雷香麗，羅湘俊，鄒容，張圓，張寶文

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院風(fēng)濕免疫科, 衡陽 421001)

血管炎是一組以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為主要病理表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，累及大動(dòng)脈及分支致慢性肉芽腫，累及中動(dòng)脈致壞死性炎癥，累及微小動(dòng)靜脈致壞死性炎癥及血栓栓塞病變[1]，可為單一或多個(gè)器官受累，該病發(fā)生率低，最容易累及肺和腎臟，以胃腸病為首發(fā)表現(xiàn)在臨床較少見，在診療過程中易被漏診及誤診。本文通過探討1例血管炎相關(guān)性胃腸病的診療經(jīng)過，以加深臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女性，69歲，因突發(fā)雙下肢斑丘疹于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院住院治療，予以抗過敏等藥物治療2 d后出現(xiàn)臍周疼痛，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐，無心前區(qū)疼痛及肩背部放射痛，予以解痙止痛、抗感染等對(duì)癥支持治療2 d后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。腹部CT示：腹腔積液，腹腔腸管水腫改變；腹部平片示：腸管少量積氣；血常規(guī)：白細(xì)胞19.91×109/L，中性粒細(xì)胞86.34%；腹腔積液常規(guī)：李凡他試驗(yàn)(+)，不易凝固，遂擬“腹痛查因：急性闌尾炎？”于2017-11-07日轉(zhuǎn)入我院胃腸外科進(jìn)一步診療。否認(rèn)其他既往病史。

入院查體：體溫36.5℃，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無出血點(diǎn)及潰瘍，心肺無明顯異常。腹部平坦，腹肌稍緊，臍周及右下腹壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音可。四肢散在斑丘疹及皰疹，以雙下肢為主，部分潰爛，無水腫。入院后完善檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞22.48×109/L，中性粒細(xì)胞86.7%，紅細(xì)胞5.07×1012/L，血紅蛋白96 g/L，血小板570×109/L。血生化：總蛋白57.30 g/L，白蛋白30.20 g/L，尿素氮8.21 mmol/L，C-反應(yīng)蛋白69.30 mg/L，D-二聚體15.51 mg/L。血沉86 mm/h。大便常規(guī)：隱血弱陽性。小便常規(guī)、病毒全套均正常。肺部CT示：雙下肺少許滲出。全腹增強(qiáng)CT示：(1)食管下段管壁增厚；(2)空腸腸壁廣泛增厚，呈水腫樣改變，增強(qiáng)可見輕度強(qiáng)化，腹型紫癜；(3)腹水；(4)腹腔內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。胃腸外科醫(yī)師綜合患者病情分析腹痛原因尚不明確，有皮疹表現(xiàn)，需考慮風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病， 未行急診開腹探查手術(shù)， 予以頭孢他啶抗感染、間苯三酚解痙止痛、蘭索拉唑護(hù)胃、地塞米松抗炎等治療。于2017-11-08全院大會(huì)診。診斷考慮：(1)腹痛待查？腹型紫癜？變異性血管炎？(2)壞疽性膿皮??？患者于2017-11-09出現(xiàn)雙眼及頭皮脹痛，腹部疼痛較前加重，伴咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、乏力、納差不適，遂轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科。復(fù)查白細(xì)胞21.45×109/L，中性粒細(xì)胞93.7%，血紅蛋白58 g/L，C-反應(yīng)蛋白60.10 mg/L，白蛋白27.90 g/L，腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)大致正常。D-二聚體25.46 mg/L，腦鈉肽1 374 pg/ml，降鈣素原0.30 ng/ml。床旁B超示：雙側(cè)胸腔積液、腹腔少量積液、額部及枕部隆起處皮下組織未見明顯腫塊及積液聲像。肺部CT示：雙肺滲出性病變較前明顯增多伴雙肺下葉階段性肺實(shí)變影，雙側(cè)胸腔少量積液。HLA-B27、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗心磷脂抗體、抗鏈球菌溶血素“O”及類風(fēng)濕因子檢測結(jié)果均為陰性，風(fēng)濕全套、甲功三項(xiàng)、免疫五項(xiàng)、血管炎四項(xiàng)、免疫固定電泳結(jié)果均正常?；颊呒佑妹庖咔虻鞍?，加強(qiáng)抗感染治療，結(jié)合多系統(tǒng)受累，于2017-11-12因考慮血管炎轉(zhuǎn)入我院風(fēng)濕免疫科治療。立即予以甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜滴，1次/d。于2017-11-13行骨穿檢查示：骨髓增生明顯活躍，增生性貧血。皮膚活檢示：真皮淺層血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤，可見淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。復(fù)查血管炎四項(xiàng)未見異常；結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測和結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)無反應(yīng)。半乳甘露聚糖0.43 μg/L，真菌(1,3)-β-D-葡聚糖(G試驗(yàn))283 pg/ml，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后給予氟康唑抗真菌治療。于2017-11-20和2017-12-01分別給予環(huán)磷酰胺0.4 g靜滴抑制免疫，患者未訴咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、腹痛、頭痛、納差等，皮膚破潰已基本結(jié)痂，于2017-12-06辦理出院。院外繼續(xù)醋酸潑尼松片30 mg，口服，1次/d(1個(gè)月后逐漸減量)；環(huán)磷酰胺0.8 g，靜滴，每月1次(共6個(gè)月)，隨訪至今患者病情平穩(wěn)。

2 討 論

血管炎是一組以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為共同病理變化、 多器官系統(tǒng)受累為臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病[2，3]，常累及肺、腎、皮膚、胃腸道、骨骼、肌肉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和五官[4，5]。研究發(fā)現(xiàn)血管炎累及胃腸道時(shí)可引起胃腸血管損傷和胃腸黏膜微血管血栓形成，癥狀從輕微(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等)到嚴(yán)重(消化道出血、消化道穿孔、腸梗阻、腸缺血和腸壞死、腸套疊等)不等[6]。其中腹部絞痛是最常見的臨床表現(xiàn)，多位于臍周或下腹，可呈游走性，有少數(shù)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，易被誤診為急性闌尾炎[7-9]。胃腸鏡檢查可見黏膜彌漫紅斑、瘀點(diǎn)、水腫、沿黏膜皺襞環(huán)形分布的出血性糜爛和潰瘍，病理檢查多為肉芽腫或非肉芽腫性動(dòng)脈炎、壞死性動(dòng)脈炎和白細(xì)胞破碎性血管炎，CT可見腸壁增厚、缺血和壞死[6]。外科急腹癥可表現(xiàn)為急性闌尾炎、急性胰腺炎、腹膜炎、腸穿孔、腸缺血或梗死、腸梗阻[6]。本例患者主要以皮疹為首發(fā)臨床表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)為突發(fā)臍周疼痛、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、血沉及C-反應(yīng)蛋白水平高，腹部CT示腸壁增厚、腹腔積液，李凡他試驗(yàn)(+)等表現(xiàn)，極易誤診為急性闌尾炎。

圖1 腹部增強(qiáng)CT結(jié)果

血管炎起病常不典型，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，以消化道癥狀首發(fā)的血管炎相關(guān)性胃腸病極易在臨床被誤診。萬三紅等[10]認(rèn)為所有疑似血管炎的確診需包括以下基本檢查：血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血沉、尿常規(guī)、腎功能、胸部CT。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)組合是診斷血管炎、判定病情活動(dòng)、預(yù)測復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標(biāo)，但其陰性并不能排除血管炎可能[2,11]，組織病理活檢是診斷血管炎的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。由于腸道淺表黏膜活檢難以獲得特征性征象，且用于鑒別血管炎和炎癥性腸病的敏感性較低，有學(xué)者認(rèn)為可通過腸外組織活檢和(或)動(dòng)脈造影診斷[13]，多器官系統(tǒng)受累可協(xié)助診斷。該病例有皮疹、腹痛等臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白及血沉等多項(xiàng)炎癥指標(biāo)高、血紅蛋白偏低、肺部CT示滲出性病變、抗感染治療效果欠佳，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)眼痛、頭痛、腹部疼痛較前加重，咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、乏力、納差不適，合并血紅蛋白較前進(jìn)行性下降、多漿膜腔積液、肺部病變較前明顯進(jìn)展，完善腹部血管CTA、全腹CT、頭顱CT、肌電圖檢查排除消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)等原發(fā)基礎(chǔ)疾病，我們考慮到血管炎所致多系統(tǒng)受累可能，結(jié)合皮膚活檢結(jié)果顯示血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤，完善腫瘤標(biāo)志物、骨掃描、骨髓穿刺、抗人球蛋白試驗(yàn)、病毒全套、風(fēng)濕全套、免疫五項(xiàng)等排除實(shí)體腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、病毒感染、其他風(fēng)濕免疫疾病等繼發(fā)性血管炎，診斷本病例為原發(fā)性血管炎。

原發(fā)性血管炎好發(fā)于中老年男性，治療分誘導(dǎo)緩解、維持緩解、復(fù)發(fā)治療。通過誘導(dǎo)緩解治療控制急性炎癥反應(yīng)、緩解臟器損傷、促進(jìn)患者康復(fù),在整個(gè)治療過程中最重要，常使用糖皮質(zhì)激素(足量或沖擊后足量等方案)聯(lián)合細(xì)胞毒藥物等其他免疫抑制劑治療[14]。后續(xù)維持小劑量糖皮質(zhì)激素和(或)不良反應(yīng)小的免疫抑制劑治療,既可改善患者預(yù)后又可避免疾病復(fù)發(fā)[15]。本病例患者為老年女性，皮膚、消化、呼吸等系統(tǒng)受累，病情進(jìn)展快，肺部病變嚴(yán)重，住院期間予以甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜滴，1次/d，環(huán)磷酰胺0.4 g，靜滴，1次/周，共2次(累計(jì)每月劑量為0.8 g)，結(jié)合患者營養(yǎng)狀況差、免疫力低下合并多種感染，聯(lián)合補(bǔ)充人血白蛋白加強(qiáng)營養(yǎng)支持、人免疫丙種球蛋白提高免疫，患者癥狀較前明顯改善，進(jìn)一步證實(shí)本病例診斷及治療準(zhǔn)確。

總之，臨床患者出現(xiàn)多系統(tǒng)受累時(shí)我們應(yīng)考慮血管炎疾病可能，因其是一種累及全身多系統(tǒng)器官的疾病，首發(fā)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診及漏診，進(jìn)展迅速且病情兇險(xiǎn)，我們需提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，盡量做到早診斷、早治療。感染，特別是肺部感染，是血管炎早期重要的死亡原因，在治療中我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：考慮患者使用激素及免疫抑制劑治療方案，需完善結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測和結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)以排除結(jié)核及真菌感染，建議加強(qiáng)口腔護(hù)理預(yù)防二重感染；密切監(jiān)測炎癥指標(biāo)，及時(shí)復(fù)查肺部CT，如出現(xiàn)感染征象或并發(fā)感染，及時(shí)加用有效抗感染藥物積極控制感染，必要時(shí)輸注人丙種球蛋白提高機(jī)體免疫力、人血白蛋白加強(qiáng)營養(yǎng)支持等改善患者的預(yù)后。