栗文娟，尚利宏

由于超低出生體重（extremely low birth weight，ELBW）嬰兒發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢，國外有研究報道，美國出生體重＜500 g的ELBW嬰兒發(fā)生率從 1983年的 0.12%上升至 2005年的 0.18%［1］，國內(nèi)有研究顯示ELBW嬰兒發(fā)生率為0.18%［2］，且ELBW嬰兒大多胎齡＜32周，各個系統(tǒng)發(fā)育極其不成熟，死亡率較高，如何救治這些高危兒，降低死亡率，成為我國新生兒急救醫(yī)學(xué)研究的重要課題。該研究回顧性分析鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒病區(qū)近8年收治的死亡的ELBW嬰兒的臨床特點、主要死亡原因及主要死亡原因的演變，為進一步改善超低出生體重兒的轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性調(diào)查自2011年1月至2018年9月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科收治的住院期間死亡的ELBW嬰兒的病歷資料。入選標準：（1）胎齡＜37 周，出生體重＜1000 g 的新生兒；（2）住院期間死亡或放棄后死亡的患兒。排除標準：基本資料、圍生期資料不詳?shù)幕純骸９灿?48例ELBW嬰兒進入本研究，其中男90例，女58例，男女比例為 1∶0.64，出生體重 500～995 g，平均出生體重 （839.2±106.7） g， 胎齡 22+5～34+5周， 平均胎齡（28.00±1.96）周。納入研究的ELBW嬰兒中自然受孕 127例（85.8%）、輔助生殖技術(shù) 21例（14.2%）；單胎 83例（56.1%）、雙胎 55例（37.2%）、多胎 10例（6.8%）；陰道分娩95例 （64.2%）、剖宮產(chǎn)53例（35.8%）、產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 101 例（68.2%）；148例ELBW嬰兒中合并新生兒窒息134例 （90.5%）、重度窒息48例（22.3%）。

1.2 研究方法至筆者所在醫(yī)院病歷檔案室收集ELBW嬰兒的基本資料及主要死亡原因。診斷標準：參照《實用新生兒學(xué)》第四版。主要死亡原因的診斷，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和各種理化檢查結(jié)果；對于未達出院標準或放棄繼續(xù)治療而出院者，則根據(jù)國內(nèi)朱小瑜等［4］意見及本研究的實際情況，對新生兒早期（出生7 d內(nèi)）放棄治療出院者，一律視為院外死亡；新生兒中后期及以后（出生8 d后）放棄繼續(xù)治療出院者，若出院前生命體征極不穩(wěn)定、需機械通氣、病情瀕?；蛱幱谂R終期、未能開奶或喂養(yǎng)困難，視為院外死亡，余下者按好轉(zhuǎn)處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，分類變量比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年份死亡ELBW嬰兒的分布納入該研究的148例ELBW嬰兒中，死亡人數(shù)呈上升趨勢，死亡率呈逐年下降趨勢。2011年至2018年住院ELBW嬰兒的死亡人數(shù)分別為：7例、13例、13例、30例、19例、20例、29例、17例，死亡率分別為70.0%、46.4%、41.9%、45.5%、36.5%、32.7%、35.8%、30.9%。將納入研究的對象按家屬治療態(tài)度分為放棄組與治療組，其中放棄組75例，治療組73例，放棄組占總死亡人數(shù)的50.7%，治療組占總死亡人數(shù)的49.3%。死亡ELBW嬰兒中，放棄治療占死亡人數(shù) 的 百 分 比 分 布 為 ：71.4% （5/7）、53.8% （7/13）、53.8% （7/13）、53.3% （16/30）、42.1% （8/19）、55.0%（11/20）、48.3%（14/29）、41.2%（7/17），見表 1。

2.2 死亡率的比較將納入研究期間我院新生兒收治的ELWB嬰兒按入院時間分為前一階段（2011—2014 年）和后一階段（2015—2018 年），其中前一階段共收治ELWB嬰兒135例，死亡63例，死亡率為46.7%；后一階段共收治ELWB嬰兒249例，死亡85例，死亡率為34.1%，后一階段死亡率較前一階段明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.802，P值=0.016）。

表 1 各年份住院ELBW嬰兒死亡率［例（%）］

2.3 主要死亡原因納入研究的73例住院治療ELBW嬰兒的主要死亡原因依次為：感染（敗血癥、重癥肺炎）21例 （28.8%）、新生兒呼吸窘迫綜合征16例（21.9%）、重度窒息 12例（16.4%）、肺出血 11例（15.1%）、大量顱內(nèi)出血5例（6.8%）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎3例（4.1%）、復(fù)雜性先天性心臟病3例（4.1%）、先天性遺傳代謝病2例（2.7%）。

2.4 死亡時間分析納入研究的148例ELBW嬰兒中住院期間死亡73例，按死亡時間分為早期死亡（≤7 d）50例，且早期死亡的最主要死亡原因為：新生兒呼吸窘迫綜合征、重度窒息、感染（敗血癥、重癥肺炎）；晚期死亡（＞7 d）23例，晚期死亡的主要死亡原因為：感染（敗血癥、重癥肺炎）、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺出血，詳見圖1、2。

圖 1 早期死亡的主要死亡原因的構(gòu)成比

圖 2 晚期死亡的主要死亡原因的構(gòu)成比

2.5 放棄治療分析納入研究的128例ELBW嬰兒中放棄治療75例（50.7%），按放棄治療的時間分為早期放棄（≤7 d）47 例（62.7%）、晚期放棄（＞7 d）28例（37.3%）。家屬放棄的主要原因是擔心預(yù)后不良、合并畸形，這也是多數(shù)中心報道ELBW嬰兒死亡的主要原因［3］。該研究中早期放棄治療的主要原因為：擔心預(yù)后不良，晚期放棄治療的主要原因為：經(jīng)濟困難、合并有嚴重并發(fā)癥。將放棄治療的75例ELWB嬰兒分為前一階段（2011—2014年）和后一階段（2015—2018年），其中前一階段35例、后一階段40例，前一階段中早期放棄27例、后一階段中早期放棄20例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=5.88，P=0.015）。

2.6 住院期間死亡分析73例住院期間死亡患兒中前一階段死亡28例，后一階段死亡45例，前一階段住院期間死亡患兒的主要死亡原因依次為：新生兒呼吸窘迫綜合征10例（35.7%）、重度窒息8例（28.6%）、感染 6例（21.4%）、肺出血 2 例（7.1%）、大量顱內(nèi)出血1例（3.6%）、先天性疾病 1例（3.6%）（復(fù)雜性先天性心臟?。?；后一階段住院期間死亡患兒的主要死亡原因依次為：感染15例（33.3%）、肺出血9例 （20.0%）、新生兒呼吸窘迫綜合征6例（13.3%）、先天性疾病4例（8.9%）（復(fù)雜性先天性心臟病2例、先天性遺傳代謝病2例）、重度窒息4例（8.9%）、重度顱內(nèi)出血 4例（8.9%）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎3例（6.7%），且后一階段主要死亡原因中新生兒呼吸窘迫綜合征、重度窒息構(gòu)成比均較前一階段降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2分別為：5.05、4.87，P 值分別為：0.025、0.027），而重癥感染構(gòu)成比較前一階段升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=1.19，P=0.28），見表 2。

表 2 前后兩階段主要死亡原因的比較［例（%）］

3 討論

新生兒死亡率是評價一個國家、地區(qū)圍產(chǎn)保健水平的重要指標之一，也是衡量國家或地區(qū)產(chǎn)科技術(shù)水平的標準［5］。有資料顯示，我國2016年出生人口數(shù)量較2015年增加130多萬人，新生兒死亡率為0.55%，高于美國等發(fā)達國家0.38%的水平［6］，有研究顯示筆者所在醫(yī)院2010年—2016年新生兒的平均病死率為1.34%高于全國新生兒病死率，這可能與該院住院新生兒中極早早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、超低出生體重兒所占比例較高有關(guān)［7］。該研究顯示該院2011年—2018年新生兒收治的超低出生體重兒人數(shù)呈逐年上升趨勢，死亡人數(shù)呈逐年增加，但死亡率呈下降趨勢，且放棄治療占死亡人數(shù)百分比逐年下降。

該次研究的鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科近8年收治的ELWB嬰兒的死亡率為38.5%（148/384），其中放棄治療后死亡的比例為19.5%（75/384），占總死亡人數(shù)的 50.7%（75/148）。而對比2010年—2014年與2015年—2018年兩個時間段，后一階段死亡率較前一階段明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.802，P 值=0.016）。

ELWB嬰兒死亡率高的一個重要原因為新生兒生后早期即放棄治療，該研究的148例ELWB嬰兒中放棄治療75例 （50.7%），且早期放棄50例（33.8%）。一方面患兒的父母擔心搶救存活希望渺茫，或遺留嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，生存質(zhì)量差；另一方面醫(yī)師對ELBW嬰兒救治成功率低的顧慮，并不鼓勵家屬積極救治［8］。對比2010年—2014年與2015年—2018年兩個時間段早期放棄率，后一階段較前一階段明顯降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=5.88，P=0.015）。

從主要死亡原因的構(gòu)成來看，近8年該院ELWB嬰兒前3位主要死亡原因依次為：感染（敗血癥、重癥肺炎）占27.4%、新生兒呼吸窘迫綜合征占21.9%、重度窒息占19.2%，且其構(gòu)成比之和達到68.5%，且早期死亡患兒的主要死亡原因為新生兒呼吸窘迫綜合征及重度窒息，占其構(gòu)成比的50%，晚期死亡患兒的主要死亡原因為感染 （敗血癥、重癥肺炎），占其構(gòu)成比的47.8%，因此提高此三大類疾病的診治水平對于降低ELWB嬰兒病死率具有重要意義。有大量的資料顯示，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)的使用，可有效減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生或減輕其嚴重程度［9，10］。 對比2010年—2014年與2015年—2018年兩個時間段ELWB嬰兒的主要死亡原因，其主要死因順位有所不同，近4年新生兒呼吸窘迫綜合征已降至ELWB嬰兒住院治療主要死亡原因的第3位，且前一階段構(gòu)成比高于后一階段 ［35.7%（10/28）vs 13.3%（6/45），χ2=5.05，P=0.025］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 這與產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)的普遍應(yīng)用有關(guān)。

納入該研究的148例ELBW嬰兒中合并新生兒窒息 134例 （90.5%），其中重度窒息 48例（22.3%），且重度窒息仍在前4年ELBW嬰兒主要死亡原因中位于第二位。隨著該院產(chǎn)科與兒科協(xié)作，努力提升新生兒復(fù)蘇水平，納入研究的近4年ELBW嬰兒主要死亡原因中重度窒息降至第5位，且前后兩階段的對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.87，P=0.027）。前后兩階段主要死亡原因的對比中，重癥感染的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.19，P=0.28），但其構(gòu)成比較前有升高 ［21.4%（6/28）vs 33.3%（15/45）］，這可能與患兒的住院時間較前延長，廣譜抗生素的普遍應(yīng)用導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生有關(guān)，另外加強對無菌觀念、手衛(wèi)生的重視，并盡量減少有創(chuàng)操作及無指征的抗生素應(yīng)用，盡可能地減少醫(yī)源性感染及多重耐藥菌的感染，降低病死率。

有研究報道新生兒肺出血是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的第二位直接原因，且是積極救治無效的早產(chǎn)兒死亡的首位直接原因［11］。新生兒肺出血屬于新生兒常見危重病癥，整體治療難度大，在臨床治療過程中容易出現(xiàn)病死的情況［12］，該研究中肺出血位于住院治療ELBW嬰兒直接死亡原因的第4位，位于近4年住院治療ELBW嬰兒主要死亡原因的第2位。但新生兒肺出血病因相對復(fù)雜，目前尚無完整的導(dǎo)致新生兒肺出血的原因，且相關(guān)解釋準確性不足［13］。

綜上所述，該院超低出生體重住院死亡率仍較高，但呈逐年下降趨勢，特別是早期放棄率明顯下降。住院死亡患兒的主要死亡原因發(fā)生改變，與該院加強早產(chǎn)兒孕母產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及加強產(chǎn)科與兒科協(xié)作、努力提升新生兒復(fù)蘇水平等因素有關(guān)。