鄧曉華 張靜 李蕊珊 黃純芳 吳雪琴

頭位難產(chǎn)是產(chǎn)科中一種較為棘手的難產(chǎn)類(lèi)型，最為常見(jiàn)的枕橫位、枕后位，分娩過(guò)程進(jìn)程非常緩慢，甚至?xí)霈F(xiàn)停止現(xiàn)象，危及母兒生命安全[1-2]。及時(shí)有效的處理枕橫位、枕后位，促進(jìn)胎兒順利娩出具有積極意義[3]。徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)是通過(guò)徒手方式糾正胎兒方位，是枕橫位及枕后位難產(chǎn)處理的重要方式，同時(shí)，該種處理方式與產(chǎn)鉗、胎頭吸引器方式相比，其安全性水平較高，能夠保障胎兒及產(chǎn)婦生命安全。深圳市龍崗中心醫(yī)院對(duì)枕橫位和枕后位產(chǎn)婦采用徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)，在胎兒下降在骨盆平面時(shí)開(kāi)始改變體位進(jìn)行胎頭旋轉(zhuǎn)，以使得胎頭轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔豁樌置?，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取2015年5月—2016年12月在深圳市龍崗中心醫(yī)院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦中選出85例，均為枕橫位或枕后位難產(chǎn)的初產(chǎn)婦，且均為足月妊娠的健康產(chǎn)婦，有陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥。根據(jù)臨床處理方法不同分為兩組，對(duì)照組產(chǎn)婦40例，年齡23～33歲，平均（28.21±3.47）歲；孕周37～41周，平均（39.51±0.44）周；枕橫位難產(chǎn)20例，枕后位難產(chǎn)20例。觀察組產(chǎn)婦45例，年齡22～34歲，平均（28.29±3.41）歲；孕周37～42周，平均（39.43±0.39）周；枕橫位難產(chǎn)23例，枕后位難產(chǎn)22例。兩組產(chǎn)婦之間的基礎(chǔ)資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.5。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦給予常規(guī)產(chǎn)科處理方法，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，維持有效宮縮，在產(chǎn)力不足時(shí)給予催產(chǎn)素，逐步使胎頭位置順著產(chǎn)程自然旋轉(zhuǎn)，必要時(shí)可轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組產(chǎn)婦給予徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)處理：先進(jìn)行外陰和陰道的消毒，指導(dǎo)產(chǎn)婦取半臥屈腿外展位，雙腿屈曲、雙手抱膝位，然后在宮縮的間歇期將右手伸入陰道內(nèi)與矢狀縫平行，食指和中指形成30°夾角，指端位于小囟門(mén)，在宮縮時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)，叮囑產(chǎn)婦屏氣，促進(jìn)胎頭下降，預(yù)防胎頭的同轉(zhuǎn)。其中右枕橫位的產(chǎn)婦以順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°左右，右枕后位的產(chǎn)婦順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°左右；左枕后位的產(chǎn)婦逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，到胎頭至做枕前位停止。待感覺(jué)胎頭有下降且無(wú)同轉(zhuǎn)時(shí)將手抽出。在術(shù)者旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦的腹部向胎兒肢體方向推送胎背到脊前方位，旋轉(zhuǎn)困難時(shí)可以上推胎頭，使先露退至坐骨棘水平或是棘上。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦的陰道分娩率、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)傷率、產(chǎn)后感染率和新生兒窒息率、出生5 min的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的陰道分娩率、產(chǎn)傷率和產(chǎn)后感染率對(duì)比

在陰道分娩率上，觀察組產(chǎn)婦高于對(duì)照組，P＜0.05；觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)傷率以及產(chǎn)后感染率均低于對(duì)照組產(chǎn)婦，P＜0.05，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比

第一產(chǎn)程時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間上，觀察組均短于對(duì)照組，P＜0.05，詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組新生兒狀況對(duì)比

觀察組新生兒窒息率低于對(duì)照組，且出生5 min Apgar評(píng)分比對(duì)照組新生兒更高，P＜0.05，詳見(jiàn)表3。

3 討論

陰道分娩過(guò)程中，胎頭以枕后位或是枕橫位銜接，在胎頭的下降過(guò)程中，胎頭枕部在規(guī)律性的宮縮作用下，絕大多數(shù)可以向前轉(zhuǎn)90°或是135°，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩；但也有部分胎頭枕骨持續(xù)無(wú)法轉(zhuǎn)向前方，直到分娩的后期依然處于母體骨盆后方、側(cè)方，導(dǎo)致分娩困難的，被稱(chēng)為持續(xù)性枕后位或是持續(xù)性枕橫位[4-5]，不及時(shí)糾正胎頭到枕前位導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗，需要采用產(chǎn)鉗或是胎頭吸引器分娩，或是轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，前者會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的會(huì)陰部造成較大側(cè)切，不僅可能引起產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后子宮收縮乏力，還可能引起新生兒窒息等并發(fā)癥，不利于母兒健康[6]。

徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)可以使得胎頭以最小徑通過(guò)骨盆，使得胎兒順利娩出，降低頭位難產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率[7]。與剖宮產(chǎn)術(shù)、會(huì)陰側(cè)切等相比，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)更為安全有效，且容易掌握，成功率較高，而且在旋轉(zhuǎn)胎頭的過(guò)程中能促進(jìn)規(guī)律性宮縮，加速宮頸口的擴(kuò)張；術(shù)者在手伸入陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭，而助產(chǎn)士則在產(chǎn)婦腹部輔助糾正胎位，快速旋轉(zhuǎn)到枕前位[8]。而在徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)的實(shí)施時(shí)機(jī)上：一般在第一產(chǎn)程末完成，待到試產(chǎn)至活躍期末（宮口開(kāi)至8～10 cm），宮口全開(kāi)時(shí)依然無(wú)進(jìn)展，胎頭在坐骨棘以下，下降緩慢或是停止的，應(yīng)行徒手旋轉(zhuǎn)抬頭數(shù)，使得枕后位、枕橫位轉(zhuǎn)為枕前位，促使胎兒順利娩出[9-11]。此時(shí)，胎頭位置偏低，且與產(chǎn)道緊貼，手法旋轉(zhuǎn)難度較大，讓產(chǎn)婦取雙腿屈曲、雙手抱膝位，使得恥骨聯(lián)合上抬，坐骨棘間徑可增加約0.7 cm，出口前后徑增加1～2 cm，骨盆出口前后面積增加28%左右，增加分娩空間，一定程度上促進(jìn)胎頭松動(dòng)，利于術(shù)者掌握胎頭，確保胎頭旋轉(zhuǎn)的順利進(jìn)行[12]。本研究結(jié)果顯示：觀察組產(chǎn)婦的陰道分娩率更高，且產(chǎn)傷率、產(chǎn)后感染率均低于對(duì)照組，產(chǎn)程時(shí)間比對(duì)照組短，P＜0.05；證實(shí)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭有助于順利陰道分娩，保障產(chǎn)婦的健康。觀察組新生兒的窒息率低于對(duì)照組，且出生5 min Apgar評(píng)分更高，證實(shí)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)的應(yīng)用有助于避免胎頭在盆底長(zhǎng)時(shí)間受壓，避免胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息發(fā)生。為保證徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)的順利開(kāi)展，在操作前需認(rèn)真評(píng)估胎兒大小與產(chǎn)婦骨盆的關(guān)系，進(jìn)行B超檢查觀察胎兒的臍帶有無(wú)繞頸、繞身現(xiàn)象，根據(jù)產(chǎn)婦的個(gè)體化情況合理旋轉(zhuǎn)。

表1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩率、產(chǎn)傷率、產(chǎn)后感染率對(duì)比[例（%）]

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比（min， ）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比（min， ）

組別 第一產(chǎn)程時(shí)間 第二產(chǎn)程時(shí)間觀察組（n=45） 524.8±78.4 67.9±8.4對(duì)照組（n=40） 659.8±104.3 95.6±16.2 t值 6.790 10.055 P值 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組新生兒狀況對(duì)比

綜上所述，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)有助于糾正枕后位、枕橫位難產(chǎn)的頭位，促進(jìn)順利分娩，也最大程度地減輕對(duì)新生兒和產(chǎn)婦的影響，保證分娩的安全性。