瞿棟

[摘 要]在人口老齡化背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老成為我國應(yīng)對老齡化的必然選擇。文章運用哈佛大學(xué)肯尼迪政府管理學(xué)院馬克·穆爾教授的“三圈”理論，從價值、能力和支持三方面對我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式進行分析，認為我國社區(qū)居家養(yǎng)老具備“價值圈”，但在“能力圈”和“支持圈”方面分別存在行動困境和多元支持困境，并從如何擴大“能力圈”和“支持圈”的角度提出了社區(qū)居家養(yǎng)老的政策優(yōu)化建議。

[關(guān)鍵詞]“三圈”理論;居家養(yǎng)老

一、居家養(yǎng)老：應(yīng)對老齡化的必然選擇

截至2018年末，我國60歲及以上人口為24949萬人，占總?cè)丝诘?7.9%，其中65歲及以上有16658萬人，占總?cè)丝诘?1.9% ①。根據(jù)國際社會對于老齡化的普遍定義，一個國家60歲及以上人口比重超過10%即進入老齡化社會，據(jù)此標準，我國已進入老齡化社會。嚴峻的老齡化形勢和龐大的老年群體給我國社會保障制度帶來了巨大的挑戰(zhàn)，老年人養(yǎng)老服務(wù)和生活照顧等方面的很多制度還有待完善，老年人口的各種需要依然依賴于國家提供的社會保障服務(wù)。近年來老年人對于養(yǎng)老保障性服務(wù)的需求不斷增加，社會保障的負擔也愈發(fā)沉重，如何解決日益龐大的老年群體的養(yǎng)老問題成為一項重大難題。

就目前的情況來看，家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老是我國當前三種基本的養(yǎng)老模式，區(qū)分不同的養(yǎng)老模式主要在于由誰承擔養(yǎng)老金的支出。家庭養(yǎng)老模式在我國有著深遠的淵源，古代社會“養(yǎng)兒防老”的說法深刻影響著我國社會的養(yǎng)老思想和理念?，F(xiàn)代社會保障的觀點對于家庭養(yǎng)老的解釋認為，父母在其年輕時向子女繳納養(yǎng)老保險基金，年老之后再由子女向其支付，完成家庭內(nèi)部的代際轉(zhuǎn)移。但隨著社會結(jié)構(gòu)的改變，家庭養(yǎng)老功能弱化，難以提供多樣化的養(yǎng)老服務(wù)。機構(gòu)養(yǎng)老模式是由專業(yè)的社會組織或機構(gòu)承擔養(yǎng)老責任，常見的有養(yǎng)老院、醫(yī)療機構(gòu)等，我國的機構(gòu)養(yǎng)老主要有公立和私營兩種形式。但養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量少，相關(guān)從業(yè)人員大量短缺，養(yǎng)老設(shè)施不俱全，無法滿足數(shù)量龐大的老年群體。

在此背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老成為新的養(yǎng)老模式。居家養(yǎng)老依托社區(qū)資源讓老年人在自己家里進行養(yǎng)老，同時也提供專業(yè)的人員協(xié)助老年人的衣食住行等，讓老年人在不脫離自己家庭的情況下還可以享受專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生照顧。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)以家庭為核心、社區(qū)為依托、專業(yè)服務(wù)機構(gòu)為載體，以政府購買服務(wù)、專業(yè)組織承辦等方式，通過上門、日托和鄰里互助等形式為社區(qū)里居家養(yǎng)老的老人提供生活護理、醫(yī)療保健、情感慰藉等社會化服務(wù)②。從現(xiàn)實情況來看，社區(qū)居家養(yǎng)老可以彌補家庭養(yǎng)老的不足，并充分調(diào)動了社會資源，家庭養(yǎng)老缺失的角色可以由社區(qū)來替代，社區(qū)居家養(yǎng)老是應(yīng)對老齡化的必然選擇。2000年以來，在國家政策的指導(dǎo)下，全國多個城市開始探索居家養(yǎng)老的新模式。

二、我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式

“三圈”理論是公共政策中運用較廣的分析工具，第一圈中價值更多的是指公共價值和公共福利，這是“三圈”理論中最重要的一圈;第二圈中能力主要是指人力、物力和財力等基礎(chǔ)條件資源和力量;第三圈支持即獲得政策利益相關(guān)者的支持和理解。從理論上說，一項好的公共政策必須同時具備這三個因素。從“三圈”理論來看，社區(qū)居家養(yǎng)老模式只有將價值、能力和支持這三個圓圈重疊在一起，才能發(fā)揮出最有價值的社會效益，真正滿足老年人的養(yǎng)老需求。用“三圈”理論來分析當前我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式，可以看到，從“價值圈”來看，居家養(yǎng)老的公共價值和理念都得到了很好的體現(xiàn);從“能力圈”來看，居家養(yǎng)老在施行過程中的能力還有待提高;從

“支持圈”來看，應(yīng)該調(diào)動更多的社會力量參與，形成更大的合力。

1.從“價值圈”看居家養(yǎng)老的理念愿景

首先，居家養(yǎng)老的公共價值體現(xiàn)在其尊老助老的傳統(tǒng)美德。居家養(yǎng)老模式的施行解決了老年人的養(yǎng)老問題，提升了老年人的生活質(zhì)量和水平，不僅改善了物質(zhì)生活條件，還對老年進行情感疏導(dǎo)和精神慰藉，讓老年人充分感知到自我價值，從而獲得更大的心理滿足③。在這種尊老助老的環(huán)境中，老年人得到了比家庭養(yǎng)老更加專業(yè)的照顧，因而可以在社區(qū)里更加獨立的生活。

其次，居家養(yǎng)老有利于構(gòu)建和諧社會。從微觀的老齡化視角來看，和諧社會也體現(xiàn)在代際關(guān)系和家庭關(guān)系的和諧上，在傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式中，子女承擔了沉重的養(yǎng)老負擔，家庭成為老年人生活和護理的主要載體，而家庭除了養(yǎng)老功能之外還有其他社會功能，資源缺乏會帶來家庭關(guān)系的緊張，而居家養(yǎng)老可以妥善處理好家庭中的代際關(guān)系，實現(xiàn)代際之間的和諧。

最后，居家養(yǎng)老體現(xiàn)了社會公平的公共價值。老年人作為相對弱勢的群體，無論在生理還是心理方面，都處于被呵護和被關(guān)愛的地位，因此在獲取資源和信息時也存在很大的困難。社區(qū)居家養(yǎng)老作為一個老年服務(wù)平臺，為老年人提供了大量的資源和服務(wù)，讓老年人可以輕松獲取到家庭無法提供的服務(wù)、資源和信息，使老年人直接從中受益，一定程度上體現(xiàn)了社會的公平正義。

2.從“能力圈”看居家養(yǎng)老的行動困境

“價值圈”作為“三圈”理論中最為核心的因素，是評價一項公共政策是否具有實施意義的先行指標，由上述的分析可以看到，社區(qū)居家養(yǎng)老模式具備公共價值，但是否能有效施行并且到達預(yù)期的效果還需要對其“能力圈”進行分析和考察。從現(xiàn)實情況來看，政府在人力、財力和物力方面提供了支持。首先，通過政策和法律賦予了社區(qū)居家養(yǎng)老的合法性，《老年人權(quán)益保障法》明確指出“國家建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系”④ 。十九大報告也提出要加強社會保障體系建設(shè)，健全老年人關(guān)愛服務(wù)體系;其次，通過財政在養(yǎng)老服務(wù)方面投入的增加，給了居家養(yǎng)老更多的支持;最后，通過資源整合使更多的養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)為居家養(yǎng)老提供物力資源。盡管如此，居家養(yǎng)老模式在“能力圈”上還面臨著財力和人力兩方面的困境。

（1）財力：資金投入不足

隨著社會結(jié)構(gòu)的變化，家庭的養(yǎng)老功能不斷弱化，社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)市場逐漸擴大，因此需要投入更多的資金去進行基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量的提高。目前我國居家養(yǎng)老服務(wù)項目的所需經(jīng)費主要由政府財政補貼、服務(wù)收費和社會捐贈等三種，但目前資金籌集能力較低，資金相對缺乏。一方面，資金的短缺制約了基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，社區(qū)居家養(yǎng)老需要一定數(shù)量的居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)作為載體和平臺，必定需要充足的資金來支持。其次，資金的不足制約了居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平，要滿足老年人不斷擴大的養(yǎng)老服務(wù)市場的需求就要提供更多的養(yǎng)老項目，資金的不足給養(yǎng)老機構(gòu)的日常運作和項目的開展帶來了很大的挑戰(zhàn)。

（2）人力：服務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量有待提高

人力資源是公共政策“能力圈”中的重要指標之一，一項政策的施行需要靠大量的人力資源去落實，目前我國居家養(yǎng)老模式在推行過程中遇到了人力資源不足的困境。首先，管理者專業(yè)性不足且缺乏經(jīng)驗。社區(qū)居家養(yǎng)老在我國起步較晚，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以參考，管理者的專業(yè)性和工作經(jīng)驗相對較少，大多沒有系統(tǒng)接受過養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)教育。其次，服務(wù)人員和護理人員較少。居家養(yǎng)老服務(wù)對象的特殊性決定了服務(wù)人員和護理人員需要投入更多的時間和精力，工作量繁重且工資待遇又比較低，因而人力資源的短缺制約著居家養(yǎng)老的發(fā)展。

3.從“支持圈”看居家養(yǎng)老的多元支持困境

具備“價值圈”和“能力圈”之后，就需要考慮政策施行中的“支持圈”，即需要獲得利益相關(guān)者的廣泛支持。就社區(qū)居家養(yǎng)老而言，其支持圈包括政府、居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、老年人等群體。政府作為社區(qū)居家養(yǎng)老的主導(dǎo)者，在政策制定、財政支持和服務(wù)監(jiān)管等方面發(fā)揮重要作用。居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)作為養(yǎng)老服務(wù)的直接提供者，是“支持圈”中的重要一圈，其服務(wù)能力和服務(wù)水平對居家養(yǎng)老工作直接產(chǎn)生影響。老年人作為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的享受者，其對居家養(yǎng)老的態(tài)度和參與行為也十分重要。從目前的情況來看，社區(qū)居家養(yǎng)老的這三方面支持力量都面臨著不同程度的問題。

（1）政府：相關(guān)政策和法律支持體系不足

為大力發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老模式，各地制定了多條養(yǎng)老方面的政策和法律法規(guī)，起到了一定的政策導(dǎo)向和規(guī)范作用，如北京市2015年5月1日起正式實施《北京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)條例》，深圳市也出臺了《深圳市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實施方案》，但從總體上看，社區(qū)居家養(yǎng)老還存在著政策和法律支持體系上的不足。首先，目前關(guān)于老年人服務(wù)方面的法律法規(guī)還不是很完善，在具體實施時缺乏健全的政策支撐，很多老年人在享受居家養(yǎng)老的具體服務(wù)時遇到問題沒有相應(yīng)的政策依據(jù)，合法權(quán)益得不到保障。其次，有關(guān)配套政策尚未明確，與居家養(yǎng)老服務(wù)有關(guān)的護理保險制度還沒有得到完善，2016年6月人社部頒布了《關(guān)于開展長期護理保險試點的指導(dǎo)建議》，并在上海等15個地區(qū)開展了長期護理保險的試點工作。但目前與居家養(yǎng)老政策的銜接還不到位，也未能實現(xiàn)長護險對居家照護的引導(dǎo)作用，養(yǎng)老保險服務(wù)補貼制度還沒有得到完善⑤。

（2）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)：規(guī)范化不足

我國的居家養(yǎng)老模式是以家庭為核心、社區(qū)為支持、機構(gòu)為載體的社會養(yǎng)老服務(wù)體系，需要一定數(shù)量的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)作為載體和依托，這些養(yǎng)老機構(gòu)依托自身的資源和專業(yè)知識為社區(qū)老年人提供優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)。以上海為例，據(jù)上海市民政局官方網(wǎng)站發(fā)布的《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)組織機構(gòu)列表》顯示，截至2018年2月9日，上海市一共有323家社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)組織機構(gòu)。從現(xiàn)實情況來看，各社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)發(fā)展水平參差不齊，還未完全形成規(guī)?；?，已有的養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源有待進一步整合。從服務(wù)內(nèi)容上看，居家養(yǎng)老除了提供日常生活護理和家政服務(wù)等物質(zhì)層面的服務(wù)以外，也從精神層面對老年人提供情感慰藉，但目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供的服務(wù)主要以日常生活護理和家政服務(wù)，情感慰藉較少。

（3）老年人：參與意識不強

老年人是社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)對象，也是享受居家養(yǎng)老服務(wù)的消費者。從“價值圈”來說，社區(qū)居家養(yǎng)老因其尊老助老的理念和其細致入微的服務(wù)能切實解決老年人的養(yǎng)老問題，也能滿足老年人的養(yǎng)老需求，所以從預(yù)期上能獲得老年群體的支持。目前我國的養(yǎng)老服務(wù)市場需求空間較大，但由于我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式剛剛發(fā)展起來，沒有建成一套完備的體制機制，也沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范的服務(wù)流程，相關(guān)經(jīng)驗也不足，只能在摸索中前行，且由于宣傳不足，很多老人對相關(guān)政策和法律法規(guī)還不了解，沒有培養(yǎng)起老年人在養(yǎng)老服務(wù)方面的參與意識。此外，從歷史傳統(tǒng)和文化習(xí)慣來看，我國老年人更愿意儲蓄而非消費，為了應(yīng)對未來未知的養(yǎng)老和醫(yī)療的風險，老年人有強烈的儲蓄意愿和儲蓄習(xí)慣，而對現(xiàn)時的消費意愿較小，因而對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的消費意識不強，參與度較低。即從“支持圈”來看，有待提升老年群體的實質(zhì)支持性。

三、完善我國居家養(yǎng)老模式的政策建議

通過“三圈”理論對我國社區(qū)居家養(yǎng)老進行分析可以看出，從“價值圈”來看，社區(qū)居家養(yǎng)老具備公共價值，可以滿足老年人的養(yǎng)老需求，一定程度上也能夠促進社會的和諧與公平，具有積極的社會效應(yīng)。而從“能力圈”和“支持圈”來看，其有一定的人力、物力和財力條件，同時也有政策利益者的支持，但二者均存在著不同程度的問題。當前需要對相關(guān)政策進行優(yōu)化，在確認“價值圈”的基礎(chǔ)上不斷擴大“能力圈”和“支持圈”的范圍，并使二者向“價值圈”移動，擴大三個圈的重疊范圍，讓社區(qū)居家養(yǎng)老兼具價值、能力和支持，發(fā)揮出最大的社會經(jīng)濟效益。因此，應(yīng)該從擴大和完善“能力圈”和“支持圈”方面來對我國目前社區(qū)居家養(yǎng)老政策做出優(yōu)化。

1.擴大“能力圈”走出行動困境

（1）籌集多方資金，破解“財力”之困

從國際經(jīng)驗和我國居家養(yǎng)老的實踐來看，要解決資金不足的問題單靠政府的力量是不夠的，要集聚多方力量共同解決資金難題。一方面要增加財政投入，隨著財政收入的快速增長，政府可增加公共教育、醫(yī)療、社會保障、公共基礎(chǔ)設(shè)施的投入。另一方面，也可以借鑒美國PACE的籌資方式來解決資金不足的問題，鼓勵民營企業(yè)或營利性機構(gòu)與PACE中心簽訂協(xié)議并為患者提供醫(yī)療、護理服務(wù)從而獲取收入⑥。將市場的力量引入社區(qū)居家養(yǎng)老模式中，利用市場的優(yōu)勢資源解決資金困難問題。

（2）加強專業(yè)培訓(xùn)，提升“人力”質(zhì)量

在當前社區(qū)居家養(yǎng)老工作中，無論是管理人員還是護理人員，面臨的突出問題都是專業(yè)性不足，要解決這一難題就要加強專業(yè)培訓(xùn)。從短時間內(nèi)來說，對相關(guān)從業(yè)人員進行專業(yè)知識普及和職業(yè)培訓(xùn)是一個有效的途徑;從長期來看，應(yīng)該充分依托高校資源，在大專院校中加強對養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)的教育支持力度，為社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)培育后備力量。逐步建立職業(yè)等級考核機制，不斷提高相關(guān)從業(yè)人員的專業(yè)性。此外，對于政府來說，一方面要提高社區(qū)居家養(yǎng)老從業(yè)人員的相關(guān)待遇和工資水平，吸引更多的專業(yè)人才加入，另一方面要挖掘志愿者，通過建立健全志愿者相關(guān)制度為社區(qū)居家養(yǎng)老提供志愿者的力量。

2.擴大“支持圈”獲得多元支持

（1）完善政策和法律支持體系

首先，要逐步建立健全社區(qū)居家養(yǎng)老的政策法規(guī)體系，從精細化入手，不斷掃除政策盲區(qū);從宏觀視角入手，不斷優(yōu)化政策使其具有系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，能夠真正發(fā)揮指導(dǎo)作用。其次，要建立起相關(guān)配套措施，從日本、德國、韓國等國家的經(jīng)驗來看，老年人通過參加長期護理保險制度為自己提供必要的老年護理及相關(guān)服務(wù)的費用⑦。目前我國的長期護理保險正處于起步階段，應(yīng)借鑒國外先進經(jīng)驗，在實際工作中將社區(qū)居家養(yǎng)老和長期護理保險制度銜接起來。除了長期護理保險制度之外，還可以從實際需求出發(fā)，建立起更多的相關(guān)配套政策來支持社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展。

（2）提高居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的規(guī)范化

一是服務(wù)水平的規(guī)范化，要確立社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)標準，提高其對老年人的服務(wù)水平，目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)水平參差不齊，亟須提高規(guī)范性;二是資源整合的規(guī)范化，通過養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的進一步整合，有利于資源利用的最大化，形成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的有效服務(wù)模式。三是服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范化，除了對老年人進行日常的生活照護和家政服務(wù)外，還要關(guān)注老年人的精神世界，關(guān)心老年人的心理健康，從物質(zhì)生活幫助和精神情感慰藉兩方面為社區(qū)老年人提供更加貼合自身需求的養(yǎng)老服務(wù)。

（3）培養(yǎng)老年人參與居家養(yǎng)老的意識

要讓老年人接受并參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，首先要提升居家養(yǎng)老的服務(wù)水平，這是培養(yǎng)老年人參與居家養(yǎng)老意識的前提。只有自身服務(wù)做得足夠好，對老年人才有吸引力。同時要加強對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的宣傳，目前我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)剛剛起步，很多老年人還不了解，也沒有改變對家庭養(yǎng)老的既有印象，因此，政府要在基層社區(qū)中做好政策的宣傳工作，以居委會和村委會為依托培養(yǎng)社區(qū)老年人參與居家養(yǎng)老的意識。

注釋：

①數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局。

②章曉懿、劉幫成：《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量模型研究——以上海市為例》，《中國人口科學(xué)》2011年第3期。

③丁建定：《居家養(yǎng)老服務(wù)：認識誤區(qū)、理性原則及完善對策》，《中國人民大學(xué)學(xué)報》2013年第2期。

④《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，2012年12月28日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三十次會議修訂。

⑤戴瑞明等：《上海市長期護理保險制度推行中的經(jīng)驗及存在的問題》，《醫(yī)學(xué)與社會》2019年第2期。

⑥李雪：《“三圈理論圈理論”視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式分析》，《改革與開放》2017年第13期。

⑦戴衛(wèi)東：《國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示》，《人口與發(fā)展》2011年第5期。

（作者單位：中共上海市委黨校）

（責任編輯? 周? ?。?/p>