廖琦，李斌，賴成毅

(攀枝花市中心醫(yī)院老年病科，攀枝花 617000)

冠心病治療的目標(biāo)是維持病情穩(wěn)定，防止發(fā)生急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心力衰竭等不良心血管事件[1]。老年人既是冠心病的高發(fā)人群，也是急性下呼吸道感染的高發(fā)人群。合并穩(wěn)定性冠心病的老年患者更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，如控制不當(dāng)，?？梢鸲嗥鞴佟⒍嘞到y(tǒng)并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)在急性下呼吸道感染發(fā)生后，心血管事件和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，但其確切機(jī)制尚未被闡明，已有的研究認(rèn)為這可能與機(jī)體感染后系統(tǒng)性炎癥活化、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性下降、凝血/纖溶系統(tǒng)活性失衡等機(jī)制有關(guān)[3]。本研究旨在觀察老年穩(wěn)定性冠心病患者急性下呼吸道感染的發(fā)生率，并分析其與不良心血管事件發(fā)生率的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月至2017年2月在攀枝花市中心醫(yī)院老年病科接受治療的老年穩(wěn)定性冠心病患者168例為研究對(duì)象，其中男性88例，女性80例，年齡65～78(70.7±5.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥65歲；(2)符合《內(nèi)科學(xué)》第3版[4]中的穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者或家屬對(duì)本研究知情，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全；(2)合并其他先天性心臟疾?。?3)近期接受其他手術(shù)治療；(4)合并嚴(yán)重肝腎功能損傷；(5)合并惡性腫瘤。依據(jù)是否發(fā)生下呼吸道感染分為2組：感染組和非感染組。

下呼吸道感染符合《成人下呼吸道感染診治指南》[5]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml。

1.2 方法

2組患者均給予冠心病常規(guī)治療，包括阿司匹林抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑擴(kuò)張血管、β受體阻滯劑減慢心率、他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。感染組患者同時(shí)給予抗感染、退熱、止咳化痰等常規(guī)治療。

抽取患者外周空腹靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)C1800血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)。另取一份血標(biāo)本，3 000轉(zhuǎn)/min、離心半徑10 cm離心15 min，酶聯(lián)免疫吸附法(伯騰公司ELX800多功能酶標(biāo)儀，美國(guó))檢測(cè)血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)。采用荷蘭PHILIPS HD 11彩色多普勒超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

臨床肺部感染量表(clinical pulmonary infection score，CPIS)評(píng)分用于評(píng)估感染嚴(yán)重程度，包括體溫、WBC、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)共7項(xiàng)指標(biāo)。最高評(píng)分為12分，當(dāng)≤6分時(shí)可以停用抗生素。

隨訪期6個(gè)月。觀察2組患者心血管事件(包括靶血管血運(yùn)重建、心肌梗死、缺血性腦卒中、心力衰竭和心源性死亡)發(fā)生情況，比較發(fā)生心血管事件患者和未發(fā)生心血管事件患者CPIS評(píng)分的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

168例患者中，合并下呼吸道感染者共68例(占40.48%)，年齡65～77(70.6±4.3)歲，男性30例，女性38例，CPIS評(píng)分8～10(9.17±1.32)分，病程5～30(14.87±2.34)d；非感染組100例，年齡65～78(70.6±5.1)歲，男性58例，女性42例。2組患者年齡和性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者臨床指標(biāo)比較

感染組患者的WBC、RDW、PDW和BNP均顯著高于非感染組，而LVEF水平顯著低于非感染組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001；表1)。

2.3 2組患者心血管事件發(fā)生率的比較

6個(gè)月后，感染組患者發(fā)生靶血管血運(yùn)重建7例，心肌梗死6例，缺血性腦卒中5例， 心力衰竭5例，心源性死亡2例，共計(jì)25例心血管事件(占36.8%)；非感染組患者發(fā)生靶血管血運(yùn)重建2例，心肌梗死2例，缺血性腦卒中1例，共計(jì)5例心血管事件(占5.0%)。感染組患者心血管事件發(fā)生率顯著高于非感染組(36.8%vs5.0%，P<0.001)。

表1 2組患者臨床指標(biāo)的比較

WBC: white blood cell; RDW: red blood cell distribution width; PDW: platelet distribution width; BNP: brain natriuretic peptide; LVEF: left ventricular ejection fraction.

2.4 發(fā)生心血管事件和未發(fā)生心血管事件患者CPIS評(píng)分的比較

發(fā)生心血管事件患者共計(jì)30例，CPIS評(píng)分為(1.58±0.23)分；未發(fā)生心血管事件患者共計(jì)138例，CPIS評(píng)分為(1.01±0.19)分。發(fā)生心血管事件患者的CPIS評(píng)分顯著高于未發(fā)生心血管事件者(P<0.001)。

3 討 論

既往常將下呼吸道感染看作局部疾病，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)下呼吸道感染可對(duì)機(jī)體其他系統(tǒng)和器官產(chǎn)生影響，其中對(duì)心血管系統(tǒng)的損傷尤為明顯。感染是由致病微生物感染所致，致病微生物產(chǎn)生的毒素代謝產(chǎn)物可活化機(jī)體免疫系統(tǒng)、增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，炎癥因子損傷血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，引起凝血-出血失衡[6]。上述病理改變可增加外周血管阻力，引起心臟后負(fù)荷增加，進(jìn)而加重心功能損傷，引起房顫等心律失常，尤其對(duì)于合并慢性心臟基礎(chǔ)性疾病者危害更大[7]。

老年人機(jī)體防御功能較弱，易被致病微生物侵襲而發(fā)生急性下呼吸道感染，加之機(jī)體各系統(tǒng)、器官生理性衰退，病情更易進(jìn)展至重癥階段，繼而引起多器官、多系統(tǒng)并發(fā)癥而導(dǎo)致預(yù)后不良[8]。老年人群又是冠心病的高發(fā)人群，本身心功能水平處于相對(duì)低下狀態(tài)[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，在急性下呼吸道感染發(fā)生后，心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。本研究結(jié)果也顯示，感染組冠心病患者心血管事件發(fā)生率顯著高于非感染組(36.8%vs5.0%，P<0.001)。提示老年穩(wěn)定性冠心病患者急性下呼吸道感染可增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？赡苁怯捎诩毙韵潞粑栏腥究梢饳C(jī)體炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性下降，從而損害心肌，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，誘發(fā)心律失常[11]。此外，感染還可引起凝血/纖溶平衡紊亂，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，為心血管不良事件的發(fā)生創(chuàng)造條件。本研究結(jié)果表明，發(fā)生心血管事件患者的CPIS評(píng)分顯著高于未發(fā)生心血管事件者(P<0.001)。這一結(jié)果進(jìn)一步佐證老年穩(wěn)定性冠心病患者急性下呼吸道感染可引起心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此老年冠心病患者應(yīng)注意預(yù)防急性下呼吸道感染。

WBC是人體重要的血細(xì)胞，具有吞噬異物、產(chǎn)生抗體等作用，是細(xì)菌感染、炎癥的敏感指標(biāo)[12]。RDW是測(cè)定紅細(xì)胞大小差異性的參數(shù)，反映紅細(xì)胞體積離散程度。炎癥可影響紅細(xì)胞生成，并引起紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變而導(dǎo)致RDW增加[13]。PDW是反映血小板容積變異的參數(shù)，PDW水平升高可導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示，感染組患者的WBC、RDW和PDW均顯著高于非感染組，提示老年穩(wěn)定性冠心病患者急性下呼吸道感染可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。這可能也是老年穩(wěn)定性冠心病患者合并急性下呼吸道感染后心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)更高的原因之一。

BNP是存在于心室肌細(xì)胞的激素，正常情況下血中含量極微，一旦心肌發(fā)生損傷后BNP大量釋放入血，導(dǎo)致血清BNP水平升高。LVEF反映心臟射血功能，心肌舒縮功能受損后可導(dǎo)致LVEF水平下降[13]。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者中感染者BNP水平高于未感染者，LVEF水平低于未感染者，提示老年穩(wěn)定性冠心病患者急性下呼吸道感染可引起心功能受損。

綜上所述，老年穩(wěn)定性冠心病患者急性下呼吸道感染與心血管事件發(fā)生密切相關(guān)，提示冠心病患者應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染。