張媛媛 張玲菊 郭舜源

[摘要] 目的 分析帕金森?。≒D）患者的肛門括約肌肌電圖（EAS-EMG）與自主神經(jīng)功能障礙情況，探討兩者的相關(guān)性及兩者與PD患者病情程度的相關(guān)性。 方法 選擇2018年1～12月就診于浙江省人民醫(yī)院臨床診斷為PD的50例患者作為觀察組和19例健康對照者作為研究對象，兩組均進(jìn)行EAS-EMG檢查及PD自主神經(jīng)癥狀量表（SCOPA-AUT）評分，分析兩組的檢查結(jié)果及相關(guān)性。同時(shí)依據(jù)H&Y分期對PD患者進(jìn)行病情分級，分析病情程度與EAS-EMG、SCOPA-AUT評分的相關(guān)性。 結(jié)果 觀察組的EAS-EMG及SCOPA-AUT評分異常度均高于對照組（P<0.05）。PD患者SCOPA-AUT得分與EAS-EMG的平均時(shí)限呈正相關(guān)（r=0.46，P=0.00），與平均波幅及多相波百分比不相關(guān)（r=0.27，0.14;P=0.06，0.32）。PD患者病情程度與EAS-EMG的平均時(shí)限呈正相關(guān)（r=0.50，P=0.00），而與平均波幅及多相波百分比不相關(guān)（r=0.18，0.17;P=0.21，0.25）;病情程度與SCOPA-AUT評分呈正相關(guān)（r=0.68，P=0.00）。 結(jié)論 PD患者的EAS-EMG存在異常，且普遍存在自主神經(jīng)功能障礙;PD患者的EAS-EMG異常程度越高，病情越重，出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙癥狀越多、越頻繁。

[關(guān)鍵詞] 帕金森病;自主神經(jīng)功能障礙;肛門括約肌肌電圖;帕金森病自主神經(jīng)癥狀量表

[中圖分類號] R741 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0018-04

[Abstract] Objective To analyze the external anal sphincter electromyography （EAS-EMG） and autonomic dysfunction in patients with Parkinson's disease（PD）， and to explore the correlation between them and their correlation with the severity of PD patients. Methods 50 patients with clinical diagnosis of PD were selected as the observation group and 19 healthy controls were selected as the control group in Zhejiang Provincial People's Hospital from January 2018 to December 2018. The two groups underwent EAS-EMG examination and PD autonomic symptom scale（SCOPA-AUT） score. The findings and correlations between the two groups were analyzed. At the same time， patients with PD were graded according to H&Y staging， and the correlation between disease severity and EAS-EMG， SCOPA-AUT scores was analyzed. Results The abnormalities of EAS-EMG and SCOPA-AUT scores in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The SCOPA-AUT score of PD patients was positively correlated with the mean time of EAS-EMG（r=0.46; P=0.00）， and was not correlated with the mean amplitude and the percentage of polyphase waves（r=0.27， 0.14; P=0.06， 0.32）. The severity of PD patients was positively correlated with the mean time of EAS-EMG（r=0.50， P=0.00）， but not with the mean amplitude and percentage of polyphasic waves（r=0.18， 0.17; P=0.21， 0.25）.The severity of disease was positively correlated with SCOPA-AUT score（r=0.68， P=0.00）. Conclusion The EAS-EMG of PD patients is abnormal， and autonomic dysfunction is common.The higher the abnormality of EAS-EMG in PD patients，the more severe the disease，and the more and more frequent autonomic dysfunction symptoms appear.

[Key words] Parkinson's disease;Autonomic dysfunction; Anal sphincter electromyography; Parkinson's disease autonomic symptoms scale

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是一種以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在我國65歲以上人群的患病率為1700/10萬，并隨年齡的增長而升高[1]。近年來PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀（Non-motor symptom，NMS）如自主神經(jīng)癥狀、精神癥狀、感覺異常、嗅覺減退和睡眠障礙等因嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且越來越受到關(guān)注。自主神經(jīng)癥狀（Autonomic dysfunction，AD）[2]是PD的常見NMS，可表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)、瞳孔調(diào)節(jié)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)中的一種或多種功能障礙。肛門括約肌肌電圖（EAS-EMG）可反映尿便障礙及相關(guān)生殖反射通路的異常，是評估PD患者自主神經(jīng)功能障礙的有效方法[3]。PD自主神經(jīng)癥狀量表（SCOPA-AUT）能對患者自主神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)及病情程度做出有效評估[4]。本研究通過分析PD患者EAS-EMG和SCOPA-AUT結(jié)果，闡述PD患者的自主神經(jīng)功能障礙情況，探討兩種評價(jià)方法的相關(guān)性及兩者與病情程度的相關(guān)性，提供臨床評價(jià)PD自主神經(jīng)功能障礙的客觀依據(jù)，探尋PD診斷前標(biāo)志，提高PD早發(fā)現(xiàn)、早治療率，優(yōu)化患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月就診于浙江省人民醫(yī)院臨床診斷為PD的50例患者作為觀察組和19例健康對照者作為研究對象。觀察組：男31例，女19例;年齡47～88歲，平均（71.04±9.95）歲;病程0.4～20年;依據(jù)Hoehn&Yahr分期將患者病情分為三個(gè)等級：輕度（Ⅰ～Ⅱ級）22例，中度（Ⅲ級）21例，重度（Ⅳ～Ⅴ級）7例。健康對照組：男11例，女8例，年齡55～86歲，平均（71.26±8.36）歲。兩組均行EAS-EMG檢查及SCOPA-AUT評分。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）中臨床確診的PD患者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）帕金森綜合征;（2）PD疊加綜合征;（3）經(jīng)CT或磁共振成像（MRI）檢測出有基底節(jié)或腦干病變者;（4）臨床資料不完整者。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究中的所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 方法

肌電圖儀器為丹麥生產(chǎn)的Dantec Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀。靈敏度100 uV/d，掃描速度5 ms/d，濾波品帶20～10 kHz。EAS-EMG檢測：采用標(biāo)準(zhǔn)化的EAS-EMG操作方法[6]，操作過程由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生和技術(shù)員配合完成。選用的參數(shù)包括：運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位的平均時(shí)限、平均波幅、多相波百分比;EAS-EMG異常結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：平均時(shí)限>10 ms或多相波≥40%[6]。SCOPA-AUT量表評分[7]：SCOPA-AUT包括胃腸道、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)、瞳孔活動(dòng)和性功能6個(gè)系統(tǒng)23項(xiàng)，各項(xiàng)評分0～3分，總分0～69分，得分越高表明患者自主神經(jīng)癥狀越嚴(yán)重;SCOPA-AUT異常結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：得分<1分為不存在AD，≥1分為存在AD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用t檢驗(yàn)來評估組間差異;多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson相關(guān)性分析評估組間相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組的性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組SCOPA-AUT評分及EAS-EMG比較

兩組計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，與對照組比較，帕金森病患者的SCOPA-AUT評分及EAS-EMG結(jié)果明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 觀察組SCOPA-AUT與EAS-EMG相關(guān)性分析

PD患者的SCOPA-AUT評分與EAS-EMG各參數(shù)相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PD患者SCOPA-AUT得分與EAS-EMG的運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位的平均時(shí)限呈正相關(guān)（r=0.46，P=0.00），而與平均波幅及多相波百分比不相關(guān)（r=0.27，0.14;P=0.06，0.32）。

2.4 病情程度對PD患者SCOPA-AUT和EAS-EMG的影響

PD患者的病情越重，其自主神經(jīng)功能障礙癥狀就越重，SCOPA-AUT評分越高（P<0.05）;隨著病情加重，EAS-EMG平均時(shí)限延長越明顯（P<0.05），多相波百分比增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對平均波幅無明顯影響。見表3。

2.5 觀察組的病情程度與SCOPA-AUT、EAS-EMG的相關(guān)性

觀察組的病情程度與SCOPA-AUT評分、EAS-EMG各參數(shù)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，觀察組的病情程度與EAS-EMG的平均時(shí)限呈正相關(guān)（r=0.50，P=0.00），而與平均波幅及多相波百分比不相關(guān)（r=0.18， 0.17;P=0.21，0.25）;與SCOPA-AUT評分呈正相關(guān)（r=0.68，P=0.00）。

3 討論

帕金森病的自主神經(jīng)功能障礙是最常見的NMS之一，PD的病理生理研究顯示[8]：PD的自主神經(jīng)功能障礙與中央和外周自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受路易體累及有關(guān)：（1）中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)從皮質(zhì)和間腦結(jié)構(gòu)延伸至腦干，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)控制節(jié)前交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動(dòng)，以維持體內(nèi)平衡，調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能，并對內(nèi)外刺激作出反應(yīng)。（2）外周自主神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)包括腸神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)及其節(jié)后投射纖維;自主神經(jīng)功能障礙可涉及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)功能障礙，患者可表現(xiàn)為頭暈、流涎、便秘、尿失禁、性功能障礙和感覺異常等，對患者的生活質(zhì)量造成相當(dāng)大的不良影響[9]。

研究指出[10]，PD患者的自主神經(jīng)功能障礙早于運(yùn)動(dòng)癥狀可能與腦干內(nèi)臟神經(jīng)核團(tuán)較早出現(xiàn)病變相關(guān)，如迷走神經(jīng)背核和嗅覺核團(tuán)較黑質(zhì)、中腦深部核團(tuán)受累較早，故患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀之前已表現(xiàn)出嗅覺功能減退、便秘等癥狀。影像學(xué)研究顯示[11]，患者的自主神經(jīng)損害癥狀與患者的紋狀體-丘腦-下丘腦環(huán)路聯(lián)絡(luò)功能降低有關(guān)。早期PD患者的腦功能影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在自主神經(jīng)損害者紋狀體-丘腦-下丘腦環(huán)路功能聯(lián)絡(luò)降低，PET影像檢查顯示早期PD患者的下丘腦存在多巴胺損害。因下丘腦參與心率和血壓變化的調(diào)節(jié)、中央排尿控制和其他自主神經(jīng)功能[12]，如體溫調(diào)節(jié)、出汗和胃腸道運(yùn)動(dòng)，故早期PD患者可出現(xiàn)便秘、排尿障礙及體溫調(diào)節(jié)障礙。

PD患者在就診過程中多表述運(yùn)動(dòng)癥狀，對非運(yùn)動(dòng)癥狀，特別是自主神經(jīng)功能障礙了解甚少，故主訴較少，臨床關(guān)注也較少。SCOPA-AUT包含了機(jī)體6個(gè)系統(tǒng)，是一種可接受的、有效的PD自主神經(jīng)癥狀的問卷量表[13]。SCOPA-AUT評分與腦白質(zhì)束連接的改變有關(guān)[14]，因此，可以將主觀評價(jià)和磁共振成像結(jié)果結(jié)合起來，支持自主神經(jīng)功能障礙作為一種PD診斷的前驅(qū)標(biāo)志物。EAS-EMG可用來檢測皮下EAS運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）的神經(jīng)源性變化，當(dāng)肌肉慢性去神經(jīng)化時(shí)，完整的神經(jīng)傾向于支配鄰近的去神經(jīng)化肌纖維，因此MUPs具有高波幅、長時(shí)程和多相性[15]，為自主神經(jīng)功能障礙提供臨床診斷的客觀依據(jù)。通過分析兩者的檢測結(jié)果及相關(guān)性，明確PD患者存在EAS-EMG異常，且與自主神經(jīng)功能障礙正相關(guān)，表明兩種評估自主神經(jīng)功能障礙的方法具有一致性，為早期診斷PD提供客觀可靠依據(jù)。

肛門外括約?。‥AS）受Onufs核發(fā)出的骶陰部神經(jīng)支配，既往研究報(bào)道認(rèn)為PD患者的脊髓Onufs核未破壞，表現(xiàn)出正常的EAS-EMG，而多系統(tǒng)萎縮（MSA）患者的脊髓Onufs核選擇性脫失，所以有異常的EAS-EMG表現(xiàn)，由此可以用來鑒別MSA與PD[16]。近來有些研究對這個(gè)觀點(diǎn)提出越來越多的質(zhì)疑[17]，本研究再次對PD患者的EAS-EMG的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示PD患者的EAS-EMG存在一定的異常，較正常對照組表現(xiàn)出時(shí)限延長、波幅增加、多相波百分比增多。有推測PD患者也會出現(xiàn)Onufs核受累[18]，隨著病程加長，病情進(jìn)展，Onufs核受累越明顯。帕金森病患者是否存在Onufs核受損，尚需得到病理學(xué)的證實(shí)。

此項(xiàng)研究顯示PD患者的SCOPA-AUT評分與EAS-EMG的平均時(shí)限正相關(guān)與既往研究報(bào)道帕金森綜合征患者自主神經(jīng)功能障礙越重EAS-EMG檢查的平均時(shí)限及多相波異常程度越高[19]的觀點(diǎn)基本符合。PD患者的病情程度與SCOPA-AUT評分、EAS-EMG檢查結(jié)果的相關(guān)性分析顯示病情程度與兩者存在一定正相關(guān)關(guān)系。與既往觀點(diǎn)[20]認(rèn)為隨著PD病情的進(jìn)展，患者表現(xiàn)出更廣泛、更頻繁的自主神經(jīng)癥狀相符。

研究結(jié)果表明，PD患者存在EAS-EMG異常以及EAS-EMG和SCOPA-AUT存在正相關(guān)關(guān)系，兩者均可對PD自主神經(jīng)功能障礙及病情程度作出判斷。提高對PD的早期識別有助于臨床上及早認(rèn)識和治療PD，從而減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)、優(yōu)化患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhang ZX，Roman GC，Hong Z，et al.Parkinson's disease in China：Prevalence in Beijing，Xi'an，and Shanghai[J].Dkgest of the World Latest Medical Inform ation，2005， 365（9459）：595-597.

[2] Nakamura T，Sobue G.Autonomic dysfunction[J]. Japanese Journal of Clinical Medicine，2017，75（1）：95-100.

[3] Sakakibara R，Uchiyama T，Yamanishi T，et al.Sphincter EMG as a diagnostic tool in autonomic disorders[J].Clinical Autonomic Research，2009，19（1）：20-31.

[4] Visser M，Marinus J，Stiggelbout AM，et al.Assessment of autonomic dysfunction in Parkinson's disease：The SCOPA-AUT[J].Mov Disord，2004，19（11）：1306-1312.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）[J].中華神經(jīng)科雜志，2016，49（4）：268-271.

[6] 趙蕾，崔麗英，杜華，等，健康人肛門括約肌肌電圖參考值及影響因素[J].中華神經(jīng)科雜志，2016，49（12）：942-946.

[7] Rodriguez-Blazquez C，F(xiàn)orjaz MJ，F(xiàn)rades-Payo B，et al.Independent validation of the scales for outcomes in Parkinsons disease-autonomic （SCOPA-AUT）[J].European Journal of Neurology，2010，17（2）：194-201.

[8] Coon EA，Cutsforth-Gregory JK，Benarroch EE.Neuropathology of autonomic dysfunction in synucleinopathies[J].Movement Disorders，2018，33（3）：349-358.

[9] Asahina M，Vichayanrat E，Low DA，et al.Autonomic dysfunction in parkinsonian disorders：Assessment and pathophysiology[J].Journal of Neurology， Neurosurgery & Psychiatry，2013，84（6）：674-680.

[10] Braak.H，Del Tredici K，Rüb U，et al.Staging of brain pathology related to sporadic Parkinsons disease[J].Neurobiol Aging，2003，24（2）：197-211.

[11] Dayan E，Sklerov M，Browner N.Disrupted hypothalamic functional connectivity in patients with PD and autonomic dysfunction[J].Neurology，2018，90（23）：2051-2058.

[12] Hill WG.Control of urinary drainage and voiding[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2015， 10（3）：480-492.

[13] Rodriguez Blazqueza C，F(xiàn)orjazb MJ，F(xiàn)rades Payo B.Independent validation of the scales for outcomes in Parkinsons disease-autonomic（SCOPA-AUT）[J]. European Journal of Neurology，2010，17（2）：194-201.

[14] Ashraf-Ganjouei A，Majd A，Javinani A，et al.Autonomic dysfunction and white matter microstructural changes in drug-na vepatients with Parkinson's disease[J]. Peer J，2018，6：5539

[15] Sakakibara R，Uchiyama T，Yamanishi T，et al.Sphincter EMG as a diagnostic tool in autonomic disorders[J]. Clinical Autonomic Research，2009，19（1）：20-31.

[16] Stocchi F，Carbone A，Inghilleri M，et al.Urodynamic and neurophysiological evaluation in Parkinson's disease and multiple system atrophy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997，161（6）：507-511.

[17] Linder J，Libelius R，Nordh E，et al.Anal sphincter electromyography in patients with newly diagnosed idiopathic parkinsonism[J].Acta Neurologica Scandinavica，2012，126（4）：248-255.

[18] Evatt ML，Chaudhuri KR，Chou KL，et al.Dysautonomia rating scales in Parkinson's disease：Sialorrhea，dysphagia，and constipation[J]. Movement Disorders，2010，24（5）：635-646.

[19] 王含，崔麗英，杜華，等.帕金森病、P型多系統(tǒng)萎縮及進(jìn)行性核上性麻痹的肛門括約肌肌電圖及相關(guān)自主神經(jīng)功能障礙特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44（1）：52-55.

[20] De Pablo-Fernandez E，Tur C，Revesz T，et al.Association of autonomic dysfunction with disease progression and survival in Parkinson disease[J]. JAMA Neurology，2017，74：970-976.

（收稿日期：2019-01-28）