口，用波士球經(jīng)咽鼓管導管向鼓室內(nèi)鼓氣，確定患者鼓室內(nèi)進氣后再經(jīng)咽鼓管導管先后緩慢勻速注入5mg地塞米松和1ml氨溴索溶解液（每支鹽酸氨溴索用2ml0.9%生理鹽水溶解）至鼓室，注藥完成后，再用波士球鼓氣2次，醫(yī)務人員協(xié)助患者頭部稍往患側(cè)停靠5min以上，期間叮囑患者盡量減少吞咽動作，用藥頻率為隔天1次，連續(xù)用藥3～5次為一療程。治療期間給予患者常規(guī)護理，并輔以靜脈滴注或口服抗生素等用藥手段。治療結(jié)束后對患者進行隨訪，完善相關檢查，觀察其療效。

圖1 咽鼓管咽口

圖2 導管頭端在咽鼓管咽口

圖3 進入咽鼓管

3 觀察指標

①臨床治療效果。依據(jù)患者的癥狀、電測聽和聲導抗的結(jié)果綜合判定。治愈：患者耳悶等癥狀完全消失，聽力恢復正常，聲導抗圖為A型；好轉(zhuǎn)：患者耳悶等癥狀基本消失，聽力改善，語頻聽閾提高大于10～15dB，聲導抗圖為A型或C型；無效：患者耳悶等癥狀無任何改變，受損頻率聽閾經(jīng)治療后沒有改變，聲導抗圖為B型或C型。②并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄各種并發(fā)癥（包括眩暈、惡心、嘔吐、耳脹滿感等）的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理應用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0完成。治療效果的有效率、并發(fā)癥發(fā)生率為計數(shù)資料，其分析采用四格表χ2檢驗，數(shù)據(jù)用%表示。α=0.05，P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 患者治療后的療效分析

患者療效的總有效率為痊愈和好轉(zhuǎn)率之和，治療后1個月，患者總有效率為85.48%，治療后3個月總有效率為83.87%，二者的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.160，P＞0.05），見表 1。

表1 患者治療后1個月和3個月的療效及對比（例，%）

2 患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療時，患者近期并發(fā)癥發(fā)生率為17.74%，治療后1個月患者的遠期并發(fā)癥發(fā)生率為1.61%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.226，P＜0.05），見表 2。

表2 患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例，%）

討論

分泌性中耳炎其發(fā)病機制主要與細菌病毒感染、身體免疫反應、咽鼓管功能障礙或機械性堵塞、纖毛清除功能異常等方面有關。咽鼓管是外界環(huán)境和中耳的通道，正常人體的中耳內(nèi)氣壓與外界氣壓相等，一旦通道發(fā)生堵塞引起通氣功能障礙時，中耳的氣體會被人體逐漸吸收而低于外界氣壓[5]。中耳低氣壓會導致相關黏膜通透性變大和微小靜脈擴張，血清逐漸積聚在內(nèi)耳形成中耳積液。臨床上治療分泌性中耳炎通常采用鼻腔滴藥、鼓膜置管及鼓膜穿刺抽取液體的方法。鼓膜置管和反復鼓膜穿刺屬于有創(chuàng)手段，存在鼓膜穿孔、繼發(fā)化膿性中耳炎的風險，在實際應用中受到一定程度的限制；近年來，多家醫(yī)院[6-8]開展了咽鼓管球囊擴張治療慢性分泌性中耳炎亦取得較好的臨床效果，但因其價格昂貴，在臨床應用中亦受到一定限制。

本研究利用人體正常存在的生理通道，采用無創(chuàng)的鼻內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管導管向鼓室內(nèi)注入地塞米松和氨溴索，操作的要點為：①判斷咽鼓管咽口；②咽鼓管導管自咽鼓管咽口沿咽鼓管生理通道進入，操作應輕柔，注藥前應用波士球鼓氣，判定是否有鼓室內(nèi)進氣、進氣是否通暢，若鼓室未進氣或鼓氣不通暢，囑患者作吞咽動作時調(diào)整咽鼓管導管方向至鼓氣順暢；③注藥時應緩慢勻速注入，勿用力快速注入。該方法避免了對患者鼓膜的損傷和刺激，同時將藥物快速安全的送達鼓室，因注入的地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠有效的收縮微血管和抑制氣道高反應，減少炎性細胞介質(zhì)的釋放，對變態(tài)反應進行有效抑制[9]；也有抗炎抗過敏作用，可以使細胞因子再次恢復到平衡狀態(tài)，大大改善中耳炎癥狀況，減少炎癥反應對中耳組織結(jié)構(gòu)的損傷[10]。而氨溴索有溶解分泌物和黏液促排的作用，使咽鼓管黏膜的表面活性物質(zhì)發(fā)揮其正常的保護功能，達到治療和預防復發(fā)的作用。所以給予患者的藥物可以迅速緩解患處的變態(tài)反應或水腫，使咽鼓管功能得到恢復，達到治療分泌性中耳炎的目的。

本研究結(jié)果顯示：①該治療方式可有效改善患者癥狀、提高患者的聽力，治療后1個月，患者聽力提高總有效率為85.48%，治療后3個月總有效率為83.87%，二者的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），該結(jié)果提示治療后患者的療效顯著，而且隨著時間的推移，患者的療效并無明顯變化，有一定的持續(xù)性。②治療時和治療后1月并發(fā)癥的發(fā)生率在統(tǒng)計學上P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，在臨床上的P值分別為17.74%和1.61%。通過并發(fā)癥的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，主要發(fā)生的是近期并發(fā)癥，在治療時的短時間內(nèi)出現(xiàn)，最常見的是眩暈、惡心，可能為注入鼓室內(nèi)的藥物溫度過低引起內(nèi)耳淋巴液的異常移動，刺激前庭終器的毛細胞，迅速將信號傳入中樞而產(chǎn)生眩暈的感覺，但患者平躺休息十分鐘左右均可緩解，無需特殊處理，再次注藥將藥物握手中加溫即可避免再次發(fā)生；未出現(xiàn)鼓室內(nèi)積血，鼓膜穿孔、感染等嚴重并發(fā)癥。遠期并發(fā)癥極為少見，僅有一例出現(xiàn)偶有耳脹滿感，后亦消失，余均無特殊不適，說明該種治療方式的安全性高，遠期不會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管鼓室內(nèi)注入地塞米松和氨溴索治療分泌性中耳炎，可顯著提高患者的聽力水平，改善耳悶等癥狀，遠期并發(fā)癥發(fā)生率極低，效果顯著，經(jīng)濟適用，可反復注藥，在臨床上有其應用價值，可作為咽鼓管球囊擴張和鼓膜置管的前期治療方式。