郝云秀，王客非，王國(guó)蓉，房 玥，王志偉，薛華丹，金征宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

子宮動(dòng)脈是滋養(yǎng)子宮的主要血管，許多女性盆腔腫瘤及廣泛子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病的治療需要明確子宮動(dòng)脈解剖位置，同時(shí)它也是許多婦科疾病介入治療時(shí)需要借助的通路[1- 3]，如選擇性子宮動(dòng)脈插管是完成婦科疾病介入治療必不可少的步驟之一，因此了解子宮動(dòng)脈開(kāi)口變異及走行對(duì)于婦科外科手術(shù)及介入治療至關(guān)重要。本研究收集112例女性患者所做腹盆計(jì)算機(jī)斷層攝影血管成像(computed tomography angiography，CTA)的掃描數(shù)據(jù)，對(duì)其進(jìn)行子宮動(dòng)脈的三維重建，并歸納其開(kāi)口位置的變異情況，以期為婦科手術(shù)或介入治療提供一定的解剖學(xué)數(shù)據(jù)支持。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2016年1月至2018年6月因非婦科疾病來(lái)醫(yī)院就診的112例女性患者，收集其腹盆CTA掃描圖像。選取標(biāo)準(zhǔn)：18～45歲成年女性；排除存在明顯盆腔及子宮疾病的患者。

掃描方法患者取仰臥位，先行腹盆部屏氣定位相，然后行腹盆部平掃。采用西門(mén)子雙源螺旋CT掃描儀(Somatom definition，Siemens，Germany)。掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流200 mAs，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，準(zhǔn)直2.0 mm×32.0 mm×0.6 mm，螺距0.8 mm。掃描前在患者肘前靜脈埋置18 G套管針，采用高壓注射器以4 ml/s的速度注入90 ml對(duì)比劑碘帕醇(典比樂(lè)，含碘370 mgI/ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)。采用智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面為腹腔干水平腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值100 HU，觸發(fā)后延遲7 s啟動(dòng)掃描。掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合水平。重建層厚及層間距均為1 mm。

圖像處理掃描完成后，將數(shù)據(jù)調(diào)入西門(mén)子重建工作站，采用容積再現(xiàn)技術(shù)進(jìn)行三維重建，對(duì)所得影像調(diào)整角度，充分暴露子宮動(dòng)脈的開(kāi)口及走行，最后將子宮動(dòng)脈的起源歸類(lèi)并計(jì)數(shù)。利用西門(mén)子公司軟件對(duì)重建后的軸位圖像進(jìn)行處理，在包含了從宮底到宮頸下緣的原始軸位圖像上，每相鄰2～4個(gè)層面，用點(diǎn)圈法勾勒該層面上子宮輪廓，必要時(shí)用畫(huà)筆或調(diào)整輪廓線定義點(diǎn)位置的方法進(jìn)一步修改，再檢視未經(jīng)手工定義輪廓的各層面，根據(jù)上下層面自動(dòng)形成的子宮輪廓線，必要時(shí)調(diào)整。設(shè)定體積測(cè)定的CT值區(qū)間，將輪廓線內(nèi)CT值為0～200 Hu的所有像素列入子宮體積的計(jì)算范圍[4]。由2名觀察者對(duì)原始圖像及重建圖像進(jìn)行共同觀測(cè)，診斷不一致時(shí)通過(guò)共同商議取得一致結(jié)論。

結(jié) 果

最終入選112例女性，年齡18～45歲，平均年齡為(31.4±6.6)歲，平均子宮體積為(95.6±26.8)cm3。雙側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口顯示率為100%，其中144側(cè)子宮動(dòng)脈起自臀下動(dòng)脈，占64.3%，51側(cè)起自髂內(nèi)動(dòng)脈，占22.8%，29側(cè)子宮動(dòng)脈與臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈同時(shí)直接由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，占12.9%(表1)。這3種不同類(lèi)型的子宮動(dòng)脈起源及走行情況見(jiàn)圖1。在同一患者左右側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置一致者有68例，占60.7%，不一致者有44例，占39.3%。

討 論

近年來(lái)，女性婦科疾病發(fā)生率及檢出率不斷增加，且病變表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，這給臨床手術(shù)及介入治療帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)[5]，子宮動(dòng)脈作為盆腔生殖系統(tǒng)的主要供血?jiǎng)用}，在疾病治療中意義重大，如近些年來(lái)，經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療逐漸成為治療子宮動(dòng)靜脈畸形、子宮肌瘤等疾病的有效方法[6]，這種方式避免切除患者的子宮，為今后生育提供了可能[6- 9]。因此，熟知其走行及解剖學(xué)變異情況尤為重要。

子宮動(dòng)脈走行迂曲復(fù)雜，子宮動(dòng)脈發(fā)出后，迂曲延伸至外下，在恥骨上支與骶髂關(guān)節(jié)下緣連線下1/4處幾乎成直角轉(zhuǎn)入內(nèi)側(cè)，在骶尾關(guān)節(jié)外側(cè)，分出較粗的升支與細(xì)小的降支。升支迂曲，并在上升過(guò)程中發(fā)出許多弓狀動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈供應(yīng)子宮體平滑肌和子宮內(nèi)膜，兩側(cè)升支在盆中央形成倒置的“梯形”血管網(wǎng)，降支下降到尾骨尖，然后向上走行，主要供應(yīng)子宮頸的血液[10- 11]。而目前針對(duì)子宮動(dòng)脈起始部位具體解剖情況的報(bào)道不多，且病例數(shù)較少。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)112例無(wú)婦科疾病的女性患者的子宮動(dòng)脈行血管三維重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈主要起自臀下動(dòng)脈分支(144/224，64.3%)，其次是直接來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈(51/224，22.8%)，最后有少部分子宮動(dòng)脈與臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈同時(shí)直接由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出(29/224，12.9%)。國(guó)內(nèi)的研究多采用傳統(tǒng)的數(shù)字血管造影(digital subtraction angiography，DSA)的方法，無(wú)論是徐利軍等[12]采用子宮動(dòng)脈DSA造影技術(shù)，還是呂維富等[10]通過(guò)三維DSA觀察子宮動(dòng)脈的開(kāi)口位置，其最終所得結(jié)論均與本研究相符，由此可見(jiàn)，CTA和DSA在顯示子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置方面，表現(xiàn)出良好的一致性。

在對(duì)高加索人群的研究中，Arfi等[13]和Chantalat等[14]認(rèn)為子宮動(dòng)脈從臀下動(dòng)脈分支發(fā)出者占大多數(shù)(62.7%、89.7%)，而子宮動(dòng)脈直接從髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的情況占次要部分(25.6%、13.16%)，這與本研究結(jié)果基本一致，其中Arfi等[13]是從986例接受過(guò)CT檢查的女性中最終篩選出43例進(jìn)行CTA三維重建，而Chantalat等[14]則是通過(guò)尸體解剖、盆腔腫物剖腹手術(shù)以及回顧性的分析動(dòng)脈造影圖來(lái)收集數(shù)據(jù)。

表1 子宮動(dòng)脈的起源變異Table 1 Anatomical variations of the origin of uterine arteries

箭頭：子宮動(dòng)脈

arrow：uterine artery

A.起自臀下動(dòng)脈；B.起自髂內(nèi)動(dòng)脈；C.子宮動(dòng)脈與臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈同時(shí)直接由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出

A.arises from interior gluteal artery；B.arises from internal iliac artery；C.the uterine artery，the inferior gluteal and the superior gluteal arteries arising as a trifurcation

圖1子宮動(dòng)脈來(lái)源及走行的三維重建容積漫游圖像

Fig1Volume-rendering images of the origins and traveling routes of uterine artery after reconstruction

與同課題其他研究相比，本研究有以下優(yōu)勢(shì)：首先，本研究是目前國(guó)內(nèi)外對(duì)子宮動(dòng)脈解剖研究例數(shù)最大的一組病例，并且本研究中所有子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置均可清晰顯示；因?yàn)樗x人群均為育齡期婦女，所以避免了因老年女性盆腔血管動(dòng)脈硬化等原因而引起子宮動(dòng)脈顯影能力差的影響因素。其次，目前對(duì)子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置的分析多采用血管造影檢查技術(shù)，雖然血管造影是了解血管解剖最常用的檢查方式，但是其為有創(chuàng)性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，且檢查費(fèi)用較為昂貴，而本研究利用的是CTA掃描技術(shù)，其具有操作便捷、安全快速等特點(diǎn)，并且CTA后處理技術(shù)強(qiáng)大[15]，可重建三維圖像，同時(shí)重建的容積漫游技術(shù)圖像解剖結(jié)構(gòu)清晰、生動(dòng)、逼真，有極強(qiáng)的立體感，臨床醫(yī)生更易于接受；最后，本研究屬于回顧性研究，是利用已有的CT掃描圖像進(jìn)行分析、歸納，因此并不涉及額外的放射劑量問(wèn)題。

本研究在采用CTA顯示子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置的同時(shí)，也對(duì)子宮體積進(jìn)行了測(cè)量，從而提供了更為豐富的解剖學(xué)信息。子宮的體積是婦科疾病治療的一個(gè)重要參數(shù)[16]，這也為今后的研究提供了參考。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)同一患者左右側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置并非完全一致，其中左右兩側(cè)不一致者有44例，占39.3%，因此在婦科手術(shù)或介入操作中，尋找子宮動(dòng)脈困難時(shí)，要考慮到這種不對(duì)稱(chēng)的情況，從而能更準(zhǔn)確鎖定其位置，達(dá)到減少手術(shù)損傷、提高介入手術(shù)成功率的目的。

綜上，本研究基于CTA數(shù)據(jù)集，利用三維重建軟件顯示子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置及其走行情況，分析其解剖學(xué)特點(diǎn)及變異，為婦產(chǎn)科疾病的診療提供了解剖學(xué)參考。