慎華平，曹國良，周軾瑜，張國雷，魏強，袁文斌，張鳴杰，嚴強

（湖州市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 湖州 313000）

急性化膿性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，不及時治療可能引起嚴重的并發(fā)癥，如膽囊穿孔、感染性休克等。近年來由于我國人口老齡化進程不斷加快，老年人群的急性化膿性膽囊炎發(fā)病率不斷增加[1]，但老年患者常伴有高血壓、糖尿病、慢性肺病等多種基礎疾病，急診手術并發(fā)癥多，病死率也相對較高[2-3]。B超引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）具有微創(chuàng)、操作方便且安全的特點，可以迅速解除膽囊壓力[4-5]，待患者病情穩(wěn)定后擇期行腹腔鏡膽囊切除術，這種序貫方式適合老年患者的治療。本研究回顧性分析湖州市中心醫(yī)院2014年至2018年期間行PTGD聯(lián)合LC治療老年性急性化膿性膽囊炎的臨床療效，并與急診行LC的患者對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2014年1月至2018年5月期間收治的老年性急性化膿性膽囊炎患者共計71例進行回顧性研究，納入標準：（1）臨床癥狀典型，相關檢查確診為急性化膿性膽囊炎，且伴有發(fā)熱；（2）年齡大于60周歲。（3）臨床資料完整，患者均在入院48 h內(nèi)行PTGD或急診LC手術治療。根據(jù)患者接受治療方式分為PTGD+LC組和急診LC組，收集兩組年齡、性別、最高體溫、合并基礎疾病等一般資料，見表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫審（科）2018年第1202號）。

1.2 治療方法

PTGD+LC組：超聲下定位膽囊的位置、大小以及周圍臟器的情況，局麻后于右側腋前線或腋中線第7、8、9肋間為穿刺點，常規(guī)使用7 F或8 F豬尾導管穿刺針在B超引導下進行膽囊穿刺，見針尖回聲沿穿刺探頭引導的路線進入膽囊，進行回抽，確認回抽液體為膽汁，退出穿刺針，沿導絲送入豬尾導管并使其尾端卷曲在膽囊內(nèi)，固定引流管，連接引流袋，密切監(jiān)測患者的生命體征及血常規(guī)、CRP、肝功能等。PTGD患者8周后擇期行腹腔鏡下膽囊切除術，常規(guī)術中直視下拔除PTGD引流管。

急診LC組：該組患者在入院48 h內(nèi)實施LC術。全麻達成后，常規(guī)消毒鋪巾，取四孔法行腹腔鏡下膽囊切除，術中探查膽囊三角及腹腔情況，明確三管關系后離斷膽囊頸管，順逆結合的方式切除膽囊，常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

觀察患者PTGD前后體溫及炎癥指標、肝功能控制情況（PTGD+LC組），以及兩組患者行LC術的術中及術后并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

PTGD+LC組與急診LC組年齡、性別、體溫以及基礎疾病的比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 PTGD+LC組PTGD前后患者體溫及炎癥指標比較

PTGD+LC組患者行PTGD術后3、7 d，體溫與炎癥指標、肝功能較治療前明顯好轉，結合急性膽囊炎東京指南第二版（TG13），說明行PTGD引流膽汁可使膽囊減壓，膽囊炎癥緩解，并可進一步減輕急性膽囊炎癥所致的全身炎癥反應及肝功能損害，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 PTGD+LC組患者（n=36）行PTGD術前后的相關指標比較

2.3 兩組行LC的術中及術后情況比較

急診LC組因炎癥及術中出血量多等原因，3例行腹腔鏡下膽囊造瘺，3例中轉開腹手術；PTGD+LC組1例中轉開腹，兩組LC的成功率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組完成LC的病例中，PTGD+LC組手術時間、術中出血量低于急診LC組（P＜0.001）。PTGD+LC組術后并發(fā)出血、膽漏、肺部感染的發(fā)生率低于急診LC組（P＜0.05），但兩組術后急性胰腺炎及肝功能損害發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者所有并發(fā)癥經(jīng)止血藥物、加強抗感染及霧化吸入改善肺功能、引流膽汁等積極治療后均好轉，無死亡病例。詳見表3。

3 討論

急性化膿性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，老年患者由于機體老化等原因，病情發(fā)展迅速，易出現(xiàn)膽囊壞疽、感染性休克、膿毒癥等，另外由于患者往往合并嚴重的慢性疾病如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，導致手術、麻醉風險極高，有研究表明，老年患者急性膽囊炎急診手術有術后并發(fā)癥多，病死率高的特點，死亡率高達15%，但擇期手術的死亡率卻可以低至0.7%～2%[6-8]。因此如何安全有效控制膽囊炎癥發(fā)展，使高危的急診手術安全過度到擇期手術，降低老年患者急性化膿性膽囊炎的病死率及手術并發(fā)癥的發(fā)生率，就尤為關鍵。

表3 兩組行LC的術中及術后情況比較

PTGD是一種微創(chuàng)快速的膽囊減壓方法，通過PTGD引流，可使膽囊體積縮小，張力降低，感染性膽汁排出體外，減少細菌及毒素入血，減輕全身炎癥反應，為后續(xù)治療提供安全保障[9-11]。該方法適應證廣，可用于大多數(shù)急性膽囊炎患者，且操作簡單方便，必要時可反復穿刺，穿刺的并發(fā)癥相對較少。有學者報道，PTGD的并發(fā)癥主要有膽漏、出血、引流不通暢、引流管脫落等，其中引流管脫落最常見，發(fā)生率為5%～10%，少見嚴重并發(fā)癥[12]。

本研究結果顯示，PTGD術后3 d，患者的體溫、WBC、CRP、PCT、ALT、ALB等較術前明顯下降，7 d左右基本恢復正常，患者癥狀改善明顯，PTGD后未出現(xiàn)出血、膽漏等重大并發(fā)癥。通過比較，PTGD+LC組患者行LC的手術時間、術中出血量較急診LC組有明顯減少，LC的成功率明顯上升，術后并發(fā)癥的發(fā)生率亦有明顯降低，說明PTGD確可有效減輕膽囊炎癥，緩解急性應激狀態(tài)，提高手術耐受性；后期序貫行LC術，發(fā)現(xiàn)患者局部炎癥較急診LC組明顯減輕，膽囊解剖結果相對清晰，手術的安全性、術后恢復都大大提高。

結合筆者經(jīng)驗，對于全身基礎條件差、伴有其他系統(tǒng)疾病的高領危重化膿性膽囊炎患者，可實施PTGD，但該方法是一種應急治療手段，并不能根治疾病，因此在全身情況改善之后仍需酌情實施膽囊切除術。另結合相關文獻[13-14]筆者體會：（1）腫大炎癥的膽囊為PTGD提供條件，但在穿刺經(jīng)過肝臟時應盡量避開膽管和血管，避免引起膽漏及出血；（2）PTGD后引流膽汁往往較為濃稠，需定期用無菌生理鹽水低壓沖洗以保證引流管通暢；（3）引流膽汁標本常規(guī)送檢行細菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結果選擇合適的抗生素以指導用藥；（4）PTGD后評估患者全身狀態(tài)及炎癥改善情況，一般PTGD后8周左右擇期行腹腔鏡下膽囊切除術，建議在術中直視下拔除PTGD管，因部分患者膽囊炎癥重引起周圍粘連包裹，PTGD管也可作為尋找膽囊的引導和標志。

綜上所述，PTGD對老年急性化膿性膽囊炎是一種安全、有效的治療方式，能快速緩解癥狀，短期內(nèi)減輕膽囊的炎癥水腫，為后期序貫擇期行LC創(chuàng)造條件并顯著降低相關手術風險，臨床實用性強，值得推廣。