尤和誼，蔣飛照，鄭志海

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，浙江 溫州 325000）

腹腔鏡膽總管探查T管引流與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有所不同。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷面小，且對(duì)腹膜及大網(wǎng)膜干擾小，術(shù)后竇道形成慢且較脆弱。延長(zhǎng)拔管時(shí)間，仍有少數(shù)患者拔管后出現(xiàn)膽漏，腹腔鏡膽總管探查T管引流拔T管時(shí)間仍無(wú)定論。確定腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)后竇道形成時(shí)間對(duì)安全及時(shí)地拔除T管，減少患者術(shù)后痛苦及術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。本研究回顧性分析2009年6月至2018年6月97例腹腔鏡膽總管探查T管引流的患者竇道造影資料，分析與探討腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)后竇道的形成時(shí)間，用于指導(dǎo)今后的工作。

1 資料和方法

1.1 一般資料

97例行腹腔鏡膽總管探查T管引流的膽管結(jié)石患者，男52例，女45例；年齡21～83歲，平均（53.6±5.8）歲。肝外膽管結(jié)石51例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石46例，其中21例加行左肝外葉或左半肝切除術(shù)。97例患者中11例有腹腔鏡膽囊切除術(shù)史。所有患者均無(wú)嚴(yán)重膽道感染中毒表現(xiàn)，均為平診手術(shù)。所有患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 材料制作

取一次性使用輸液延長(zhǎng)管，長(zhǎng)度統(tǒng)一留30 cm，頭端接口保留以備注射造影，塑料管每隔2 cm剪V字型裂口（不要剪斷，破口長(zhǎng)度為管周長(zhǎng)1/3，V型尖端朝向T管短臂，如圖1所示），以螺旋型纏繞在T管上，并用1號(hào)絲線捆綁在T管長(zhǎng)臂上，使兩者緊貼（圖2）。放好T管后兩條管子一起引出腹腔并固定于腹壁。

1.3 檢查方法

圖1 輸液延長(zhǎng)管“V”字型裂口

圖2 捆綁后的T管與輸液管

所有患者于術(shù)后2、3、4、5周行竇道造影，造影時(shí)用5 mL注射器將76%復(fù)方泛影葡胺稀釋后緩慢注入造影管，動(dòng)態(tài)觀察并攝片；接著行T管造影。竇道形成不全者1周后再行造影檢查。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡，竇道造影過(guò)程中無(wú)不適。術(shù)后2周造影結(jié)果顯示膽囊床及腹膜包裹處T管周圍有明顯組織回聲，薄厚不均勻，最厚者約2.5 mm，接近皮緣處的T管周圍有間斷的組織覆蓋，竇道全程形成62例（63.92%），未全程形成35例（36.08%），其中26例為同時(shí)行肝切除術(shù)患者。術(shù)后3周再行造影檢查顯示T管周圍有明顯組織回聲，薄厚不均勻，最厚處約為3 mm，仍有19例竇道形成不全（19.59%），全部為同時(shí)行肝切除術(shù)患者。術(shù)后4周有7例竇道形成不全（7.21%），術(shù)后5周造影結(jié)果顯示均可探及明顯竇道，厚度約4 mm左右。竇道全程形成且無(wú)殘余結(jié)石者造影后1周拔除T管，未發(fā)現(xiàn)膽漏。

3 討論

膽總管切開引流術(shù)后第14～18天已被公認(rèn)為拔除T管的常規(guī)時(shí)間，而按此時(shí)間甚至延時(shí)拔T管引起膽漏、 膽汁性腹膜炎仍屢見報(bào)道[1]，可見按時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)拔除T管是不科學(xué)的。近年來(lái)有關(guān)拔管后膽漏的報(bào)道增多，發(fā)生率0.45%～10.00%不等[2]，因此一些學(xué)者主張術(shù)后4周拔管為宜[2-3]，甚至有些醫(yī)院根據(jù)患者情況把拔管時(shí)間延長(zhǎng)到2個(gè)月以上，不僅給患者造成痛苦，而且使患者恢復(fù)正常工作生活的時(shí)間后延，造成社會(huì)資源的浪費(fèi)。然而，4周以上拔管也并不能完全避免膽漏的發(fā)生[2]，拔管時(shí)間主要是醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，如何判斷竇道已經(jīng)完全形成對(duì)預(yù)防拔管后膽漏有重要意義。有些學(xué)者對(duì)膽道T管外引流患者拔除T管前行T管竇道膽道造影，根據(jù)竇道的形成情況，決定拔管時(shí)間，有效防止了膽漏的發(fā)生[4-5]，但是這些經(jīng)驗(yàn)都來(lái)自開腹手術(shù)，尚無(wú)腹腔鏡手術(shù)方面的報(bào)道。

腹腔鏡膽總管探查T管引流由于創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體干擾輕，術(shù)后粘連形成也較晚[6]，本研究中8例2次造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)粘連較輕，提示腹腔鏡手術(shù)后T管竇道形成時(shí)間可能也會(huì)較遲，即使形成也不夠牢固，有可能在拔管時(shí)因撕裂而引起膽漏，故我們選擇在造影提示竇道完全形成后1周拔管。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2周后仍未形成完整竇道的患者中，74.28%為同時(shí)行肝葉切除術(shù)者，可能與以下因素有關(guān)：肝切除術(shù)患者原有疾病使機(jī)體各臟器功能受損，形成竇道的能力減退；肝切除術(shù)創(chuàng)傷較大，影響竇道形成；病變肝組織萎縮纖維化使大網(wǎng)膜粘附固定，不容易包裹T管；切除部分肝臟后腹腔內(nèi)容物減少，相對(duì)空間變大。因此，對(duì)于同時(shí)行肝葉切除術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)延遲拔管。根據(jù)本研究結(jié)果，至少應(yīng)在5周以后拔管，特別是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肝葉萎縮纖維化并有大網(wǎng)膜粘連固定者，建議采用裁剪帶蒂大網(wǎng)膜包繞T管，有助于加快竇道形成。

雖有上述措施，但仍不能完全防止拔管后膽漏的發(fā)生，原因可能與拔管時(shí)竇道壁損傷有關(guān)。我們考慮采用可吸收補(bǔ)片（2周左右吸收）包繞T管來(lái)加強(qiáng)竇道壁的強(qiáng)度。但是由于補(bǔ)片來(lái)源困難，價(jià)格昂貴，同時(shí)補(bǔ)片可能引起局部感染加重，使用受到限制，這方面的研究才剛剛開始。

本研究改進(jìn)了竇道造影管的制作方法。以往都是采用雙腔T管或細(xì)管纏繞剪側(cè)孔用于造影[4-5]，但是我們?cè)谇捌谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)側(cè)孔往往被壞死組織或纖維素阻塞，加上造影劑比較黏稠，導(dǎo)致造影失敗。本研究創(chuàng)新性采用細(xì)管側(cè)壁剪V字型破口，使得管壁形成活瓣作用，組織無(wú)法長(zhǎng)入側(cè)孔，但是造影劑可以推開瓣膜注入竇道，有效防止細(xì)管堵塞，本研究所有病例均造影成功顯示竇道。該方法取材方便，簡(jiǎn)便實(shí)用，幾乎不增加治療費(fèi)用，可以在基層醫(yī)院推廣使用。我科采用此方法后，10年來(lái)未發(fā)生拔T管后的膽瘺現(xiàn)象，證明此方法確實(shí)有效。

上述研究成果應(yīng)用于臨床發(fā)現(xiàn)，雖然拔除T管所致的膽漏發(fā)生不能完全避免，但可以在治療、護(hù)理過(guò)程中多方面預(yù)防，降低其發(fā)生的可能。這就要求醫(yī)生徹底對(duì)患者的病情進(jìn)行掌握，制定充分嚴(yán)謹(jǐn)周密的治療方案，并結(jié)合術(shù)后防止患者過(guò)早下床活動(dòng)及腸胃功能較早恢復(fù)等措施。在判斷T管拔除時(shí)機(jī)時(shí)，注重竇道從腹壁到膽總管的連續(xù)完整，尤其是膽管與竇道的結(jié)合部。