孫云鴿

[摘 要]基于上海市長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道的實(shí)地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隨著家庭醫(yī)生政策有效實(shí)施以來(lái)，其不僅為城市居民提供了健康衛(wèi)生服務(wù)，還對(duì)城市社區(qū)建設(shè)產(chǎn)生了許多重要影響。筆者以社區(qū)觀察和居民訪談為依據(jù)，歸納出家庭醫(yī)生政策對(duì)城市社區(qū)建設(shè)的作用：整合了社區(qū)力量、提升了社區(qū)服務(wù)、提高了社區(qū)自治水平、促進(jìn)了社區(qū)和諧，又在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出家庭醫(yī)生政策還存有的不足和改進(jìn)建議。

[關(guān)鍵詞]家庭醫(yī)生政策;社區(qū)建設(shè);作用

良好的公共政策不僅可以增加社區(qū)公共福祉，還可以有效推動(dòng)社區(qū)建設(shè)，調(diào)動(dòng)社區(qū)居民參與公共事務(wù)的積極性，提升社區(qū)自治水平。家庭醫(yī)生政策是貫徹政府提供社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宗旨的重要措施和內(nèi)容，在實(shí)施的過(guò)程中，逐步改善了社區(qū)的諸多方面，如提高了社區(qū)的信任度，形成良好的醫(yī)居關(guān)系，增強(qiáng)了居民的社區(qū)歸屬感，完善了社區(qū)的互惠規(guī)范，建立了社區(qū)健康自治小組，提高了社區(qū)居民獲取外部社會(huì)醫(yī)療資源的能力等，這些重要的變化都積極有力地推動(dòng)了社區(qū)建設(shè)的重要內(nèi)容，包括提供優(yōu)質(zhì)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)、整合了社區(qū)力量、提高社區(qū)的自治水平以及促進(jìn)了社區(qū)和諧穩(wěn)定發(fā)展。本文主要以探究良好的公共政策運(yùn)行對(duì)社區(qū)建設(shè)的積極影響為目的，以上海市長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道為調(diào)研對(duì)象，運(yùn)用訪談和問(wèn)卷等資料收集方法，分析家庭醫(yī)生政策的推行對(duì)社區(qū)建設(shè)的積極作用，并對(duì)家庭醫(yī)生政策的長(zhǎng)效運(yùn)行提供一些可行性建議。

一、家庭醫(yī)生政策的背景與實(shí)施過(guò)程

上海市長(zhǎng)寧區(qū)作為全國(guó)首批家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務(wù)模式改革試點(diǎn)地區(qū)，按照全科醫(yī)生“6+X”的改革要求，于2012年11月開(kāi)始進(jìn)行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的探索①。周家橋街道是長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生政策試點(diǎn)的街道之一，政策的實(shí)施和落地效果顯著，從2013年至今，周家橋街道的家庭醫(yī)生簽約戶逐漸增多，簽約率達(dá)到98%左右，居委覆蓋率也從50%上升為100%，大部分的居民對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效果和交流時(shí)間表示滿意，滿意程度達(dá)到91%以上。

家庭醫(yī)生制度的實(shí)施主要通過(guò)三個(gè)環(huán)節(jié)：宣傳、簽約和監(jiān)督服務(wù)履行。 第一個(gè)環(huán)節(jié)是家庭醫(yī)生制度的宣傳環(huán)節(jié)。黨組織起牽頭作用，基層政府街道、居民自治組織社區(qū)居委、社區(qū)自治團(tuán)隊(duì)、社區(qū)志愿者起到支持作用。首先，通過(guò)黨工委、黨總支、黨支部等會(huì)議的召開(kāi)，從黨建條線，將家庭醫(yī)生政策和制度宣傳至黨員，黨員起先鋒模范作用，動(dòng)員群眾積極參與到家庭醫(yī)生制度中來(lái)。其次，街道、社區(qū)服務(wù)中心和居委會(huì)為家庭醫(yī)生提供社區(qū)的重點(diǎn)群體基本數(shù)據(jù)和資料，如老年人（包括孤老、失獨(dú)老人等）、退休女職工、家庭困難黨員、殘疾人、有精神問(wèn)題的居民等。除此之外，居委會(huì)為家庭醫(yī)生提供宣傳平臺(tái)，比如召開(kāi)睦鄰點(diǎn)會(huì)議、樓組長(zhǎng)會(huì)議、志愿者會(huì)議等，由家庭醫(yī)生積極宣傳家庭醫(yī)生制度內(nèi)容以及展示個(gè)人的能力，并在社區(qū)公告欄張貼公示家庭醫(yī)生名片，供居民參考。第二個(gè)環(huán)節(jié)是醫(yī)居簽約。主要由社區(qū)衛(wèi)生中心與居委會(huì)、自治團(tuán)隊(duì)和志愿者等多方利益共同協(xié)作完成。樓組長(zhǎng)和志愿者帶著家庭醫(yī)生進(jìn)行戶訪，詢問(wèn)是否簽約，或者由樓組長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)簽約意愿，最終有簽約意愿的居民與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議，沒(méi)有簽約意愿的可以不簽約。 第三個(gè)環(huán)節(jié)是服務(wù)監(jiān)督和實(shí)施環(huán)節(jié)。在家庭醫(yī)生落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目過(guò)程中，主要依靠街道、社區(qū)服務(wù)中心和居委會(huì)的支持，建立了家庭醫(yī)生工作室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)等。另外，也包括在社工陪同下的“醫(yī)療下沉”，入戶診斷和訪問(wèn)，完善居民患者的身體檔案等。從家庭醫(yī)生政策的推行過(guò)程來(lái)看：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不是簡(jiǎn)單地把醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)院服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)中，而是要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)化②，整合社區(qū)人力資源，發(fā)揮好社區(qū)各方力量，為居民提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

二、家庭醫(yī)生政策對(duì)社區(qū)建設(shè)的積極作用

筆者在調(diào)研過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生政策的良好運(yùn)行可以有效推動(dòng)社區(qū)建設(shè)，主要體現(xiàn)在整合社區(qū)力量提供高質(zhì)量的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，建立健康自治小組管理社區(qū)居民健康，提高了社區(qū)的自治水平以及促進(jìn)社區(qū)和諧穩(wěn)定發(fā)展。

1.整合了社區(qū)力量

家庭醫(yī)生政策在社區(qū)街道、居委會(huì)、社區(qū)志愿性自治團(tuán)隊(duì)和居民的共同支持下穩(wěn)步推進(jìn)。居民黨組織帶領(lǐng)和組織黨員動(dòng)員社區(qū)居民積極響應(yīng)家庭醫(yī)生政策。居民委員會(huì)及其社工再進(jìn)一步宣傳和推廣，并推動(dòng)家庭醫(yī)生政策落實(shí)的具體工作，承擔(dān)了宣傳與監(jiān)督、提供信息與民情工作。樓組長(zhǎng)、居民志愿者們成為家庭醫(yī)生的助力與幫手，社工、樓組長(zhǎng)和社區(qū)志愿者團(tuán)隊(duì)幫助宣傳解釋家庭醫(yī)生政策的具體內(nèi)容和簽約細(xì)則，以及幫助家庭醫(yī)生做居民戶訪工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生工作室和家庭醫(yī)生積極配合居委會(huì)的相關(guān)宣傳工作，并通過(guò)收集社區(qū)居民的身體健康信息，為社區(qū)居民建立個(gè)人的身體健康檔案。由此，我們發(fā)現(xiàn)，在家庭醫(yī)生政策的推廣過(guò)程中，社區(qū)的各方力量相互配合，集中整合社區(qū)的人力、物力，共同為社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)。

2.提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

（1）社區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生服務(wù)：“醫(yī)療下沉”與“雙管齊下”

“醫(yī)療下沉”使居民從之前的尋醫(yī)求醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生主動(dòng)送醫(yī)，居民患者接受醫(yī)生的細(xì)心照料。這種方式塑造和強(qiáng)化了居民的“服務(wù)享有者”的身份，凸顯居民的社區(qū)主人翁的地位，提高了居民的獲得感，讓居民切實(shí)體會(huì)到“被關(guān)心”和“被照料”。當(dāng)家庭醫(yī)生入戶診斷時(shí)，會(huì)在常規(guī)的血壓、血糖、藥物的檢查之后，與患者本人以及家屬做較長(zhǎng)時(shí)間的溝通，以詢問(wèn)身體狀況，而居民患者也會(huì)向家庭醫(yī)生傾訴家長(zhǎng)里短、吐露內(nèi)心憂慮，“生理心理雙管齊下”的治療方式效果顯著，確實(shí)讓居民的高血壓與高血糖等慢性病得到一定的緩解，這也讓居民更加信任醫(yī)生的專業(yè)能力，增強(qiáng)了醫(yī)患之間的信任程度。家庭醫(yī)生不僅照顧好居民身體，還疏導(dǎo)好居民心理，“醫(yī)療下沉”的主動(dòng)送醫(yī)方式和“生理心理雙管齊下”治療方式，增強(qiáng)了醫(yī)生與居民間的親切感和信任感。由于家庭醫(yī)生的私人電話是對(duì)居民公開(kāi)的并保持24小時(shí)通暢，促使醫(yī)患兩方間聯(lián)系頻率增強(qiáng)。比如在訪談中，A居民提道：“我家女兒在大醫(yī)院檢查過(guò)后，他們建議女兒動(dòng)手術(shù)，但是，我回到家，我必須要再問(wèn)問(wèn)我的家庭醫(yī)生?！?/p>

同時(shí)，家庭醫(yī)生服務(wù)時(shí)間的全覆蓋，使得家庭醫(yī)生讓居民覺(jué)得更有安全感，更加依賴家庭醫(yī)生，醫(yī)生的服務(wù)行動(dòng)也被居民大大肯定，給予了醫(yī)生很大的自豪感和成就感，因此也促使醫(yī)生與居民間的信任從契約信任轉(zhuǎn)為了熟人信任，強(qiáng)化彼此間的信任關(guān)系。

（2）社區(qū)外部醫(yī)療服務(wù)：綠色通道

在家庭醫(yī)生政策內(nèi)容中包含了“由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受便捷轉(zhuǎn)診和優(yōu)先預(yù)約專家門(mén)診;以及根據(jù)病情需要由家庭醫(yī)生便捷分診到康復(fù)中心、老年護(hù)理院或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)”等優(yōu)惠政策措施。在政策運(yùn)行過(guò)程中，居民患者確實(shí)通過(guò)家庭醫(yī)生更便捷地獲取了外部社會(huì)醫(yī)療資源。比如在訪談中，A居民提及：“我之前發(fā)生急性病情時(shí)，我的家庭醫(yī)生主動(dòng)幫忙聯(lián)系了他熟悉的三甲醫(yī)院的醫(yī)生，經(jīng)過(guò)綠色通道，我及時(shí)得到三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源。”

從某種意義上說(shuō)，家庭醫(yī)生政策提高了居民在社會(huì)結(jié)構(gòu)中獲取稀缺醫(yī)療資源的能力，可以使得社區(qū)居民獲得更全面的醫(yī)療服務(wù)。

3.提高了社區(qū)自治水平

在家庭醫(yī)生政策的推進(jìn)過(guò)程中，居民為了能更好地管理健康和便于互相監(jiān)督，成立了“健康自我管理小組”，形成社區(qū)居民患者間相互告知信息和管理身體健康的社區(qū)公共參與網(wǎng)絡(luò)和組織載體。比如在訪談中，幾位居民提道：“大家都相互提醒要及時(shí)去社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院拿剛補(bǔ)充的日常藥品，社區(qū)醫(yī)院排隊(duì)的人數(shù)要是多的話，大家就先一起去買個(gè)菜，回來(lái)再去醫(yī)院。”

健康管理小組密切了居民間的聯(lián)系，提高了居民參與社區(qū)公共事務(wù)的積極性，強(qiáng)化了社區(qū)自治意識(shí)，提高了居民的自我管理能力。同時(shí)，居委會(huì)及社工會(huì)詢問(wèn)居民有關(guān)家庭醫(yī)生的一些感受，居民也可以隨時(shí)和居委會(huì)反饋關(guān)于家庭醫(yī)生政策的意見(jiàn)，提升了居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)的參與度和積極性。這樣，有助于讓以前的

“搭便車的人” ③和“看門(mén)人” ④都變成了積極參與社區(qū)公共活動(dòng)的“積極分子” ⑤。比如在訪談中，居民表示：“以后會(huì)更加積極地參與這樣代表公共利益的社區(qū)事務(wù)中，這些讓我們得益的政策要多多配合和支持?！?h4>4.促進(jìn)了社區(qū)和諧穩(wěn)定

（1）互惠意識(shí)增強(qiáng)

以前社區(qū)內(nèi)的社區(qū)公約、居民公約、樓道公約和社區(qū)規(guī)范等，更多的是存在于“紙質(zhì)”上的文字，是一種制度性的社區(qū)規(guī)范，而沒(méi)有很好地培育社區(qū)居民遵守社區(qū)規(guī)范和互幫互助。而隨著家庭醫(yī)生政策的推行，家庭醫(yī)生政策中的醫(yī)生與居民間的契約互惠關(guān)系逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榛谒饺岁P(guān)系的互惠規(guī)范，且不需要太多的懲罰措施來(lái)支持，這樣“內(nèi)化于心”的互惠規(guī)范會(huì)更有內(nèi)聚力，也有利于整個(gè)社區(qū)的公共互惠規(guī)范的形成。在家庭醫(yī)生提供服務(wù)后，居民對(duì)醫(yī)生的信任度逐漸增強(qiáng)，同時(shí)，也促進(jìn)了家庭醫(yī)生不斷強(qiáng)化自身的責(zé)任意識(shí)，切實(shí)履行好自己的職責(zé)，遵守家庭醫(yī)生政策的相關(guān)規(guī)范。友好親密的醫(yī)患關(guān)系，使得契約性的責(zé)任和義務(wù)內(nèi)化為熟人間的照顧，且形成了一種“理解和支持”的公共互惠意識(shí)，有助于形成社區(qū)內(nèi)的“公共精神”。比如在訪談中，D居民說(shuō)：“和醫(yī)生慢慢都熟悉了，他那么幫助我，我這沒(méi)什么事情也不想那么麻煩他，他們也很辛苦的。”L醫(yī)生說(shuō)：“和居民很熟悉之后，他們有什么心里話都會(huì)和我說(shuō)的，我能幫的就幫助他，多陪他們聊聊也是好的?！?/p>

（2）居民社區(qū)歸屬感增強(qiáng)

家庭醫(yī)生會(huì)為居民建立身體健康檔案和居民健康信息管理體系，包括會(huì)詢問(wèn)到家族病史之類的敏感信息，在樓組長(zhǎng)與社工的配合下，他們收集居民健康信息，科學(xué)準(zhǔn)確地記錄居民的身體狀況，居民也積極配合醫(yī)生建立身體檔案，增強(qiáng)了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作的認(rèn)可和對(duì)社區(qū)的歸屬感。比如在訪談中，B居民表示：“我所有的健康信息都在這個(gè)社區(qū)，醫(yī)生也很了解我的身體和心里面想的事情，知根知底的，感覺(jué)就像我的家人，很親切。”

另外，家庭醫(yī)生政策中的孕產(chǎn)婦和兒童服務(wù)項(xiàng)目，使得社區(qū)內(nèi)的居民享受從出生到死亡的服務(wù)，這種簡(jiǎn)化版的“搖籃到墳?zāi)埂钡纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)城市社區(qū)的“熟人社區(qū)”屬性，促使社區(qū)從“生人”社區(qū)向“熟

人”社區(qū)轉(zhuǎn)變，有助于和諧鄰里關(guān)系和和諧社區(qū)的建設(shè)。

三、結(jié)語(yǔ)與建議

基于社區(qū)家庭醫(yī)生政策執(zhí)行過(guò)程和落地效果的觀察，發(fā)現(xiàn)了家庭醫(yī)生政策對(duì)社區(qū)建設(shè)的積極推動(dòng)作用，即整合社區(qū)各種人力資源和物質(zhì)力量為社區(qū)居民提供了更加完善的公共衛(wèi)生服務(wù)，建立健康管理自治小組管理居民健康，提升社區(qū)自治水平，并且家庭醫(yī)生政策的實(shí)施形成更加良好的社區(qū)醫(yī)居關(guān)系、居民與社區(qū)自治組織的關(guān)系、居民間關(guān)系，提升了社區(qū)的信任度和歸屬感，有助于和諧穩(wěn)定的社區(qū)建設(shè)和發(fā)展。但是，在對(duì)社區(qū)建設(shè)的積極作用之下，家庭醫(yī)生政策也面臨一些問(wèn)題，如家庭醫(yī)生人力資源不足，家庭醫(yī)生的有效激勵(lì)機(jī)制不完善導(dǎo)致醫(yī)生動(dòng)力不足，每位家庭醫(yī)生簽約人數(shù)過(guò)多導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量下降，外部服務(wù)協(xié)同能力不足等。以家庭醫(yī)生政策健康長(zhǎng)效發(fā)展為著眼點(diǎn)，為實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生政策對(duì)社區(qū)建設(shè)的積極推動(dòng)作用為目的，筆者針對(duì)家庭醫(yī)生政策在運(yùn)行過(guò)程中的問(wèn)題，提出如下建議：

（1）進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生的組織管理機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，同時(shí)合理安排家庭醫(yī)生的工作量，提升家庭醫(yī)生的福利待遇以及完善家庭醫(yī)生職稱評(píng)審機(jī)制。

（2）進(jìn)一步外部協(xié)同機(jī)制，保障衛(wèi)生藥物資源的充足⑥，暢通外部醫(yī)療資源獲取的途徑，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

（3）加大力度培育社區(qū)內(nèi)部的健康自治管理小組及團(tuán)隊(duì)，積極調(diào)動(dòng)居民進(jìn)行自我管理健康，參與到社區(qū)公共健康管理中，推動(dòng)家庭醫(yī)生政策的長(zhǎng)效運(yùn)行，從內(nèi)至外更好地提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)和諧社區(qū)建設(shè)。

注釋：

①賀小林，梁鴻：《推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的理論探討與政策建議》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2012年第6期。

②馬吏，薛秦香，廉昭：《試論城市社區(qū)社會(huì)資本對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的影響》，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，2007年第1期。

③“搭便車的人”指的是僅僅消費(fèi)公共服務(wù)而不履行公共職責(zé)的一些居民。

④“看門(mén)人”指的是只參與那些關(guān)乎自己利益的社區(qū)公共事務(wù)，其他的社區(qū)事務(wù)卻不參與的居民。

⑤盧學(xué)暉，《城市社區(qū)精英主導(dǎo)自治模式：歷史邏輯與作用機(jī)制》，《中國(guó)行政管理》2015年第8期。

⑥賀小林，《上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制實(shí)施現(xiàn)狀與發(fā)展策略研究》，2013年第27期。

（作者單位：中共上海市委黨校）

（責(zé)任編輯? 周? ?。?/p>