邢人偉，牟永華，李文巨，李波，聶寒秋，殷平

（浙江省臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州 318000，1.肝膽外科，2.超聲科）

膽囊息肉樣病變是肝膽外科較常見疾病之一，定義為膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有非結(jié)石性病變，從病理類型上可分為兩類：（1）腫瘤性息肉包括膽囊腺瘤、膽囊腺肌增生癥、早期膽囊癌等；（2）非腫瘤性息肉包括膽固醇性及炎性息肉等。其中目前臨床上比較統(tǒng)一的意見是≥1.0 cm的膽囊息肉樣病變建議手術(shù)切除。然而，有研究表明直徑≥1.0 cm的膽囊息肉樣病變多數(shù)都是膽固醇息肉[1-3]，同時膽囊息肉樣病變無特異的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z測標(biāo)記物，目前的診斷主要依靠影像學(xué)，常規(guī)B超為首選及初選方法，可直接顯示膽囊息肉大小、形態(tài)、數(shù)量，其檢出率高，但很難確定是否為腫瘤性息肉及良惡性判斷。而超聲造影技術(shù)能準(zhǔn)確提供局部病變的微血管灌注及時相分布特征等信息，對病灶的鑒別診斷具有重要意義[4]。本研究通過術(shù)前膽囊息肉樣病變超聲造影，結(jié)合最終病理結(jié)果，與術(shù)前增強(qiáng)CT準(zhǔn)確率進(jìn)行對比分析，以探討超聲造影在膽囊息肉樣病變鑒別診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取浙江省臺州市立醫(yī)院肝膽外科2014年1月至2018年1月共68例膽囊息肉樣病變接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床資料，其中男27例，女41例，年齡22～83歲，平均（57.8±11.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)常規(guī)B超、超聲造影及增強(qiáng)CT診斷為膽囊息肉樣病變；（2）術(shù)前病灶≥1.0 cm，并排除PLG合并膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎癥可能影響結(jié)果患者。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影檢查：患者檢查前空腹8 h以上，左肘部靜脈留置，先常規(guī)超聲探查病灶基本情況，包括位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、回聲、基底、CDFI血流等一般特征，并觀察病灶鄰近肝臟組織有無異常血流信號。造影劑使用聲諾維（意大利Bracco公司，59 mg/瓶），注入0.9%生理鹽水5 mL充分搖勻成混懸液后經(jīng)左肘靜脈團(tuán)注2.4 mL，之后0.9%生理鹽水5 mL沖管，過程中注意觀察病灶開始增強(qiáng)時間，增強(qiáng)峰值時間，增強(qiáng)退卻時間，增強(qiáng)時相分為早期時相（注射造影劑后10～30 s）和晚期時相（注射造影劑后31～180 s）[5]，連續(xù)觀察記錄3 min以上，保存相應(yīng)資料，由2位固定副主任醫(yī)師以上超聲醫(yī)師操作過程并作出結(jié)論。

1.2.2 增強(qiáng)CT檢查：患者檢查前空腹8 h以上，靜脈留置，先常規(guī)定位上腹部，無碘過敏的患者，取碘海醇注射液60～100 mL，經(jīng)自動注射器高壓快速經(jīng)靜脈注入，注入后20 s左右開始掃描，分別留取動脈期、靜脈期及延遲期CT圖像，同時密切注意患者有無過敏反應(yīng)，保存相應(yīng)資料，由2位以上經(jīng)驗豐富影像科醫(yī)師分析核定并作出結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）常規(guī)超聲、超聲造影、增強(qiáng)CT結(jié)論：良惡性傾向及初步定論；（2）術(shù)后病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，兩種方法的診斷可靠性給予Kappa一致性檢驗和配對χ2檢驗（McNemar檢驗），P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理情況

本組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后無出血、膽漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。病理結(jié)果：膽固醇性息肉37例，膽囊腺肌癥18例，膽囊癌7例，膽囊腺瘤5例，膽囊黃色肉芽腫1例。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1 超聲造影血流灌注特點及形態(tài)特征：（1）膽固醇性息肉37例，增強(qiáng)早期表現(xiàn)為高增強(qiáng)31例，等增強(qiáng)5例，低增強(qiáng)1例；增強(qiáng)晚期均為低增強(qiáng)，模式為與膽囊壁同步，病灶呈點狀或非點狀均勻增強(qiáng)，病灶窄基底連于膽囊壁35例，寬基底連于膽囊壁2例（見圖1）。（2）膽囊腺肌癥18例，增強(qiáng)早期表現(xiàn)為高增強(qiáng)17例，等增強(qiáng)1例；增強(qiáng)晚期均為低增強(qiáng)，模式為與膽囊壁同步不均勻增強(qiáng)，基底型15例，節(jié)段型3例（見圖2）。（3）膽囊腺瘤5例，增強(qiáng)早期均表現(xiàn)為高增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期均為低增強(qiáng)，模式為與膽囊壁同步均勻增強(qiáng)，病灶內(nèi)血管強(qiáng)化有分支管型4例；寬基底連于膽囊壁3例，窄基底連于膽囊壁2例（見圖3）。（4）膽囊癌7例，增強(qiáng)早期均表現(xiàn)為高增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期均為低增強(qiáng)，模式為均勻增強(qiáng)5例，不均勻增強(qiáng)2例，病灶內(nèi)血管強(qiáng)化雜亂不規(guī)則5例，病灶內(nèi)血管強(qiáng)化有分支管型2例；6例寬基底連于膽囊壁，1例窄基底（見圖4）。

2.2.2 超聲造影良惡性病變臨近膽囊壁連續(xù)性比較：61例膽囊良性病灶中臨近膽囊壁連續(xù)性好，較完整清晰；7個膽囊癌病例中6個病灶與臨近膽囊壁分界不清，連續(xù)性明顯中斷、層次及結(jié)構(gòu)紊亂，只有1個病灶膽囊壁結(jié)構(gòu)紊亂不明顯，呈寬基底型。

2.2.3 三種影像學(xué)方法診斷膽囊息肉樣病變的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及一致性：常規(guī)B超及CDFI血流檢測出膽囊息肉樣病變68例，檢出率100%，敏感度42.8%，特異度83.6%；超聲造影檢測出膽囊息肉樣病變68例，檢出率100%，敏感度71.4%，特異度95.1%；增強(qiáng)CT檢查檢出膽囊占位62例，檢出率91.2%，敏感度71.4%，特異度85.2%；在診斷結(jié)果可靠性上超聲造影檢查結(jié)果與常規(guī)B超比較，診斷結(jié)果一致性較差（Kappa=0.115，P=0.265），同時超聲造影診斷準(zhǔn)確度92.6%，明顯高于常規(guī)B超的79.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035）；超聲造影與與增強(qiáng)CT比較，診斷結(jié)果一致性較好（Kappa=0.641，P＜0.001），診斷準(zhǔn)確度上超聲造影92.6%與增強(qiáng)CT的91.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000） （見表1）。

圖1 膽囊膽固醇性息肉常規(guī)超聲、超聲造影及增強(qiáng)CT

圖2 膽囊腺肌癥常規(guī)超聲、超聲造影及增強(qiáng)CT

圖3 膽囊腺瘤常規(guī)超聲、超聲造影及增強(qiáng)CT

圖4 膽囊癌常規(guī)超聲、超聲造影及增強(qiáng)CT

表1 影像學(xué)診斷及病理結(jié)果的一致性 （例）

3 討論

常規(guī)B超雖可直接顯示膽囊息肉樣病變的大小、形態(tài)、數(shù)量及CDFI血流等，然而在膽囊腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉鑒別診斷中及占位的良惡性預(yù)判上，對于形態(tài)相似、回聲特征相似、病理類型不同的息肉樣病變，如膽囊炎性息肉、膽囊腺瘤、結(jié)節(jié)型膽囊腺肌癥、膽囊癌早期等，難以奏效。

超聲造影可通過造影劑的顯影測定病灶臨近膽囊壁連續(xù)性、膽囊不同時相內(nèi)血流變化、血管形態(tài)、病灶本身特點等，綜合判斷膽囊息肉樣病變性質(zhì)[5-6]。其中病灶增強(qiáng)后病變臨近膽囊壁連續(xù)性及結(jié)構(gòu)層次清晰情況是良惡性鑒別的關(guān)鍵因素，Xie等[5]的研究中顯示良性病變膽囊壁完整性破壞不明顯，而33例膽囊癌中有28例（84.8%）膽囊壁完整性破壞（P＜0.001），多因素分析后發(fā)現(xiàn)超聲造影膽囊壁完整性破壞在診斷膽囊癌的敏感性84.8%（28/33）和特異性100%（47/47）最高。國內(nèi)孫麗萍等[7]回顧性分析了112例膽囊息肉樣病變患者超聲造影表現(xiàn)，膽囊癌患者均為寬基底，膽囊壁結(jié)構(gòu)不完整，層次不清晰。本組研究結(jié)果顯示61例膽囊良性病灶中鄰近膽囊壁連續(xù)性好，較完整清晰；7例膽囊癌中6個病灶與臨近膽囊壁分界不清，連續(xù)性明顯中斷、層次及結(jié)構(gòu)紊亂，只有1個病灶膽囊壁結(jié)構(gòu)紊亂不明顯，呈寬基底型，此種結(jié)果一般考慮為惡性腫瘤獨有呈浸潤性生長破壞膽囊壁所致，與文獻(xiàn)相符。

同時，在造影時相上有文獻(xiàn)顯示通過對膽囊息肉樣病變的超聲造影時間-強(qiáng)度曲線分析，發(fā)現(xiàn)膽囊癌與膽囊良性病變相比，其開始增強(qiáng)時間相對較早[7-8]，其他亦有研究認(rèn)為超聲造影評估腫瘤血管形態(tài)及增強(qiáng)時相不均勻增強(qiáng)模式是膽囊惡性腫瘤的高危因素[9-10]，可能具有一定的指導(dǎo)價值，但對膽囊息肉樣病變的鑒別診斷仍有一定局限性。

總體上講，本組研究表明，在膽囊息肉樣病變的良惡性判斷上，超聲造影的準(zhǔn)確率（92.6%）要高于常規(guī)超聲（79.4%），與增強(qiáng)CT相當(dāng)（91.9%），且超聲造影與增強(qiáng)CT診斷結(jié)果一致性較好，在病灶檢出率（100%）上高于增強(qiáng)CT（91.2%），同時具有無輻射傷害的優(yōu)點。只是本研究樣本不大，尤其膽囊癌患者尚少，仍需進(jìn)一步大樣本、多中心的臨床研究驗證。