李 穎，徐宏燕，宋雨亭，劉凱波，馮星淋

1 北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理學系，北京 1001912 北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術評估中心，北京 1001913首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院圍產(chǎn)保健科，北京 100026

出生缺陷不僅是影響兒童生命健康的重要因素，而且關乎國家的人口素質，是我國重要的公共衛(wèi)生問題[1]。隨著“二孩”政策的落實，一方面累計生育需求集中釋放，高齡產(chǎn)婦比例有所增加[2]；另一方面隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對于下一代健康問題的關注日益增加，這給婦幼健康服務的數(shù)量、質量和資源帶來了新的挑戰(zhàn)，對出生缺陷篩查體系提出了更高的要求。規(guī)范的產(chǎn)前超聲篩查作為有效的二級預防措施可提高出生缺陷產(chǎn)前檢出率[3]，對先天性心臟病、胎兒肢體畸形、唇腭裂、神經(jīng)管畸形等多種結構異常出生缺陷的檢出具有重要意義[4- 8]，同時可與唐氏血清學篩查互相補充確定是否進一步產(chǎn)前診斷[9- 10]，具有直觀、方便、對孕婦無損傷的優(yōu)點，已成為普遍的產(chǎn)前檢查手段[11]。而產(chǎn)前超聲篩查機構作為服務提供方，其運營情況對篩查服務的提供數(shù)量和質量至關重要。北京市2007年底建立起規(guī)范的產(chǎn)前超聲篩查體系，2011年底開始實施產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷超聲轉診會診制度，2008年后超聲篩查率始終保持在較高水平[12]。本研究通過分析2010至2015年機構調查數(shù)據(jù)，以期了解北京市產(chǎn)前超聲篩查機構的運營情況、服務能力以及變化趨勢。

資料和方法

數(shù)據(jù)來源研究基于第2次和第3次全國產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷服務專項調查北京市調查部分。該調查是由國家衛(wèi)生計生委婦幼司組織的全國性專項衛(wèi)生服務調查，旨在了解我國產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷機構的基本情況和服務能力。由省級衛(wèi)生計生行政部門組織開展，根據(jù)實際情況指定一家管理全省產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作的業(yè)務管理機構負責本省(區(qū)、市)調查的具體實施工作，對所在地所有產(chǎn)前篩查和診斷機構普查，逐級上報并多級質量控制，國家級和省級人員通過多種途徑對數(shù)據(jù)進行核實以及質量抽查，以確保數(shù)據(jù)的真實準確。

兩次調查的數(shù)據(jù)時限分別為2010至2012年、2013至2015年，采用“3+1”模式(即上年度10月1日至本年度9月30日)。調查包括3部分內容：《全省產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷情況調查表》由各省(區(qū)、市)衛(wèi)生計生行政部門負責填報、《產(chǎn)前篩查機構情況調查表》由產(chǎn)前篩查醫(yī)療機構填寫、《產(chǎn)前診斷機構情況調查表》由具備產(chǎn)前診斷技術服務資質的醫(yī)療機構負責填報。本研究數(shù)據(jù)來源于《產(chǎn)前篩查機構情況調查表》部分，變量包括機構行政管理級別、等級、開展業(yè)務范圍、管理方式、專業(yè)技術人員數(shù)目、培訓狀況與資質、業(yè)務開展情況等。

研究對象北京市第2次專項調查中共有產(chǎn)前超聲篩查機構93家，第3次專項調查共有100家。

分析方法數(shù)據(jù)信息錄入Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，進行核對后用Stata 14.0軟件進行匯總分析，將產(chǎn)前超聲篩查機構、人員、設備與技術作為資源投入部分，服務量作為服務產(chǎn)出部分，橫向對比不同地區(qū)、不同等級、不同類別醫(yī)療機構資源投入與產(chǎn)出的差異，縱向對比不同年份的差異。

結 果

機構情況2010至2012年北京市約有超聲篩查機構93家，2013至2015年有100家。產(chǎn)前超聲篩查機構以綜合性醫(yī)院為主(兩次調查中占比分別為0.80、0.71)；機構分布上多集中在城市地區(qū)，尤其是城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)；機構級別多為區(qū)縣級機構，其次為省部級機構；90%以上的超聲篩查機構管理方式為備案制；第3次調查中產(chǎn)前超聲篩查服務多隸屬于大超聲科的有74家，其次是產(chǎn)科13家(表1)。

對比兩次調查結果顯示，北京市有資質的產(chǎn)前超聲篩查機構增加了7家，尤其是婦產(chǎn)專科醫(yī)院增多明顯；整體來看機構的等級提高，三級醫(yī)療機構的數(shù)目由41家增至59家，增加了約43.90%，二級醫(yī)療機構的數(shù)目由52家降至41家，下降約21.15%；隸屬于綜合大超聲科的機構由17.20%上升至74.00%，業(yè)務隸屬關系更加統(tǒng)一規(guī)范(表1)。

設備與技術第3次調查數(shù)據(jù)顯示，2013至2015年，100家產(chǎn)前超聲篩查機構共有超聲篩查設備383臺。其中三級醫(yī)療機構共有224臺設備，二級機構159臺；綜合性醫(yī)院為253臺，婦幼保健院和婦產(chǎn)?？漆t(yī)院共101臺，其他類別為29臺；城市地區(qū)為268臺，遠縣地區(qū)為115臺，且以城市功能拓展區(qū)的181臺和城市發(fā)展新區(qū)的100臺居多。平均每家機構約有超聲設備4臺(平均3.83臺)，婦幼保健院和婦產(chǎn)?？漆t(yī)院平均設備數(shù)高于綜合醫(yī)院(4.59比3.56)；遠縣地區(qū)的機構平均設備數(shù)高于城市地區(qū)(3.97比3.77)。

82.00%的機構超聲產(chǎn)前篩查設備數(shù)目在5臺及以下；99%(99/100)的機構有圖文管理系統(tǒng)，96%(96/100)的機構保存畸形胎兒圖像；96%(96/100)機構對所有孕婦實施孕中期篩查策略，86%(86/100)的機構對篩查可疑陽性孕婦進行隨訪，11%的機構對所有孕婦隨訪；隨訪方式以電話、門診隨訪和住院患者隨訪為主。

產(chǎn)前超聲篩查技術人員情況第3次調查數(shù)據(jù)顯示，2013至2015年北京市從事產(chǎn)前超聲篩查的共有833人，平均每家機構約有9名超聲產(chǎn)前篩查人員。人員分布方面，城市地區(qū)有577人，遠縣有256人，尤其在城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)分布居多(占比分別為0.46、0.27)；綜合醫(yī)院和三級醫(yī)療機構產(chǎn)前超聲篩查人員總量和單位機構人員數(shù)均高于其他類別(綜合醫(yī)院0.74；三級醫(yī)療機構0.66)(表2)。

產(chǎn)前超聲篩查人員中96.76%(806/833)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其余為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；97.12%(809/833)有相關從業(yè)資質，20.53%(171/833)有影像學相關資質，人員整體素質處于較高水平(表2)。

表1 2010至2015年北京市產(chǎn)前超聲篩查機構的數(shù)量[n(%)]Table 1 The number of prenatal ultrasound screening institutions in Beijing from 2010 to 2015[n(%)]

表2 2013至2015年北京市產(chǎn)前超聲篩查人員情況Table 2 Prenatal ultrasound screening staff in Beijing from 2013 to 2015

孕中期超聲篩查的服務提供情況從總服務量來看，2010至2012年北京市孕中期超聲篩查總量為64.41萬，年均篩查21.47萬；2013至2015年為60.00萬，年均篩查20萬。單位機構服務量由2010至2012年的2308.54例/年下降到2013至2015的2000例/年。篩查服務的提供以綜合醫(yī)院為主，2015年綜合類醫(yī)院提供約10.37萬產(chǎn)前超聲篩查，婦幼保健院提供約3.65萬；城市地區(qū)尤其是城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)服務量較大，2015年城市地區(qū)有11.25萬的服務量，遠縣地區(qū)只有4.76萬(表3)。

2010至2015年年均產(chǎn)前超聲篩查率約為98.05%(124.41萬篩查量/126.88萬分娩量)。第3次調查數(shù)據(jù)顯示，婦幼保健院單位資源的服務量最高：婦幼保健院醫(yī)生的人均篩查量最高(475.10例/年)，是綜合醫(yī)院醫(yī)生人均篩查量的2.33倍(203.67例/年)；同時婦幼保健院的單位設備篩查量最高(837.47例/年)，是綜合醫(yī)院的1.68倍(499.12例/年)；單位機構篩查量最高(3529.33例/年)，是綜合醫(yī)院的1.83倍(1778.55例/年)。

從服務量變化情況來看，2010至2015年北京市孕中期超聲篩查的服務量有所波動；服務量最高為2012年的24.86萬，最低為2015年16.01萬。發(fā)現(xiàn)服務提供有由城市地區(qū)向遠縣轉移、由二級醫(yī)療機構向三級醫(yī)療機構轉移、由首都核心功能區(qū)和城市功能拓展區(qū)向城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)轉移的變化趨勢，具體表現(xiàn)為：城市地區(qū)、二級醫(yī)療機構、首都核心功能區(qū)和城市功能拓展區(qū)的服務提供量占比下降；而遠縣地區(qū)、三級醫(yī)療機構、城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的服務量占比上升(表3)。

討 論

隨著“全面二孩”政策的落地，查找產(chǎn)前篩查服務體系存在的問題并進行優(yōu)化對提高出生缺陷產(chǎn)前檢出率具有重要意義。原北京市衛(wèi)生局2003年底下發(fā)了《北京市產(chǎn)前篩查技術管理辦法》和《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》實施細則，自2004年起北京市正式開展產(chǎn)前超聲篩查及診斷技術的依法管理工作。2008年起為細化管理，加強產(chǎn)前超聲人員培訓與考核，開展產(chǎn)前超聲篩查與診斷轉診會診、信息收集、質量管理等工作，至2011年底逐步建立起產(chǎn)前超聲篩查與診斷轉會診網(wǎng)絡及質量控制體系。

表3 2010至2015年北京市孕中期產(chǎn)前超聲篩查服務量Table 3 The amount of the mid pregnancy ultrasound screening services in Beijing during 2010 to 2015

本研究覆蓋了北京市全部產(chǎn)前超聲篩查機構，時間跨度為2010至2015年，從機構、人員、設備等資源投入和服務產(chǎn)出的角度分析了北京市產(chǎn)前超聲篩查機構的現(xiàn)狀及縱向變化情況，并橫向對比了不同等級、不同類別、不同區(qū)域下的差異。研究顯示北京市產(chǎn)前超聲篩查服務運營和管理工作較為規(guī)范。機構、設備、人力等資源的分布存在較大差異，表現(xiàn)在綜合醫(yī)院、三級醫(yī)療機構，城市地區(qū)尤其是城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)的機構數(shù)目、設備數(shù)目、技術人員數(shù)目、服務提供量與其他類別相比均較高，主要原因是綜合醫(yī)院機構數(shù)目體量較大且多集中在城市地區(qū)。但是對比人均服務量、單位設備與單位機構服務量發(fā)現(xiàn)，婦幼保健院和婦產(chǎn)?？漆t(yī)院較綜合醫(yī)院更高；此外，6年間北京市產(chǎn)前超聲服務量的分布更加合理化，這與日益深化的產(chǎn)前超聲篩查與診斷規(guī)范化管理工作有關。

機構設置方面：2010至2015年機構數(shù)目增加，尤其表現(xiàn)在出現(xiàn)了較多私立的婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，這與新醫(yī)改3年政府鼓勵民間資本辦醫(yī)的大背景有關[13]。與此同時，制度監(jiān)管也更為嚴格，表現(xiàn)為機構內部管理更加規(guī)范，產(chǎn)前超聲篩查業(yè)務隸屬于綜合大超聲科的機構占比上升，這種更加統(tǒng)一規(guī)范的責任隸屬關系有利于醫(yī)院內部的質量控制，有利于篩查質量的提高；外部行政部門對機構的管理制度較為嚴格，管理方式均為審批和備案。

設備與工作要求方面：調查結果顯示產(chǎn)前超聲篩查機構設備基本符合要求，但是其中1家機構沒有圖文管理系統(tǒng)，4家機構只保存顯示胎兒畸形的項目或切面圖像，3家機構僅對部分可疑病例隨訪。這些既不符合規(guī)范管理，又留下醫(yī)療隱患。為加強管理，2015年北京市下發(fā)的《北京市產(chǎn)前超聲篩查及診斷工作要求》中明確規(guī)定超聲檢查每臺儀器應有獨立的檢查室，超聲室應配備高分辨率的彩色多普勒超聲診斷儀，具有完整的圖像記錄系統(tǒng)和圖文管理系統(tǒng)，對產(chǎn)前超聲篩查的孕婦應該保留篩查部位切面的圖像，至少保存至嬰兒出生后1年，異常胎兒結局追訪率應在80%以上。由此進一步規(guī)范管理，提高篩查質量。

人員方面：北京市超聲篩查規(guī)范對篩查人員的職稱、專業(yè)及學歷等均做出明確要求，包括要求參加相應的培訓并考核合格方能從事該項工作。本研究顯示，北京市產(chǎn)前超聲篩查人員中有97%為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，篩查人員隊伍的整體專業(yè)水平較高；2013至2015年取得相關從業(yè)資質的人員占比97%，說明北京市對產(chǎn)前超聲篩查人員的管理較為規(guī)范，但仍有少部分人員無證開展篩查工作。這種現(xiàn)象的存在，影響篩查質量，同時存在相應的醫(yī)療隱患，在今后的管理中應加強質控，提升管理的力度。超聲篩查涉及多學科知識，培訓可以加強從業(yè)人員理論水平和提升操作規(guī)范，是減少誤診漏診的重要保證[14]，其他地區(qū)研究顯示，產(chǎn)前超聲培訓的考核通過率較低[15]，如何加強培訓效果提高人員培訓質量是需要重點關注的問題。

工作產(chǎn)出方面：北京市產(chǎn)前超聲篩查的覆蓋率相較于其他地區(qū)，處于全國較高水平[16]。綜合醫(yī)院因機構數(shù)量較大成為提供的主力，占總篩查量的60%以上，但是婦幼保健院單位人員、單位設備和單位機構的服務量最大，說明婦幼保健院因其業(yè)務的專業(yè)性具有更大的吸引力。數(shù)據(jù)顯示，2010至2015年服務量的分布更加合理化，一方面是由于三級機構數(shù)量增加，另一方面與產(chǎn)前超聲篩查管理的日益規(guī)范，遠郊及城市地區(qū)尤其是城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)的篩查質量提升有關。

綜上，本研究建議，隨著超聲篩查管理的日趨規(guī)范和產(chǎn)前篩查人員整體素質的提升，衛(wèi)生行政部門在配置機構、人力和設備等資源時應當充分考慮到人群的實際需求、技術可及性、交通便利性進行合理配置，進一步加強人員管理及培訓，開展質量控制，提升篩查及服務質量。與此同時應充分考慮婦幼保健院產(chǎn)前超聲篩查人員的工作壓力問題，希望通過政府投入與引導，減輕工作負荷，提升服務質量。