徐 娟，焦 薇，傅育紅，周健美，郭 玲，莫 蘭

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，損傷因素常見有外傷性、醫(yī)源性或血管源性等［1］，還容易導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段及以下平面軀體運(yùn)動(dòng)、感覺受限及排便、排尿等功能障礙［2］，對(duì)患者的生活質(zhì)量、家庭成員的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)也將加重社會(huì)負(fù)擔(dān)［3］。根據(jù)美國脊髓損傷學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，全美脊髓損傷的年發(fā)病率約為35/100萬，其中年齡不足30歲的患者占60%，＜40歲的患者占70%，因脊髓損傷致四肢全癱的患者占67%，脊髓損傷患者人均每年醫(yī)療費(fèi)接近4萬美元［4］。中國康復(fù)研究中心公布的北京市脊髓損傷發(fā)病率調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：2002年北京市脊髓損傷發(fā)病率達(dá)60/100萬，近 20年來上升了近 10倍［4］。臨床上不同節(jié)段的脊髓損傷后，可導(dǎo)致相應(yīng)類型的泌尿系統(tǒng)功能障礙。如果下尿路功能障礙處理不當(dāng)，則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的整體功能損害，形成神經(jīng)源性膀胱［5］。當(dāng)前神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療及護(hù)理主要針對(duì)下尿路功能的恢復(fù)、上尿路功能的保護(hù)［6］，提高患者的生存質(zhì)量。因此，優(yōu)化神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)護(hù)理，具有重要的臨床及社會(huì)意義。

1 臨床分類

神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的尿道功能障礙有多種分類方式，按照尿流動(dòng)力學(xué)的分類，有歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)提供的Madersbacher分類方法［7］及國際尿控協(xié)會(huì)［8］下尿路功能障礙分類，將下尿路功能障礙按儲(chǔ)尿期和排尿期進(jìn)行分類，較好反映了膀胱和尿道的功能狀態(tài)及臨床癥狀，但這種分類方式?jīng)]有對(duì)上尿路功能障礙進(jìn)行歸納。廖利民［9］總結(jié)出神經(jīng)源性膀胱患者上下尿路功能障礙全面分類標(biāo)準(zhǔn) （表1），此分類能夠全面了解泌尿系統(tǒng)情況，了解上、下尿路的病理生理變化，為神經(jīng)源性膀胱的功能恢復(fù)治療與護(hù)理提供科學(xué)且客觀的資料，為隨訪提供指導(dǎo)。

表 1 神經(jīng)性膀胱患者上/下尿路功能障礙全面分類標(biāo)準(zhǔn)

2 處置原則

神經(jīng)源性膀胱患者的處置原則是通過臨床干預(yù)確?；颊邇?chǔ)尿和排尿期膀胱內(nèi)壓力低于40 cmH2O，以防因膀胱內(nèi)壓力過高導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，進(jìn)而降低神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系結(jié)石、尿路感染、腎積水所致腎損傷及腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［10，11］。 何曉慶等［12］報(bào)道，脊髓損傷早期患者因膀胱功能不穩(wěn)定，大部分出現(xiàn)膀胱排空障礙，在手術(shù)、搶救及圍術(shù)期治療等過程中，患者需大量補(bǔ)液，護(hù)理要求記錄出入量等指標(biāo)，應(yīng)予以留置導(dǎo)尿。劉榮等［13］研究發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿技術(shù)雖可以短期解決下尿路功能障礙引發(fā)的尿潴留，但長期留置尿管容易引發(fā)尿道狹窄、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥，繼而引起泌尿系感染。脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南［4］提出，留置尿管可短期選用，作為早期48 h內(nèi)的急救措施。脊髓損傷后期，排除泌尿系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性臟器損傷后，待患者生命體征平穩(wěn)，即可于院內(nèi)行無菌間歇性導(dǎo)尿（sterile intermittent catheterization，SIC），這種臨床干預(yù)方式已成為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］。錢寶廷等［15］報(bào)道，對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者在進(jìn)行間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上再行電針、中醫(yī)康復(fù)療法8 W，可有效調(diào)節(jié)患者膀胱的儲(chǔ)尿及排尿功能。因此，應(yīng)定期檢查尿動(dòng)力學(xué)，明確下尿路功能恢復(fù)情況，針對(duì)性地制定個(gè)性化的康復(fù)方案，如配合應(yīng)用膀胱康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)電刺激、中醫(yī)康復(fù)療法等，來促進(jìn)患者膀胱功能的恢復(fù)。

3 康復(fù)策略

3.1 導(dǎo)尿術(shù)包括留置尿管、恥骨上膀胱造瘺、間歇導(dǎo)尿等［16］，是臨床上治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的常用方法。

3.1.1 留置尿管 是對(duì)脊髓損傷急性期患者常用的處理方法，可以及時(shí)引出尿液，防止膀胱過度充盈，改善膀胱壁血液循環(huán)，但長期留置尿管易導(dǎo)致尿路感染、結(jié)石、尿道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，目前臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用［17］。

3.1.2 恥骨上膀胱造瘺 適用于繼發(fā)神經(jīng)源性膀胱所致的尿潴留、尿道異常、尿失禁等患者。恥骨上膀胱造瘺安全性高，雖可有效降低因長期導(dǎo)尿帶來的尿道感染、尿道損傷等并發(fā)癥，減少護(hù)理工作量，保持女性會(huì)陰部的隱私和相對(duì)清潔，又能滿足部分患者保留性功能的需求［18］，但會(huì)帶來一定的創(chuàng)傷。

3.1.3 間歇導(dǎo)尿 （1）患者待全身情況穩(wěn)定后，排除泌尿系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，即可施行間歇導(dǎo)尿，選擇合適導(dǎo)尿管12～14號(hào)，粗細(xì)適度且表面光滑，為患者插入尿管時(shí)要充分潤滑尿管，嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，緩慢插入導(dǎo)尿管，避免損傷尿道黏膜；每隔4～6 h導(dǎo)尿一次，若患者恢復(fù)自主排尿功能，根據(jù)患者殘余尿量的監(jiān)測情況，制定間歇導(dǎo)尿的時(shí)間表，當(dāng)殘余尿量＞200 ml時(shí)，導(dǎo)尿4次/d；若殘余尿量介于150～200 ml時(shí)，則導(dǎo)尿3次/d；當(dāng)殘余尿量介于100～150 ml時(shí)，導(dǎo)尿2次/d；當(dāng)殘余尿量＜100 ml，每天導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量＜80 ml時(shí)，可允許患者自行排尿［19］。（2）推薦患者高熱量、富含維生素的食物，要求患者根據(jù)個(gè)性化飲水計(jì)劃按時(shí)按量飲水（參見：“每日飲水計(jì)劃表”安排），飲用水包括溫度不超過40℃的白開水、湯、果汁及稀飯等（表2）。張俊霞等［20］研究表明，按飲水計(jì)劃補(bǔ)液可促進(jìn)患者膀胱定時(shí)充盈，規(guī)律擴(kuò)張膀胱，加速恢復(fù)膀胱功能，促使排尿儲(chǔ)尿反射重新建立。計(jì)劃性飲水是間歇導(dǎo)尿前的準(zhǔn)備工作及進(jìn)行間歇導(dǎo)尿期間必須遵從的原則。

3.2 膀胱康復(fù)訓(xùn)練臨床常用訓(xùn)練方式包括行為訓(xùn)練、Valsalva屏氣法、Crede按壓法、盆底肌肉訓(xùn)練、膀胱容量訓(xùn)練、膀胱沖洗溫度訓(xùn)練等，可在患者留置尿管的夾管期及間歇性導(dǎo)尿期應(yīng)用，有助于患者膀胱建立自主反射，誘發(fā)自主排尿［21］，但在2013年公布的《脊髓損傷臨床指南》中已不推薦對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者采用反射性療法與手法排尿［22］。

表 2 每日飲水計(jì)劃表

3.2.1 行為訓(xùn)練 包括：（1）定時(shí)排尿或提示性排尿。在指定的時(shí)間進(jìn)行排尿，如餐前30 min、晨起或睡前，養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。（2）延時(shí)排尿。日間排尿頻次從每1～2 h排尿1次，逐漸增加到每3～4 h排尿1次，夜間排尿2～3次。（3）意識(shí)排尿。每次排尿前或間歇性導(dǎo)尿前5 min，護(hù)士指導(dǎo)患者投入全部感覺，全身放松，想象自己排尿，然后由陪同人員接尿或放尿。（4）肛門牽張技術(shù)。對(duì)盆底肌痙攣的患者，排尿前先牽張肛門，使盆底肌放松，再采用屏氣法排空膀胱。

3.2.2 盆底肌肉訓(xùn)練 指導(dǎo)患者臥床，自主意識(shí)下進(jìn)行盆底肌舒縮鍛煉。方法如下：先進(jìn)行收縮盆底肌訓(xùn)練，深吸氣時(shí)收縮肌肉保持3 s，呼氣時(shí)放松，反復(fù)訓(xùn)練10次后再練習(xí)陰道、尿道收縮，以產(chǎn)生盆底肌上提的感覺，一組連續(xù)練習(xí)5 min，每天練習(xí)3組。劉瀾濤等［23］研究表明，神經(jīng)源性膀胱功能受限患者經(jīng)膀胱功能訓(xùn)練后，殘余尿量明顯減少，膀胱舒縮功能明顯改善，有利于患者形成規(guī)律性自主排尿，進(jìn)而逐漸恢復(fù)尿路功能。

3.2.3 膀胱容量與壓力測定 隨著神經(jīng)源性膀胱護(hù)理技術(shù)的開展，治療的首要方式為膀胱容量與壓力測定［24］，以此來測定膀胱容量和殘余尿量，指導(dǎo)患者間歇性導(dǎo)尿頻次，改善患者對(duì)排尿的控制能力。有研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)SCI導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱患者，采用膀胱容量與壓力測定來指導(dǎo)膀胱功能訓(xùn)練后，膀胱容量逐漸改善，殘余尿量明顯減少［25］。

3.2.4 冷熱交替膀胱沖洗訓(xùn)練 在患者拔除導(dǎo)尿管前，分別用4℃下和39℃以下的沖洗液對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗，其中冷刺激可以促進(jìn)肌肉快速收縮，加快膀胱內(nèi)液體排出，而溫?zé)岽碳?，可以促進(jìn)膀胱肌肉松弛。通過冷熱刺激交替進(jìn)行，使肌肉達(dá)到舒張、收縮的效果，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，自主排尿時(shí)間顯著縮短，是臨床值得推廣的治療方式之一，臨床應(yīng)用價(jià)值高［26］。

3.3 神經(jīng)電刺激通過低頻脈沖電流刺激病變部位神經(jīng)，使其支配肌肉產(chǎn)生規(guī)律性收縮，促使病變肌力恢復(fù)。

3.3.1 經(jīng)皮電刺激 主要用于以尿頻尿急以及急迫性尿失禁為主要表現(xiàn)的膀胱過度活躍患者。陳國慶等［27］對(duì)SCI后NB過度活動(dòng)的患者采用自主研發(fā)的膀胱盆底康復(fù)治療儀行經(jīng)表面電極電刺激，結(jié)果表明治療后患者膀胱容量增加，漏尿量減少。

3.3.2 盆底肌電刺激 經(jīng)肛門或陰道置入電極后，以低頻間歇式電流刺激盆底肌肉群，從而興奮脊髓神經(jīng)并形成操作性條件反射，改善機(jī)體膀胱功能狀態(tài)，是一種無創(chuàng)的治療方法。畢霞等［28］對(duì)常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練患者聯(lián)合應(yīng)用盆底肌電刺激療法，不僅能減少漏尿次數(shù)和殘余尿，還能增加排尿量，同時(shí)提高其生存質(zhì)量，改善下尿路癥狀。

3.3.3 陰部神經(jīng)電刺激 陰部神經(jīng)源于骶叢神經(jīng)，支配生殖器、尿道、直腸和盆底的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支。當(dāng)膀胱容積降低時(shí)，局部電流刺激下，陰部神經(jīng)傳入支產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，致使膀胱逼尿肌去極化舒張；當(dāng)膀胱容積升高時(shí)，局部電流刺激使骨盆神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，收縮膀胱。謝斌等［29］進(jìn)行關(guān)于陰部神經(jīng)電刺激干預(yù) SCI后NB的一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，明確了其療效。

3.4 中醫(yī)康復(fù)療法中醫(yī)辨證認(rèn)為，脊髓損傷后尿潴留屬于中醫(yī)的“癃閉”范疇，跌仆損傷，瘀血阻滯，督脈受損致陽氣不足，膀胱氣化失利，故排尿障礙［30］。常用的康復(fù)有針刺療法、電針療法、艾灸法等。

3.4.1 針刺療法 針灸是國醫(yī)的重要組成部分之一，針刺能夠疏通經(jīng)氣阻滯，激發(fā)經(jīng)氣循行，促進(jìn)氣血通暢，改善神經(jīng)源性膀胱患者尿道括約肌等損傷部位的微循環(huán)，有效減少殘余尿量，降低膀胱壓力，降低細(xì)菌感染，同時(shí)予以患者間歇性導(dǎo)尿，明顯改善患者尿潴留、尿失禁等臨床癥狀［29］。

3.4.2 電針療法 電針治療具有促進(jìn)氣血循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)，改善組織營養(yǎng)的作用［31］，具有針刺和電刺激的雙重作用。張軍等［32］通過臨床觀察，認(rèn)為電針刺激腎俞穴和會(huì)陽穴能夠調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)的氣血，調(diào)理膀胱氣機(jī)，增強(qiáng)膀胱逼尿肌和括約肌肌力與舒張功能，對(duì)SCI后神經(jīng)源性膀胱治療效果明顯。

3.4.3 艾灸法 艾灸法具有操作方便、經(jīng)濟(jì)、患者痛苦小等特點(diǎn)，可以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、協(xié)調(diào)臟腑陰陽，膀胱容量逐漸改善，殘余尿量明顯減少，改善神經(jīng)源性膀胱所致泌尿系統(tǒng)功能障礙。廖成文等［33］研究示熱敏灸能更有效地強(qiáng)化患者膀胱儲(chǔ)存和排尿功能，改善膀胱逼尿肌和尿道括約肌舒縮，協(xié)助受損神經(jīng)建立微循環(huán)，促進(jìn)病變部位新陳代謝，從而恢復(fù)排尿功能。

綜上所述，脊髓損傷后所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)形式具有個(gè)體化差異，需長期康復(fù)治療及護(hù)理［34］。重建膀胱功能治療是重要部分，能夠降低脊髓損傷患者泌尿系嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。目前，綜合應(yīng)用各種針對(duì)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理方法，同時(shí)優(yōu)化合理個(gè)性化的治療方案，能夠顯著改善患者膀胱功能，從而降低患者泌尿系統(tǒng)感染、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高康復(fù)治療成功率，切實(shí)減輕患者、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。