沈麗麗，王 穎，韓金鳳，陳淑琴

手部脫套傷是指各種原因?qū)е碌氖植科つw完全或部分撕脫、缺失，累及手部血管、肌腱和神經(jīng)甚至合并骨折，伴或不伴血運(yùn)障礙，是最嚴(yán)重的手部創(chuàng)傷之一［1］。由于手部脫套患肢傷情重，手術(shù)復(fù)雜，治療護(hù)理難度大，術(shù)后功能康復(fù)不佳，此類(lèi)患者越來(lái)越受到臨床重視。膠東半島地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，工業(yè)化程度高，結(jié)合該地區(qū)手外傷住院患者流行性病學(xué)特征［2］，查閱資料目前尚缺乏該地區(qū)手部脫套傷患者的流行病學(xué)研究報(bào)道。該文通過(guò)調(diào)查分析膠東半島地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院手部脫套傷患者的流行病學(xué)特征，旨在為減少該地區(qū)發(fā)生手部脫套傷，為手部脫套傷患者術(shù)后手功能鍛煉和康復(fù)提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月—2017年12月膠東半島地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院手外科收住手部脫套傷住院患者1120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因所致的腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)手部脫套傷患者，并伴有不同程度的神經(jīng)、肌腱和血管損傷等［3］；（2）所有患者均為急診入院，受傷至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間最長(zhǎng)在12 h內(nèi)，最短30 min入院；（3）患者意識(shí)清醒合作，住院期間能夠配合醫(yī)護(hù)人員治療、護(hù)理和康復(fù)，其中兒童患者有其法定監(jiān)護(hù)人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性陳舊性手部疾患；（2）手部畸形；（3）合并有其他臟器功能障礙和損傷患者。

1.2 調(diào)查工具通過(guò)查閱文獻(xiàn)，討論制定《膠東半島地區(qū)手部脫套傷患者調(diào)查問(wèn)卷》，內(nèi)容包括：（1）患者一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度；（2）臨床資料：受傷部位、受傷原因、受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)；（3）其他資料：術(shù)后是否定期復(fù)診、復(fù)診醫(yī)院、康復(fù)鍛煉方式、康復(fù)時(shí)間、康復(fù)效果、對(duì)康復(fù)的滿(mǎn)意度、患者本人及親屬聯(lián)系方式等。

1.3 調(diào)查方法調(diào)查組成員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和考核合格后參與臨床調(diào)查?？紤]到手部脫套傷患者均為急診入院，受傷程度重，時(shí)間緊急，患者和家屬因意外創(chuàng)傷造成的心理承受能力和擔(dān)心預(yù)后等因素，均是在征得患者和家屬同意后填寫(xiě)，填寫(xiě)時(shí)間：該次調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放1120份，其中急診入院時(shí)填寫(xiě)163份，等待手術(shù)前填寫(xiě)737份，手術(shù)中家屬代填寫(xiě)98份，術(shù)后回顧性填寫(xiě)120份，回收1118份，回收率99.8%，回收時(shí)均由調(diào)查組成員按項(xiàng)逐一檢查，如有遺漏及時(shí)補(bǔ)填，所填內(nèi)容均真實(shí)有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Excel 2007表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況1118例患者中男887例，女231例，男女比例為 3.8∶1；平均年齡（44±12.5）歲，其中18歲以下23例，60歲以上的179例。手背脫套傷268例，手掌脫套傷403例，手指脫套傷313例，全收脫套傷134例；其中合并掌骨骨折223例，合并指骨骨折447例，合并伸肌腱撕脫268例，屈肌腱撕脫223例，指神經(jīng)撕脫134例。受傷患者的文化程度小學(xué)及以下221例占19.8%，初中643例占57.5%，高中151例占13.5%，大學(xué)及以上103例占9.4%。一期清創(chuàng)原位皮膚回植縫合患者367例；二期手術(shù)使用VSD負(fù)壓吸引后行皮瓣移植修復(fù)患者644例；延期修復(fù)患者107例。術(shù)后均遵醫(yī)囑使用抗凝、抗炎、抗感染和防止血管痙攣藥物，必要時(shí)石膏固定，效果良好。

2.2 受傷各時(shí)間段和季節(jié)分布見(jiàn)圖1、2。

圖 1 受傷時(shí)間段分布圖

圖 2 受傷季節(jié)分布圖

2.3 致傷原因沖床工457例占40.9%、面點(diǎn)師243例占21.7%、建筑工168例占15.0%、紡織工89例占7.9%、縫紉工75例占6.7%、車(chē)禍傷59例占5.3%、其他27例占2.4%。

2.4 術(shù)后復(fù)診隨訪患者出院前根據(jù)《手部脫套傷患者出院指導(dǎo)》要求患者出院半個(gè)月、一個(gè)月、3個(gè)月、半年、一年、兩年定期復(fù)診。其中半個(gè)月復(fù)診1104例占98.7%、一個(gè)月復(fù)診1008例占90.1%、3個(gè)月復(fù)診958例占85.7%、半年復(fù)診859例占76.8%、一年復(fù)診589例占52.7%。

2.5 各期手功能康復(fù)情況由于受醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)狀況和患者個(gè)人意愿等因素影響，大多數(shù)患者早期能夠定期復(fù)診參與康復(fù)治療，但是能夠配合醫(yī)護(hù)人員完成全程康復(fù)的患者總?cè)藬?shù)減少。該組1118例患者早期復(fù)診和參與手功能康復(fù)的患者1112例占99%，中期定期復(fù)診和進(jìn)行康復(fù)患者鍛煉956例占85%，后期復(fù)診和參與手功能康復(fù)鍛煉765例占68%。按照手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］，各期手功能恢復(fù)的優(yōu)良例數(shù)見(jiàn)圖3。

圖 3 各期手功能恢復(fù)

3 討論

3.1 手部脫套傷的流行病學(xué)特點(diǎn)手部脫套傷是手外創(chuàng)傷的一種嚴(yán)重?fù)p傷，其受傷患者的年齡和性別有明顯的流行病學(xué)特征。在受傷患者年齡和性別方面與陳淑琴［2］報(bào)道的手外傷患者流行病學(xué)調(diào)查一致，即男性多于女性，青壯年的發(fā)病率比較高。該組所調(diào)查1118例患者男女比例為3.6∶1，年齡在32～56歲的青壯年為主，膠東半島地區(qū)近年來(lái)機(jī)器生產(chǎn)加工制造業(yè)發(fā)展迅速，外來(lái)務(wù)工人口居住密集等因素有關(guān)。另外，（1）值得關(guān)注的是近年來(lái)兒童手部脫套傷受傷比例增加，分析統(tǒng)計(jì)該醫(yī)院脫套傷患者年齡記錄，最小患兒年齡僅1.5歲，分析原因與兒童自我危險(xiǎn)辨別意識(shí)能力差，家長(zhǎng)看管不嚴(yán)，家用廚具機(jī)械化程度高有關(guān)，另外部分留守兒童往往由爺奶輩負(fù)責(zé)照顧，他們年齡大、喜歡攀談、反應(yīng)較慢，既要負(fù)責(zé)日常家務(wù)又要兼顧照看小孩，這也是造成兒童手部受傷的一個(gè)重要原因［5］；（2）女性手部致傷原因65%為壓面機(jī)傷，多為機(jī)器使用過(guò)程不熟練和注意力不集中有關(guān)。這兩個(gè)特點(diǎn)雖然不能在總體樣本分析中體現(xiàn)出來(lái)，但是在個(gè)體樣本分析中體現(xiàn)明顯。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手部脫套傷患者文化程度在普遍偏低人群中發(fā)生率高，受傷人員多為外來(lái)務(wù)工一線就職農(nóng)民工，流動(dòng)性大，這與該地區(qū)勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，手工和半機(jī)械化程度高，工作崗位所需人員欠缺統(tǒng)一管理和培訓(xùn)有關(guān)。

3.2 從發(fā)病時(shí)間和季節(jié)上分析手部脫套傷夏秋季節(jié)發(fā)病率高，與該地區(qū)夏季氣溫高、晝長(zhǎng)夜短，多數(shù)傷者中午沒(méi)有休息時(shí)間，工作時(shí)注意力不集中所致；冬季受傷患者仍呈現(xiàn)居高不下趨勢(shì)與工作過(guò)程中帶有手套操作不方便有關(guān)。另外，春節(jié)后受傷患者增多，與工作單位新員工入職經(jīng)驗(yàn)不足、安全意識(shí)差，施工單位缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)有關(guān)。女性患者多為壓面機(jī)傷且主要集中在春節(jié)前，這與該時(shí)間段面食品市場(chǎng)需求量大，面食訂單量多有關(guān)。從時(shí)間上看，多數(shù)工人發(fā)生在凌晨4～5點(diǎn)和下午2～3點(diǎn)加班過(guò)程中，這與這個(gè)時(shí)間點(diǎn)工人睡眠不足、注意力不集中有關(guān)。

3.3 手部脫套傷患者術(shù)后康復(fù)治療整體滿(mǎn)意度有待提高脫套傷患者術(shù)后治療和康復(fù)鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)期漫長(zhǎng)的過(guò)程，分為早期康復(fù)治療（術(shù)后1～4周，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)，防止早期肌肉萎縮和肌腱粘連為主）、中期康復(fù)治療（術(shù)后5～8周，控制水腫，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連）和后期康復(fù)治療（術(shù)后9～12周，主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和抗阻力練習(xí)）［6］。調(diào)查膠東半島地區(qū)7所醫(yī)院中僅有2家醫(yī)院配有專(zhuān)業(yè)的手外科康復(fù)病區(qū)，有4所醫(yī)院可提供患者專(zhuān)業(yè)的早期康復(fù)指導(dǎo)，我國(guó)以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)尚未完全開(kāi)展［7］，多數(shù)患者在出院后雖能定期復(fù)診，但是卻不知道如何正確地康復(fù)鍛煉，尤其是出院后很難在專(zhuān)業(yè)康復(fù)理療師指導(dǎo)下定期完成康復(fù)鍛煉，1118例患者能定期復(fù)診參加早期康復(fù)1112例占99%，完成全程康復(fù)的患者比例少765例占68%。這與該受傷人員多為外來(lái)務(wù)工人群，受傷后多數(shù)患者不能回原單位工作，多回原居住地休養(yǎng)，由于原居住地醫(yī)療條件差，交通來(lái)往不便，個(gè)人缺乏最基本醫(yī)療常識(shí)等因素，導(dǎo)致患者術(shù)后無(wú)法在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在專(zhuān)業(yè)康復(fù)理療師的指導(dǎo)下得到有效康復(fù)鍛煉。另一方面，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者是否進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉直接影響患者對(duì)患肢功能的優(yōu)良率，早期復(fù)診和積極進(jìn)行手功能鍛煉人數(shù)多但是患肢功能優(yōu)良率低，后期復(fù)診人數(shù)和參加康復(fù)鍛煉患者人數(shù)減少，但是手功能恢復(fù)效果好。1118例患者中僅有765例患者術(shù)后能夠在醫(yī)師的指導(dǎo)下克服本地區(qū)醫(yī)療條件和經(jīng)濟(jì)因素堅(jiān)持完成全程康復(fù)鍛煉，601例患者手功能恢復(fù)能達(dá)到滿(mǎn)意效果?？梢?jiàn)，如何做好針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員手部脫套傷患者的術(shù)后康復(fù)，保證患者能在原居住地地享受到便捷康復(fù)指導(dǎo)，最大限度地恢復(fù)損傷肢（指）體的主要功能，適應(yīng)日常生活、學(xué)習(xí)和工作需要，使患者盡早回歸社會(huì)。

4 小結(jié)

手部脫套傷導(dǎo)致手功能受限，生產(chǎn)活動(dòng)不能正常進(jìn)行，同時(shí)生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響，對(duì)家庭和社會(huì)都造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失［8］。如何降低該地區(qū)手部脫套傷發(fā)生率，最大限度地提高患者術(shù)后手功能的康復(fù)效果，需要全社會(huì)共同努力。一方面，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)檢查督導(dǎo)，嚴(yán)禁工廠違章操作加班加點(diǎn)施工；企業(yè)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)，加強(qiáng)對(duì)員工安全生產(chǎn)教育的培訓(xùn)，提高員工素質(zhì)和勞動(dòng)技能。另一方面，提高機(jī)器設(shè)備的自動(dòng)化水平，降低女性壓面機(jī)傷的發(fā)生率至關(guān)重要；兒童監(jiān)護(hù)人要履職盡責(zé)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)及安全意識(shí)，能最大限度降低患兒受傷比例。最后，患者在住院期間醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的健康宣教提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，患者出院后通過(guò)電話隨訪［9］、微信等通信干預(yù)方式，提高其康復(fù)鍛煉的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。患者本人要克服疼痛、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等主觀因素，積極配合醫(yī)護(hù)人員盡最大可能完成全程康復(fù)。