沈曉鳳 龔蘭英 陳超 杜鳳娟

“品管圈”（Quality Control circle，QCC）也稱質(zhì)量控制圈，主要將工作性質(zhì)相同或相近的人組成一個整體活動團隊，通過整個團隊集思廣益，結合科學的統(tǒng)計方法和管理手法，解決工作管理等方面問題的一種管理方法[1-2]。品管圈概念起源于20世紀60年代的日本企業(yè)，它是采取發(fā)動員工，自覺自主、自下而上、由點到面地持續(xù)地開展質(zhì)量改進的活動。術中低體溫是指在手術中非計劃性的對機體有害的低體溫，患者核心溫度低于36.0℃。隨著醫(yī)療技術的進步，國內(nèi)外的關注點已經(jīng)不僅局限于手術操作的效果，越來越開始關注圍術期的護理，以及患者術中的舒適度和影響患者手術效果的各項指標，保持手術過程中患者體溫正常是手術成功的一項重要因素。本研究旨在運用品管圈的方法，通過提高手術室護士對手術患者全程保暖措施的落實，以達到降低患者術中低體溫發(fā)生率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月1日—2018年11月30日對我科護士發(fā)放記名問卷調(diào)查表，共發(fā)出50份收回50份，其中對低體溫相關知識問答滿分100分，60分以上的占16%。通過自發(fā)自愿的原則成立了品管圈，由大家推薦其中1名有相關經(jīng)驗的護士做圈長，另外邀請科室護長做輔導員，其他圈員9名，其中包含副主任麻醉醫(yī)師1名，圈員通過頭腦激蕩的方法確定圈的主題為“降低手術患者術中低體溫發(fā)生率”，在研究期間我們選取了2018年3月15日—2018年5月15日數(shù)據(jù)（改善前樣本為觀察組）2018年5月15日—2018年7月31日我們進行了低體溫原因分析、對策擬定以及對策的實施，同時選取2018年8月1日—2018年9月30日（改善后樣本為對照組）的數(shù)據(jù)作為對比，2018年10月1日—2018年11月30日持續(xù)進行效果追蹤以及對本次研究進行自我檢討和改進，本次品管圈過程是緊圍繞PDCA循環(huán)展開的。

1.2 方法

1.2.1 主題擬定 通過頭腦風暴和5M選題法，10名圈員采用5/3/1評分法，將得分最高的“降低手術患者術中低體溫發(fā)生率”選定為圈的主題。選題理由為，低體溫是最常見的手術綜合并發(fā)癥之一[3]，發(fā)生率可高達50%～70%尤其是長時間手術，老年人和兒童更容易出現(xiàn)[4-5]，有研究[6-7]顯示圍手術期低體溫會對患者產(chǎn)生不良影響，如術后感染率增加、術中及術后出血危險性增大、甚至導致心血管不良事件的發(fā)生等，這些不良事件嚴重影響患者預后。

1.2.2 計劃擬定 按照40%，30%，20%，10%的原則，針對主題擬定了計劃甘特圖，同時制定各階段負責人，使圈活動開展主次分明，有條不紊的合理進行。

1.2.3 現(xiàn)狀把握和解析 衡量指標為術中患者核心溫度一旦低于36℃，我們就視為發(fā)生了低體溫，計算公式：低體溫發(fā)生率=低體溫發(fā)生例數(shù)/手術總例數(shù)×100%，現(xiàn)狀把握階段是采用體腔溫度探頭與心電監(jiān)護和手麻系統(tǒng)對接采集數(shù)據(jù)，再由組員對所有發(fā)生低體溫的患者進行統(tǒng)計登記和分析，據(jù)統(tǒng)計2018年3月15日—2018年5月15日，手術總例數(shù)為1 115臺，其中低體溫例數(shù)為762例，低體溫率為68.34%，圈員針對這762例低體溫患者總結分析做出了原因歸類以及例數(shù)統(tǒng)計，根據(jù)原因分析，制作了柏拉圖（如圖1），從柏拉圖中根據(jù)20/80原則，得出手術操作因素和低溫環(huán)境因素累計比占80.06%，因此接下來把這兩點作為改善重點，同時根據(jù)目標值公式：目標值=現(xiàn)狀值-[現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力]=68.34%-[68.34%×80.06%×92%]=18%。

得出圈的目標值為18%，針對為什么手術操作會導致患者低體溫和為什么手術室環(huán)境會導致患者低體溫發(fā)生，圈員邀請麻醉手術科全員一起頭腦風暴從人、機、料、法、環(huán)、測分別制作了魚骨圖（圖2、圖3）來分析，同時利用要因評價表由組員對70個末端原因進行評價，得出了5點要因，包括冷稀釋作用、缺乏有效防水措施、保暖意識不強、培訓不到位以及保暖設備不足，針對這五點要因，圈員做出真因驗證最終找到了培訓不到位和保暖設備不足兩點為真因。

圖1 柏拉圖

圖2 魚骨圖

圖3魚骨圖

表1 改善前后數(shù)據(jù)對比表

1.2.4 對策擬定與實施 采用5W1H的方法擬定了8點對策，由圈員依據(jù)迫切性、可行性、經(jīng)濟性逐個進行評價，最后通過對策整合確定了兩項實施對策，分別為加強護理人員培訓和購買加溫設備。對策一：（1）組織對低體溫相關知識培訓，提高護理人員防范意識，內(nèi)容包括低體溫概念、發(fā)生原因以及綜合辯證看待低體溫的利弊、低體溫的預防和護理措施等；（2）根據(jù)患者身體狀況和年齡等設置手術室適宜溫度，如無特殊要求，術前、術后溫度可設定在24℃～26℃，鋪巾后調(diào)整為22～24℃；手術結束后再次將溫度調(diào)至24℃～26℃；（3）通過環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強制性執(zhí)性預防術中低體溫措施，將預防措施納入護士績效考核，提高執(zhí)行力。對策二：（1）增購棉被保溫箱，將患者轉運的棉被以及手術間使用棉被預熱加溫；（2）針對手術患者需求，設計訂做分體式棉被，充分覆蓋非術野區(qū)，減少皮膚散熱；（3）采購加溫毯和充氣式加溫儀，加溫毯可在患者入室前對手術床進行充分預熱，充氣式加溫儀的使用可以使手術暴露范圍外形成溫度可控的熱環(huán)境包裹，有效抑制體熱從核心向外周的再分布；（4）利用醫(yī)用輸血輸液加溫器對進入人體的液體加溫；（5）采購了一次性防水無菌鋪巾，能有效解決布類浸濕情況，給患者保溫。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.01說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

根據(jù)2018年8月1日—2018年9月30日的數(shù)據(jù)顯示，手術例數(shù)為1 241例，低體溫發(fā)生例數(shù)為198例，低體溫率為15.95%，數(shù)據(jù)對比如表1，已經(jīng)完成目標值設定18%，采用同種方法制作了改善后的柏拉圖，通過改善前、后柏拉圖對比可以看出我們這次活動是有效的。同時護士長利用業(yè)務學習時間對全科護士進行低體溫相關知識考核，99%的護士均為滿分；護士長和專科護長利用《預防手術患者術中低體溫自查表》對術前、術中、術后全程保暖措施落實情況進行抽查，執(zhí)行情況良好，都能按擬定對策綜合采取保溫措施，效果追蹤兩個月以來，效果維持良好，低體溫率都在目標值以下，目前效果追蹤還在繼續(xù)。

2.2 無形成果

全體護士的主動保暖意識提高，在工作積極性、解決問題的思維、改善服務的理念、團隊協(xié)作精神和溝通能力、工作成就感、品管圈運用手法都有很大幅度的提高，綜合保暖措施執(zhí)行力也得到大幅度提升，降低術中低體溫發(fā)生率可以降低手術感染率縮短住院時間，提高患者就診體驗和舒適度，為醫(yī)院贏得良好信譽。

3 討論

本研究表明運用品管圈的方法，可以有效的降低術中低體溫發(fā)生率，我們在本研究期間選取了改善前、后的兩個時間段做出數(shù)據(jù)比對，低體溫率由改善前的68.34%降至了改善后的15.95%，說明合理采用品管圈的方法可以有效降低術中低體溫發(fā)生率，同時也說明隨著科學技術和醫(yī)療技術的進步，品管圈模式的出現(xiàn)在臨床護理中取得不錯的效果，這與敢志惠[8]的觀點相同。同時有研究表明品管圈護理模式不僅提高了護理人員的護理技能及護理質(zhì)量，同時還提高了圈員的團隊精神和管理能力[9-10]，開展本次研究期間，圈員能夠各司其職相互協(xié)作，帶動全科參與術中體溫護理管理，主動學習預防低體溫相關知識和新進保溫設備操作技巧；同時組織護理人員學習發(fā)生術中低體溫的危害，充分認識術中預防低體溫的重要性。

良好的術中體溫護理可以提高患者舒適度、提高就診體驗、降低手術感染率、縮短住院天數(shù)、減少肌松劑平均作用時間、縮短麻醉復蘇時間等并為為醫(yī)院贏得良好的信譽。本研究發(fā)現(xiàn)采取綜合保溫護理方法為手術患者提供了良好的體溫保護，能夠減少患者圍術期低體溫及低體溫相關并發(fā)癥的發(fā)生，這與曹秀紅等[11]認為對于手術患者術中使施綜合保溫護理干預措施對預防術中低體溫及術后并發(fā)癥具有重要意義觀點一致。雖然本次研究取得了成效，但由于術中低體溫發(fā)生原因是多方面的，例如手術操作、麻醉因素，環(huán)境，患者自身疾病特點和身體素質(zhì)等，目前已經(jīng)有一些國家和地區(qū)的學術團體發(fā)表了預防圍術期低體溫的指南[12-13]，相信隨著對體溫管理重要性認識的提高，術中低體溫發(fā)生率及其相關并發(fā)癥會越來越降低。