邵海燕 王薇 戴韻 周小波 王衛(wèi)紅 楊運(yùn)北*

出血是腎部分切除術(shù)后最常見且潛在威脅生命的并發(fā)癥［1-2］。為防止術(shù)后腰部活動(dòng)導(dǎo)致腎臟繼發(fā)出血，需要患者絕對(duì)臥床休息1～2周［3-4］。但術(shù)后絕對(duì)臥床降低患者的舒適度，增加術(shù)后體位性并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者術(shù)后的康復(fù)。因此，本文探討腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后基于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的不同體位干預(yù)方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年2月浙江省4家三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)的患者100例，采用電腦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，無退出病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查確診腎臟占位性病變，術(shù)后病理檢查結(jié)果為腎細(xì)胞癌；（3）術(shù)前常規(guī)行ECT腎動(dòng)態(tài)顯像檢查顯示GFR處于正常范圍；（4）術(shù)前檢查示心、肝、肺、腎功能正?；蛱幱诖鷥斊冢瑹o相關(guān)手術(shù)及麻醉禁忌證；（5）凝血功能正常；（6）術(shù)前行知情同意，自愿參加本項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)及復(fù)發(fā)性腎腫瘤；（2）伴淋巴結(jié)或其他器官轉(zhuǎn)移；（3）有上腹部手術(shù)史，有患側(cè)腰部手術(shù)史；（4）合并腎結(jié)石、腎動(dòng)脈狹窄及腎盂腎炎；（5）1年內(nèi)曾發(fā)生血栓形成的患者；（6）語言表達(dá)不清、溝通障礙、聽力或精神障礙者。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：術(shù)前對(duì)所有入組患者宣教臥床的目的及注意事項(xiàng)。術(shù)前行腹部臥立位KUB X線檢查，評(píng)估患者的腎臟解剖位置及有無腎下垂。術(shù)后按傳統(tǒng)常規(guī)臥床7d，均采取平臥位，軸線翻身1次/8h，尾骶部使用泡沫貼減壓預(yù)防壓瘡，不墊翻身枕不搖床頭，雙下肢避免屈膝屈髖，生活上給予全部照顧。（2）觀察組：術(shù)前處理與術(shù)后基礎(chǔ)處理方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上觀察組在手術(shù)后實(shí)施基于DH（Dissociate Hemorrhage）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的體位干預(yù)方案。臥床期間給予臥位干預(yù)：即平臥位給予頸枕部墊枕，以維持正常生理曲度；低半臥位，以臀部為支點(diǎn)，床頭抬高30°以內(nèi)；正常屈膝屈髖，保持腰部肌肉尤其是骶棘肌松弛；1次/4h軸線翻身，翻身后腰部墊翻身枕。翻身角度＜30°，持續(xù)時(shí)間健側(cè)＜30min，患側(cè)＜10min。根據(jù)DH風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)具體實(shí)施患者平臥時(shí)間及臥床時(shí)間。下床活動(dòng)時(shí)要求：下床活動(dòng)第1天，10min/次，2次/d；下床活動(dòng)2d后，20～30min/次，2～3次/d。每次起床過程應(yīng)緩慢，避免腰部用力或劇烈屈曲，并在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行。（3）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：D分級(jí)：表示腎部分切除術(shù)后腎下垂的風(fēng)險(xiǎn)，D1：Ⅰ級(jí)（低風(fēng)險(xiǎn)）；D2：Ⅱ級(jí)（中風(fēng)險(xiǎn)）；D3（a，b）：Ⅲ（a，b）級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)）。H分級(jí)：表示腎部分切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)R.E.N.A.L評(píng)分及縫合滿意度評(píng)分相加得出。H1：2分（低風(fēng)險(xiǎn)）；H2： 3-4分（中風(fēng)險(xiǎn)）；H3： 5-6分（高風(fēng)險(xiǎn)）。（4）根據(jù)DH分級(jí)由醫(yī)護(hù)人員共同制定個(gè)體化的臥床方案及體位干預(yù)措施。（5）資料收集方法：本小組成員由手術(shù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長等17人組成。手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的手術(shù)治療及DH評(píng)估分級(jí)并填寫R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)、縫合滿意度評(píng)估、腎周游離程度評(píng)估、DH分級(jí)表及腹部X線片結(jié)果記錄單；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)措施，記錄體位管理方案表、舒適度評(píng)估表、護(hù)理記錄單及數(shù)據(jù)采集；護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌培訓(xùn)與質(zhì)控。

1.3 評(píng)價(jià)工具 （1）VAS視覺模擬評(píng)分法：采用視覺模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后舒適狀況，包括疼痛、睡眠影響、軀體不適感及不良心理狀態(tài)4個(gè)方面。疼痛主要評(píng)價(jià)是否有頸肩部、腰背部疼痛等，并標(biāo)注疼痛部位；睡眠影響主要評(píng)價(jià)夜間睡眠質(zhì)量；軀體不適感主要評(píng)價(jià)包括頭暈頭痛、呼吸不暢、四肢腫脹麻木、腹脹等；心理狀態(tài)主要評(píng)價(jià)患者是否情緒低落、緊張焦慮、煩躁不安等。其中，0分：無不適；1～3分：有輕微的不適感；4～6分：有中度不適感，尚能忍受；7～10分：有強(qiáng)烈的不適感，不能忍受。責(zé)任護(hù)士每日9：00進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估期至術(shù)后第3天。（2）其他客觀指標(biāo)：觀察記錄患者肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、出院時(shí)間，觀察有無需外科處理的大出血、肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、出院前、術(shù)后3個(gè)月行腹部臥立位KUB X線檢查評(píng)估患者是否出現(xiàn)腎下垂及嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況及術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 見表1。

表1 兩組患者的基本情況比較（±s）

表1 兩組患者的基本情況比較（±s）

基本情況 觀察組（n=50） 對(duì)照組（n=50） χ2/t值 P值手術(shù)方式（n）腹腔鏡下腎部分切除術(shù) 17 21 0.672 0.41機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù) 33 29性別（n） 男 32 29 0.375 0.54女18 21年齡（歲） 55.6±11.9 59.1±9.7 1.612 0.11腫塊大?。╟m） 3.3±1.5 3.7±1.3 1.425 0.16手術(shù)時(shí)間（min） 110.5±39.9 119.5±34.5 1.207 0.23術(shù)中出血量（ml） 66.5±51.4 70.6±47.6 0.414 0.68

2.2 觀察組患者DH分級(jí)及構(gòu)成 見表2。

表2 觀察組患者的DH分級(jí)及構(gòu)成［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較［d，（±s）］

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較［d，（±s）］

康復(fù)指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組 t值 P值術(shù)后肛門排氣時(shí)間 1.7±0.7 2.0±0.9 1.861 0.07術(shù)后下床時(shí)間 4.4±1.8 7.0±0.0 10.214 ＜0.001術(shù)后拔出引流管時(shí)間 5.4±2.0 5.1±2.6 0.647 0.52術(shù)后出院時(shí)間 6.9±2.1 9.1±3.7 3.657 0.0004

2.4 兩組患者舒適狀況評(píng)價(jià)比較 見表4。

表5 兩組患者術(shù)后舒適狀況評(píng)價(jià)比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

術(shù)后出血是腎部分切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為4.2%～6%［5］。目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤較大、中央型、內(nèi)生性腫瘤術(shù)后更容易發(fā)生出血。國內(nèi)外研究均顯示R.E.N.A.L評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

快速康復(fù)理念主張術(shù)后早期下床活動(dòng)，盧惠明［7］等報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)?；颊咝g(shù)后長期臥床休息，會(huì)使肌肉強(qiáng)度降低，損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈瘀滯及血栓形成［8］。本資料中根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制定個(gè)性化的臥床時(shí)間，既能讓患者早期下床又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后低半臥位及1次/4h翻身有利于引流及避免痰液淤積，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹。觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，腹脹程度不明顯?？焖倏祻?fù)理念主張術(shù)后早期拔除各類導(dǎo)管，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

“舒適”與醫(yī)療護(hù)理密切相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)的有效和舒適是患者需求的重點(diǎn)，減輕患者痛苦、使患者舒適是醫(yī)院的重要職能［9］。臥位不當(dāng)是造成患者不舒適的重要原因之一，當(dāng)生理、心理需求不能全部滿足時(shí)，會(huì)加重身心負(fù)荷，出現(xiàn)煩躁不安、失眠等一系列病理生理反應(yīng)。健康人平臥極限時(shí)間為49～75min，超過極限時(shí)間，人體主觀感覺難以忍受，而肌肉組織釋放致痛物質(zhì)造成累積性損傷，產(chǎn)生頸背部肌肉體位性并發(fā)癥［10］。同時(shí)，平臥位減少上腹部手術(shù)患者的肺活量［10］。胡英娜［11］等報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后采取頸部墊軟枕、腰部墊硬枕的仰臥位，患者感覺舒適。

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)后出血的發(fā)生率＜5%，需要?jiǎng)用}栓塞治療的僅為0.4%［12］。陳莉［13］等報(bào)道術(shù)后不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施：術(shù)后頻繁翻身、過早下床活動(dòng)，持續(xù)咳嗽、頑固便秘等增加腹壓的活動(dòng)，術(shù)后麻醉復(fù)蘇不充分，患者制動(dòng)不到位均易產(chǎn)生術(shù)后繼發(fā)出血。本資料結(jié)果表明，根據(jù)DH風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)充分考慮手術(shù)復(fù)雜程度及術(shù)者手術(shù)質(zhì)量，個(gè)性化的采取不同的體位干預(yù)措施，并未增加術(shù)后出血的發(fā)生，并減少絕對(duì)臥床引起的壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。

腎部分切除術(shù)由于腫瘤位置原因需要游離腎臟，若充分游離后未加固定，可能會(huì)導(dǎo)致腎下垂。本資料在術(shù)前、出院前及術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者行腹部立、臥位X線片檢查，并根據(jù)腎周游離情況及有無固定制定平臥的時(shí)間，對(duì)腎周充分游離并加以固定的患者平臥24h后改半臥位，臥床時(shí)間根據(jù)H分級(jí)決定。本資料中所有患者術(shù)后隨訪至3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)腎下垂的發(fā)生。

基于DH分級(jí)的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后患者的體位管理方法充分實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的術(shù)后體位管理，可有效維持患者術(shù)后的舒適度，同時(shí)未增加患者術(shù)后出現(xiàn)需要外科干預(yù)的出血的風(fēng)險(xiǎn)，可有效控制肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、腎下垂等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)，可為腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后患者的臨床護(hù)理決策提供依據(jù)。