張斌 顧錢峰 陳俊波

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對不同病理亞型腎癌的臨床診斷價值。 方法 回顧性分析我院118例經(jīng)病理證實的腎癌患者，術(shù)前均行多層螺旋CT平掃及三期增強(qiáng)掃描，比較各腎癌亞型CT分期和病理分期的區(qū)別，平掃及各期增強(qiáng)的CT值、強(qiáng)化程度、方式，評價螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對腎癌分期、分型的診斷價值。 結(jié)果 螺旋CT腎癌分期Ⅰ期77例，Ⅱ期9例，Ⅲ期19例，Ⅳ期13例，與術(shù)后病理分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。不同病理亞型腎癌患者CT平掃期、動脈期、實質(zhì)期、排泄期CT值不同。乳頭狀癌平掃期CT值明顯高于透明細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌（P<0.05）。透明細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描各期CT值均明顯高于嫌色細(xì)胞癌及透明細(xì)胞癌（P<0.05）。透明細(xì)胞癌以不均勻強(qiáng)化為主，而乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌強(qiáng)化形式較混合。 結(jié)論 不同病理亞型腎癌在多層螺旋CT平掃、增強(qiáng)具有各自特征，多層螺旋CT對腎癌診斷分期及分型準(zhǔn)確率較高。

[關(guān)鍵詞] 螺旋CT;多期增強(qiáng)掃描;腎癌;分期;分型

[中圖分類號] R737.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of multi-slice spiral CT multi-phase enhanced scan in different pathological subtypes of renal cell carcinoma. Methods 118 patients with renal cell carcinoma confirmed by pathology in our hospital were retrospectively analyzed. The patients underwent multi-slice spiral CT and three-phase enhanced scan before surgery. The differences between CT staging and pathological staging of renal cell carcinoma， plain and each phase enhanced CT value， degree of enhancement， and methods were compared. The diagnostic value of multi-phase spiral CT scan on staging and classification of renal cell carcinoma were evaluated. Results There were 77 cases of stage Ⅰ， 9 cases of stage Ⅱ， 19 cases of stage Ⅲ， and 13 cases of stage Ⅳ by spiral CT renal cell staging. There was no significant difference between spiral CT renal cell staging and postoperative pathological stage（P>0.05）. The CT values of CT plain scan period，arterial period， parenchymal and excretory periods were different in patients with different pathological subtypes of renal cell carcinoma. The plain scan period CT value of papillary carcinoma was significantly higher than that of clear cell carcinoma and chromophobe cell carcinoma（P<0.05）. The CT values of transparent cell carcinoma enhanced scan periods were significantly higher than those of chromophobe cell carcinoma and clear cell carcinoma（P<0.05）. Clear cell carcinoma was dominated by uneven enhancement， while papillary carcinoma and chromophobe cell carcinoma were more mixed. Conclusion Different pathological subtypes of renal cell carcinoma have different characteristics in multi-slice spiral CT plain scan and enhancement. Multi-slice spiral CT has higher accuracy in diagnosis and classification of renal cell carcinoma.

[Key words] Spiral CT; Multi-phase enhanced scan; Renal cell carcinoma; Staging; Typing

腎癌占原發(fā)性腎惡性腫瘤的80%以上，發(fā)病隱匿，早期診斷困難。提高腎癌的早期檢出率是目前研究熱點。根據(jù)2004年WHO的腎癌組織病理學(xué)分類，腎癌包括透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、多房性囊性腎細(xì)胞癌等亞型，不同亞型的治療方案及預(yù)后有較大差異[1-2]。目前，多層螺旋CT（MSCT）由于其具備技術(shù)成熟、無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性強(qiáng)、后處理技術(shù)功能強(qiáng)大等特點，應(yīng)用于臨床上，對腎癌的臨床診斷、鑒別及分型分期具有非常顯著的優(yōu)勢[3]。本研究回顧性分析我院2016年1月～2018年5月期間118例經(jīng)病理證實的腎癌患者M(jìn)SCT平掃及三期增強(qiáng)掃描影像資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2018年5月期間本院收住入院接收檢查及手術(shù)治療的118例腎癌患者的臨床資料。所有患者均手術(shù)病理證實，術(shù)前均行MSCT平掃及三期增強(qiáng)掃描。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者術(shù)前均無放、化療或介入治療史[3];（2）臨床經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;（3）所有患者術(shù)前均未行腎癌穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查;（4）患者同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)檢查患有其他重大疾病，且對療效及安全性具有巨大影響;（2）患者經(jīng)化驗檢查發(fā)現(xiàn)對患者療效及安全性存在影響的異常指標(biāo)（如血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝功能異常等）;（3）患者具有造影劑過敏史;（4）術(shù)前均排除患有其他腫瘤病史;（5）患者的依從性差，無法長期隨訪。

根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選118例患者，其中男75例，女43例，年齡18～82歲，平均（57.4±16.8）歲。所有病例均為單側(cè)單發(fā)病灶，右腎67例，左腎51例。病理分型：透明細(xì)胞癌72例、嫌色細(xì)胞16例、乳頭狀腎細(xì)胞癌30例。臨床表現(xiàn)主要為腰痛、下腹疼痛、腹部腫塊、無痛性血尿等。見表1。本實驗研究獲得本醫(yī)院的倫理委員會同意開展。

1.2 方法

CT診斷：采用飛利浦公司Brilliance16多層螺旋CT。檢查前禁食6 h。先平掃后增強(qiáng)。增強(qiáng)使用造影劑碘海醇1.5～2.0 mL/kg，注射速度3 mL/s。注入造影劑后25 s開始行動脈期掃描，當(dāng)注射后60～90 s開始行實質(zhì)期掃描，當(dāng)注射后3～5 min行腎盂期（排泄期）掃描。圖像上傳工作站后予多模式重建。由2名固定的高年資專業(yè)醫(yī)師共同閱片。

手術(shù)治療：所有患者均行腎癌根治術(shù)或腎部分切除術(shù)。118例患者中，其中腎部分切除術(shù)87例、腎癌根治術(shù)31例、術(shù)后給予止血、抗感染等內(nèi)科保守治療，病情穩(wěn)定后出院。

術(shù)后病理：術(shù)后標(biāo)本送病理科予以診斷，根據(jù)腎癌術(shù)后病理結(jié)果，將全部病例分為透明細(xì)胞癌組、嫌色細(xì)胞癌組、乳頭狀癌組。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎癌分期標(biāo)準(zhǔn)參照2002年美國癌癥聯(lián)合委員會制定的TNM分期;腎癌分型標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會制定的腎癌分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本實驗采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床癥狀情況分布

患者的臨床癥狀是腎癌診斷及預(yù)后的重要參考依據(jù)。所有患者中因體檢發(fā)現(xiàn)70例（占59.32%）;全部患者中，以腰痛或腰漲作為就診原因的29例（占24.58%），其中1例因泌尿系結(jié)石疼痛就診時發(fā)覺，1例因椎間盤脫出疾患就診時發(fā)覺，其余均無明顯誘因出現(xiàn)腰痛、腰漲。伴隨癥狀中伴有血尿21例（占17.80%），因包塊發(fā)現(xiàn)者18例（占15.25%），無癥狀者為50例（占42.37%）。見表1。

2.2 病理分期和CT分期比較

收集所有118例患者CT及病理資料，螺旋CT腎癌分期（Ⅰ期77例，Ⅱ期9例，Ⅲ期19例，Ⅳ期13例）與術(shù)后病理分期（Ⅰ期79例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期11例）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 不同病理亞型腎癌平掃描及增強(qiáng)各期CT值比較

不同病理亞型腎癌患者CT平掃及增強(qiáng)各期CT值不同。乳頭狀癌平掃期CT值明顯高于透明細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌（P<0.05）。透明細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描各期CT值均明顯高于嫌色細(xì)胞癌及透明細(xì)胞癌（P<0.05）。見表3、封三圖1。

2.4 不同病理類型腎癌CT平掃及各期增強(qiáng)程度/方式

所有腎癌患者CT均顯示異常，病灶直徑 2.1～10.8 cm，平均（6.3±2.4）cm;均為單發(fā)病灶，類圓形85個，少數(shù)為不規(guī)則形態(tài)。由表4可見，增強(qiáng)掃描中，均勻/較均勻強(qiáng)化21例，占17.8%，其中透明細(xì)胞癌3例，占4.2%，嫌色細(xì)胞癌8例，占50.0%，乳頭狀癌10例，占33.3%，不均勻強(qiáng)化97例，占82.2%，其中透明細(xì)胞癌69例，占95.8%，嫌色細(xì)胞癌8例，占50.0%，乳頭狀癌20例，占66.7%。見表4、封三圖2。

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)的常見惡性腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的2%～3%，腎透明細(xì)胞癌占成人全部腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率有所不同，經(jīng)統(tǒng)計，發(fā)達(dá)國家的腎癌發(fā)病率高于發(fā)展中國家，城市地區(qū)的腎癌發(fā)生率高于農(nóng)村地區(qū)。同時，男性發(fā)病患者多于女性，男女比例大約為2∶1。腎癌的發(fā)病高發(fā)年齡50～70歲，但近年來有年輕化的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國腎癌發(fā)病率患者呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，截止到2012年，腎癌在男性惡性腫瘤發(fā)病率中排第10位。目前，腎癌的發(fā)病病因并未清楚，遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療等均可以與腎癌發(fā)生有關(guān)。

腎癌診斷可以采用實驗室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，確診則需病理學(xué)檢查。目前，腎癌尚無公認(rèn)的可用于臨床診斷的腫瘤標(biāo)記物，實驗室檢查一般包括血尿常規(guī)、血生化、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶等。因此，實驗室檢查的主要目的是對患者的一般狀況進(jìn)行評估，并做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，排除其他重大的疾病。部分實驗室檢查可以作為預(yù)后療效判斷的評價指標(biāo)。

常用影像學(xué)檢查項目包括：胸部X線片、腹部超聲、CT、MRI檢查等，晚期腎癌患者常采用PET或PET-CT檢查以便能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，以為化療、放療、分子靶向治療提供依據(jù)及參考?；颊弋?dāng)未行CT增強(qiáng)掃描或無法評價對側(cè)腎功能時可采用核素腎血流圖或靜脈尿路造影檢查。

腎癌患者的影像學(xué)檢查對于腎癌的診斷，對照術(shù)后病理符合率可高達(dá)90%以上，且擔(dān)心穿刺時發(fā)生播散轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前行穿刺活檢病理檢查對診斷腎癌的價值非常有限，一般情況下不會進(jìn)行穿刺病理活檢。只有對部分年老體弱或有手術(shù)禁忌證的患者，為明確診斷以確定治療方案，在安全的情況下，采用腎穿刺活檢進(jìn)行診斷。根據(jù)研究表明，部分腎癌患者腫瘤較小，且影像學(xué)診斷亦難判定，治療方案可以采用保留腎單位的手術(shù)治療或定期觀察（1～3個月）隨診。

本研究表明，多層螺旋CT分期與病理分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示多層螺旋CT對腎癌的診斷和術(shù)前分期的準(zhǔn)確性較高，和既往報道診斷符合程度有一定差異，這可能與病例數(shù)、病情嚴(yán)重程度等有關(guān)[6-7]。MSCT掃描速度快，具有強(qiáng)大的后處理技術(shù)進(jìn)行多模式重建，可立體直觀的了解病灶的形態(tài)、位置、大小，與周圍臟器、血管的關(guān)系，病灶密度及血供，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，為腎癌診斷、鑒別診斷提供依據(jù)。既往研究表明，不同病理亞型腎癌的CT表現(xiàn)、強(qiáng)化方式各不相同，與病理組織學(xué)有關(guān)[8-10]。腎癌臨床常見亞型包括透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀癌等。2005年中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會對腎癌分型以各期CT值、強(qiáng)化方式為依據(jù)。本研究結(jié)果表明，透明細(xì)胞癌以不均勻強(qiáng)化為主，而乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌強(qiáng)化形式較混合。不同病理亞型腎癌患者CT掃描各期間CT值各有不同，動脈期CT值較高，實質(zhì)期、排泄期時發(fā)生明顯下降，發(fā)生快進(jìn)快出狀態(tài)。乳頭狀癌病例的CT平掃期CT值最高，對照病例病理發(fā)現(xiàn)，存在出血、壞死、纖維假包膜，病理成分為乳頭狀，細(xì)胞質(zhì)染色呈多樣。透明細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描三期CT值均明顯比嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀癌高。這可能與富含血供、小泡狀結(jié)構(gòu)有關(guān)[11]。MSCT增強(qiáng)掃描及后處理技術(shù)可作為腎癌及其亞型診斷的重要手段。

總之，不同病理亞型腎癌在多層螺旋CT平掃、增強(qiáng)具有各自特征，多層螺旋CT對腎癌對診斷分型及分期準(zhǔn)確率較高。術(shù)前多層螺旋CT掃描可為腎癌治療方案和評估預(yù)后定提供影像學(xué)依據(jù)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-19）