吳君槐 姜學(xué)夫

(上海師范大學(xué)哲學(xué)與法政學(xué)院，上海，200234)

城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧一直被社會(huì)各界所關(guān)注，如何提高大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案的精準(zhǔn)性亦是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)貧困低收入人群的精準(zhǔn)補(bǔ)償是大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案中的短板，為加大大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的大病補(bǔ)償待遇，許多學(xué)者從保障制度的宏觀層面入手，提出建立“基本醫(yī)療保險(xiǎn)＋大病保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助＋慈善幫扶”的多層次醫(yī)療保障體系，其思路是以聯(lián)動(dòng)的方式補(bǔ)足現(xiàn)有政策，整合形成政策疊加效應(yīng)，織密醫(yī)療保障安全網(wǎng)。本文則從大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)的微觀層面入手，提出針對(duì)不同收入層次的人群應(yīng)建立差異化的大病保險(xiǎn)起付線，以提高大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案的精準(zhǔn)性，有效解決邊緣性貧困群體“既不能享受貧困戶優(yōu)惠政策，又因大病保險(xiǎn)起付線過(guò)高而不能享受大病保障”的困境。

一、家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出測(cè)算分析

(一)資料來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(CFPS，China Family Panel Studies)數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)目前已公開(kāi)2010年、2012年、2014年、2016年四期全國(guó)性的調(diào)查數(shù)據(jù)，并在2018年9月對(duì)2016年的成人數(shù)據(jù)、兒童數(shù)據(jù)以及家庭數(shù)據(jù)進(jìn)行了更新。因家庭數(shù)據(jù)庫(kù)中有家庭成員的身份編碼，筆者能夠根據(jù)個(gè)人編碼在成人數(shù)據(jù)庫(kù)、兒童數(shù)據(jù)庫(kù)中找到相對(duì)應(yīng)的個(gè)人信息，從而為計(jì)算個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用是否致使家庭陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出困境提供了數(shù)據(jù)支撐。雖然我國(guó)各地實(shí)施的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案都是超額給付模式(除上海市采取以病種補(bǔ)償?shù)姆绞酵?，但是具體方案有些許不同。若依據(jù)補(bǔ)償區(qū)間及其數(shù)值進(jìn)行劃分，我國(guó)的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式可分為單一閉區(qū)間補(bǔ)償模式、區(qū)間等分補(bǔ)償模式、區(qū)間遞減補(bǔ)償模式和固定比例補(bǔ)償模式。因本文旨在探究以收入分層的方式設(shè)置大病保險(xiǎn)起付線是否能夠有效促進(jìn)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案的精準(zhǔn)性，故選擇區(qū)間個(gè)數(shù)少的單一閉區(qū)間補(bǔ)償模式，以北京市的大病補(bǔ)償方案作為基礎(chǔ)方案進(jìn)行比較和測(cè)算。

(二)災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)界定

2012年國(guó)家六部委頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)指出，大病保險(xiǎn)制度的目標(biāo)在于防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，但是《指導(dǎo)意見(jiàn)》并沒(méi)有對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)做明確規(guī)定。在國(guó)際上，一般認(rèn)為當(dāng)家庭的醫(yī)療支出超過(guò)家庭非食品消費(fèi)支出40%或家庭收入2.5%～15%時(shí)，則家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。[1-2]在我國(guó)，災(zāi)難性醫(yī)療支出并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)學(xué)者陳在余等認(rèn)為，在對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出判定前，應(yīng)將家庭人均收入由高到低進(jìn)行五等分：對(duì)于收入較高的三個(gè)等級(jí)，將家庭災(zāi)難性支出定義為家庭人均收入的25%；對(duì)于后兩個(gè)低收入等級(jí)，將家庭災(zāi)難性支出定義為一個(gè)固定值，即中間收入階層(即第三個(gè)等級(jí))的25%。[3]筆者認(rèn)同針對(duì)不同收入層次的家庭設(shè)置不同災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的方式，因?yàn)椴煌杖雽哟蔚募彝テ涞挚篂?zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)能力有所不同。但同時(shí)認(rèn)為，以家庭人均收入為依據(jù)確定災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)口徑過(guò)大，會(huì)將絕大多數(shù)家庭統(tǒng)計(jì)為災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭。因此，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的不同標(biāo)準(zhǔn)，筆者以家庭年收入作為家庭等級(jí)劃分依據(jù)，將高收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為家庭年收入的25%，將低收入家庭的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為家庭年收入的15%。

(三)研究方法

為了更好地將收入分層補(bǔ)償方案與基礎(chǔ)方案進(jìn)行對(duì)比，本研究采用3個(gè)指標(biāo)衡量災(zāi)難性醫(yī)療支出：(1)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率(HCHE)，反映災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生頻率；(2)平均差距(GCHE)和相對(duì)差距(MPGCHE)，反映災(zāi)難性醫(yī)療支出的嚴(yán)重程度，其中，平均差距是對(duì)總體樣本而言，而相對(duì)差距只針對(duì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭。假設(shè)X為家庭醫(yī)療支出占家庭收入的百分比，Z為災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。如果X＞Z，則認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。建立分類變量Ei，如果Xi＞Z，Ei=1(i為第i個(gè)家庭)表示家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出，Ei=0表示家庭未發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的公式為Ei；變量Oi表示災(zāi)難性醫(yī)療支出差距，Oi=Xi-Z，如果Xi＜Z，令Oi=0，平均差距和相對(duì)差距的公式可表示為

基于2016年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查北京市的數(shù)據(jù)，使用工具Excel 2010，利用Vlookup函數(shù)對(duì)個(gè)人數(shù)據(jù)和家庭數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配與篩選，將未能匹配的數(shù)據(jù)清除后，最終在744個(gè)個(gè)人數(shù)據(jù)、347個(gè)家庭數(shù)據(jù)中進(jìn)行實(shí)際醫(yī)療支出費(fèi)用測(cè)算。依據(jù)《關(guān)于做好北京城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(京人社醫(yī)發(fā)〔2014〕78號(hào))，北京市所實(shí)施的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案如下：大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”，起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)部分累加5萬(wàn)元(含)以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金支付50%，超過(guò)5萬(wàn)元(不含)以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金支付60%，上不封頂。按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，一般以當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)民人均純收入作為起付線劃分標(biāo)準(zhǔn)，因此筆者以2016年北京市農(nóng)民人均純收入22310元作為大病保險(xiǎn)起付線。那么北京市的大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)補(bǔ)償方案就可做如下表示：22310元(含)以下的醫(yī)療費(fèi)用免報(bào)銷，22310元(不含)至50000元(含)之間報(bào)銷50%，50000元(不含)以上報(bào)銷60%。根據(jù)基礎(chǔ)補(bǔ)償方案計(jì)算出個(gè)人實(shí)際醫(yī)療支出費(fèi)用，并依據(jù)前文所定義的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，以HCHE、GCHE及MPGCHE三個(gè)指標(biāo)反映基礎(chǔ)補(bǔ)償方案(方案一)下家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出情況，如表1所示。

由表1可知，在基礎(chǔ)大病補(bǔ)償方案下，共有68個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出，家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的總概率為19.60%。其中，低收入家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率最高，為11.24%，而高收入家庭沒(méi)有發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。這充分說(shuō)明，高收入家庭抵抗災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的能力遠(yuǎn)強(qiáng)于低收入家庭。若將不同收入家庭的平均差距值和相對(duì)差距值進(jìn)行比較，低收入家庭的值亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他收入層次家庭的值。這說(shuō)明，醫(yī)療費(fèi)用支出對(duì)低收入家庭帶來(lái)的沖擊及影響程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他收入層次的家庭。通過(guò)三個(gè)指標(biāo)的對(duì)比可知，為增加大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案的精準(zhǔn)性，應(yīng)以提高低收入群體抵抗災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)能力及降低其家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生強(qiáng)度為突破口。

表1 基礎(chǔ)補(bǔ)償方案下家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的情況 單位：元，個(gè)，%

二、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案優(yōu)化設(shè)置

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，大病保險(xiǎn)主要是在參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后對(duì)個(gè)人所負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，高額醫(yī)療費(fèi)用是以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。因此，大多數(shù)地區(qū)將城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村居民人均年純收入作為大病保險(xiǎn)起付線。筆者認(rèn)為，這樣的設(shè)置方式不夠細(xì)致，因?yàn)閷?duì)于貧困低收入人群而言，此標(biāo)準(zhǔn)依舊是一個(gè)較高的門(mén)檻，應(yīng)對(duì)不同收入的人群建立差異的大病保險(xiǎn)起付線，從而增加大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案的精準(zhǔn)性，這亦可體現(xiàn)大病保險(xiǎn)是一個(gè)向貧困低收入群體傾斜的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(一)以收入分層的方式設(shè)置起付線，建立收入分層補(bǔ)償方案

參照《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》的“收入五等分法”，按個(gè)人收入情況將人群分為五組：低、中低、中等、中高、高收入組，各組比例為20%。最終得出北京市低收入人群大病保險(xiǎn)起付線為5000元，中低收入人群的起付線為15000元，中等收入人群起付線為28667元，中高收入人群起付線為47700元，高收入人群起付線為70000元。因?yàn)樵诨A(chǔ)補(bǔ)償方案中，50000元已經(jīng)屬于第二段補(bǔ)償區(qū)間的起付線，所以筆者將高收入人群的起付線修改為50000元，具體的補(bǔ)償方案如表2所示。

表2 收入分層補(bǔ)償方案下的起付線與補(bǔ)償比例(北京市) 單位：元

需要說(shuō)明的是，設(shè)置大病保險(xiǎn)起付線是以個(gè)人年收入為依據(jù)，而建立家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)是以家庭年收入為依據(jù)。換言之，個(gè)人是否能夠享受大病保險(xiǎn)待遇是依據(jù)其個(gè)人的收入來(lái)判斷的，而個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出是否導(dǎo)致其家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出是以醫(yī)療費(fèi)用支出超過(guò)家庭年收入的一定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定的。

(二)根據(jù)收入分層補(bǔ)償方案，分析家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的情況

基于基礎(chǔ)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案，依據(jù)城鄉(xiāng)居民不同的個(gè)人收入，設(shè)置差異化的大病保險(xiǎn)起付線，得到收入分層補(bǔ)償方案，并采用與上文評(píng)估基礎(chǔ)補(bǔ)償方案一致的指標(biāo)分析收入分層補(bǔ)償方案下家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的情況，具體如表3所示。

表3 收入分層方案與基礎(chǔ)方案對(duì)比 單位：元，%

由表3可知，若將收入分層方案與基礎(chǔ)方案進(jìn)行對(duì)比，家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率變化并不明顯，收入分層方案的HCHE值略高于基礎(chǔ)方案0.28個(gè)百分點(diǎn)。其原因在于收入分層方案提高了高收入家庭的大病保險(xiǎn)起付線，由原先的22310元上升至50000元，使原本能夠享受大病保險(xiǎn)待遇的高收入人群被排除在制度之外。值得注意的是，高收入家庭的GCHE及MPGCHE值均為0，這說(shuō)明大病保險(xiǎn)起付線的提高并沒(méi)有增加高等收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生強(qiáng)度。換言之，大病保險(xiǎn)起付線的提高對(duì)高收入家庭的影響甚微。從總體上分析，收入分層方案較之基礎(chǔ)方案，GCHE及MPGCHE的值分別下降了2.42個(gè)百分點(diǎn)及13.29個(gè)百分點(diǎn)，這說(shuō)明收入分層方案能夠有效減輕醫(yī)療支出對(duì)城鄉(xiāng)居民家庭所造成的影響，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生強(qiáng)度，特別是對(duì)于低收入家庭而言，MPGCHE值下降了24.87個(gè)百分點(diǎn)。若從提高補(bǔ)償方案精準(zhǔn)性及向貧困低收入家庭傾斜的視角設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案，收入分層方案明顯優(yōu)于基礎(chǔ)方案。

三、收入分層方案下大病保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè)

由上文分析可知，實(shí)施收入分層方案能夠有效地減輕城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生強(qiáng)度，特別是對(duì)于貧困低收入人群而言，新方案的實(shí)施能夠切實(shí)有效地減輕其大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增加其抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，使補(bǔ)償對(duì)象更為精準(zhǔn)。但是，新方案的實(shí)施能否保持大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)性發(fā)展，還取決于大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況。若新的補(bǔ)償方案較之基礎(chǔ)方案加大了基金赤字，那么新的補(bǔ)償方案也未必理想。因此，下文將對(duì)兩種補(bǔ)償方案下的大病保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，以研究新方案實(shí)施的適用性與可行性。

(一)模型和參數(shù)設(shè)置

1.精算假設(shè)

本文旨在對(duì)比收入分層補(bǔ)償方案與基礎(chǔ)補(bǔ)償方案在未來(lái)11年中的大病保險(xiǎn)基金收支情況，為方便研究和增加研究結(jié)果的可比性，做出以下假設(shè)。

假設(shè)1：大病保險(xiǎn)基金的管理費(fèi)用為0元。按照當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)人員及工作經(jīng)費(fèi)等管理費(fèi)用都是由各級(jí)財(cái)政進(jìn)行支付，而不從醫(yī)?；鹬羞M(jìn)行提取。[4]所以將管理費(fèi)用假定為0元。

假設(shè)2：預(yù)測(cè)的起始時(shí)間為2017年，結(jié)束時(shí)間為2027年，時(shí)間長(zhǎng)度為11年，醫(yī)療保障屬于短期支付項(xiàng)目，基金本身缺少積累性。[5]所以對(duì)大病保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè)的時(shí)間跨度不宜過(guò)長(zhǎng)。

假設(shè)3：當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余利率均以2018年3個(gè)月定期存款利率1.35%計(jì)息。根據(jù)2003年《財(cái)政部、勞動(dòng)保障部關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(財(cái)社〔2003〕47號(hào))，社會(huì)保險(xiǎn)基金應(yīng)按中國(guó)人民銀行規(guī)定的優(yōu)惠利率計(jì)息，此外，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))，基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。本文假設(shè)當(dāng)期結(jié)余或累計(jì)結(jié)余大于0時(shí)，均以當(dāng)前3個(gè)月定期存款利率1.35%為準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)息。

假設(shè)4：對(duì)于基礎(chǔ)補(bǔ)償方案，假定不同醫(yī)療費(fèi)用區(qū)間的居民發(fā)生大病的人數(shù)占發(fā)生大病總?cè)藬?shù)的比例不變；對(duì)于收入分層方案，假定各收入層次的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例不變，并且不同收入層次的居民其醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)該收入層次大病起付線的概率不變。

假設(shè)5：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入大病保險(xiǎn)基金池的比例、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例、居民年住院率中因大病住院的比例以及次均大病住院費(fèi)用中的合規(guī)住院費(fèi)用比例保持不變；本文旨在探究不同的補(bǔ)償方案下北京市大病保險(xiǎn)基金未來(lái)的收支情況，為了剔除大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例變動(dòng)對(duì)大病保險(xiǎn)基金收支的影響，本文假設(shè)在預(yù)測(cè)期內(nèi)北京市的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例、住院率中因大病住院的比例以及次均大病合規(guī)住院費(fèi)用比例與2016年相同。

2.模型建立

無(wú)論采取何種補(bǔ)償方案對(duì)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行大病補(bǔ)償，其大病保險(xiǎn)的基金收入是不變的，不同的是大病保險(xiǎn)基金的當(dāng)期支出、當(dāng)期結(jié)余及累計(jì)結(jié)余。

(1)大病保險(xiǎn)基金的籌資模型表示為：

其中，TIt為第t年的大病保險(xiǎn)基金收入，Nt為第t年的參保人數(shù)，Pt為第t年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資金額，α為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入大病保險(xiǎn)基金池的比例，其值固定為5%①根據(jù)《關(guān)于做好北京城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(京人社醫(yī)發(fā)〔2014〕78號(hào))中的規(guī)定，大病保險(xiǎn)每年從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金池中劃撥5%作為大病保險(xiǎn)基金。。gt-1為t-1年的人口自然增長(zhǎng)率，筆者以北京市2006—2016年的人口自然增長(zhǎng)率的平均值作為參加醫(yī)保人口的年均增長(zhǎng)率，則參加醫(yī)保人口的年均增長(zhǎng)率為4.82‰②數(shù)據(jù)來(lái)源于2007—2017年的《北京統(tǒng)計(jì)年鑒》，因?yàn)槲覈?guó)大病保險(xiǎn)制度已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，參保人數(shù)的增長(zhǎng)主要依賴于人口的增長(zhǎng)。因此假定第t年的人口自然增長(zhǎng)率為gt。。分別為2016年北京市居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助金額及個(gè)人繳費(fèi)金額，因?yàn)?016年是進(jìn)行預(yù)測(cè)的基年，因此的值固定為1000元和300元③根據(jù)《關(guān)于做好2019年度北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作有關(guān)問(wèn)題的通知》(京社保發(fā)〔2018〕11號(hào))，2019年北京市勞動(dòng)年齡內(nèi)居民醫(yī)保繳費(fèi)每人每年300元，因此本文假設(shè)2016年居民個(gè)人繳費(fèi)為300元。根據(jù)《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則的通知》(京人社農(nóng)合發(fā)〔2017〕250號(hào))，2016年醫(yī)保財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1000元。。βm、χm分別為財(cái)政補(bǔ)助金額及個(gè)人繳費(fèi)金額的年均增長(zhǎng)率，其值分別為11.84%和12.59%④筆者以北京市2006—2016年全市居民人均可支配收入的年均增長(zhǎng)率作為未來(lái)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)參數(shù)，并以北京市2006—2016年公共財(cái)政預(yù)算收入年均增長(zhǎng)率作為未來(lái)財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)額參數(shù)。。此外，筆者通過(guò)觀察北京市近10年來(lái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策，發(fā)現(xiàn)繳費(fèi)金額及財(cái)政補(bǔ)助一般在2～3年變動(dòng)一次，因此本文假定每隔3年基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額及財(cái)政補(bǔ)助上調(diào)一次，3年周期中其金額保持不變。

(2)基礎(chǔ)大病保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償模型

基礎(chǔ)大病補(bǔ)償方案的大病保險(xiǎn)基金支出模型表示為：

其中，TEt為大病保險(xiǎn)基金支出，HRt為t年醫(yī)保參保人大病住院率，HPt為t年的醫(yī)保參保人次均大病合規(guī)住院費(fèi)用，ARt為第t年的醫(yī)保參保人員住院率，表示第t年居民住院中大病住院所占比例，APt為第t年的醫(yī)保參保人員次均住院費(fèi)用，為第t年次均大病合規(guī)住院費(fèi)用比例。根據(jù)CFPS北京市的樣本數(shù)據(jù)測(cè)算，城鄉(xiāng)居民中年醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)22310元占發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用人群的比例為3.76%。因此本文假定=3.76%。根據(jù)《關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》(京人社農(nóng)合發(fā)〔2017〕11號(hào))文件，2017年以后，北京市對(duì)城鄉(xiāng)居民超過(guò)起付線(不含)至5萬(wàn)元(含)的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償60%，5萬(wàn)元以上的補(bǔ)償70%。因此，本文將次均大病合規(guī)住院費(fèi)用比例設(shè)定為65%。即=65%。此外，Rt為第t年的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例，為起付線(不含)至5萬(wàn)元(含)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，為超過(guò)5萬(wàn)元(不含)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，和的值分別為60%和70%。67.86%和32.14%分別代表居民發(fā)生大病費(fèi)用在起付線(不含)至5萬(wàn)元(含)以下及5萬(wàn)元(不含)以上的人數(shù)占總發(fā)生大病人數(shù)的比例①比例值是根據(jù)CFPS北京市樣本數(shù)據(jù)測(cè)算得出。。

(3)收入分層費(fèi)用補(bǔ)償模型

其中，第一區(qū)間表示城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在起付線(不含)至5萬(wàn)元(含)之間，第二區(qū)間表示醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元(不含)以上。由前文可知，高收入人群大病保險(xiǎn)起付線為5萬(wàn)元，報(bào)銷比例為70%，因此不必分區(qū)間計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用支出總和。、、、、分別表示低收入居民、中低收入居民、中等收入居民、中高收入居民、高等收入居民占總?cè)丝跀?shù)的比例，依據(jù)中國(guó)家庭追蹤調(diào)查北京市的數(shù)據(jù)計(jì)算，其值分別為18%、22%、19.35%、20%、21%。表示收入在5000元以下的居民(低收入人群)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元(該收入層次的起付線)的概率，依據(jù)中國(guó)家庭追蹤調(diào)查北京市的數(shù)據(jù)計(jì)算，為1.88%。表示收入在5000元以上15000元下的居民(中低收入人群)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)15000元(該收入層次的起付線)的概率，其值為0.94%。結(jié)合前文所述，同理可得、、的值分別為0.538%、0.403%、0.54%，各式中的百

分比數(shù)值代表不同收入層次的人口在對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償區(qū)間超過(guò)起付線的人數(shù)占超過(guò)起付線的人數(shù)總和的比例。(4)大病保險(xiǎn)盈余過(guò)程模型

其中，t0=2016，t1=2017，…，tn=2027，U(n)為第n年末的盈余積累值，rt為第t年的投資收益率。

(二)北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支出預(yù)測(cè)

由上文可知，在大病保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償模型當(dāng)中，居民的大病住院率(HRt)與居民的住院率(ARt)及大病住院所占的比例()息息相關(guān)，因?yàn)楸疚囊褜⒓俣?.76%，因此需要對(duì)居民住院率(ARt)進(jìn)行預(yù)測(cè)。此外，居民的次均大病合規(guī)的住院費(fèi)用(HPt)與居民次均住院費(fèi)用(APt)及次均大病合規(guī)住院費(fèi)用比例()相關(guān)，因?yàn)楸疚囊褜⒓俣?5%，因此只需對(duì)居民次均住院費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)。綜上，居民住院率及居民次均住院費(fèi)用是進(jìn)行大病保險(xiǎn)基金支出預(yù)測(cè)的關(guān)鍵變量，下文將利用2002—2016年北京市居民住院率及居民次均住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)①居民住院率通過(guò)年入院人數(shù)/常住人口數(shù)計(jì)算所得，數(shù)據(jù)來(lái)源于2003—2017年《北京統(tǒng)計(jì)年鑒》；居民次均住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)源于2003—2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。，采用布朗(Brown)線性指數(shù)平滑法，對(duì)2017—2017年未來(lái)10年的居民住院率及居民次均住院費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)。原始數(shù)據(jù)如表4所示。

表4 2002—2016年北京市居民住院率與次均住院費(fèi)用 單位：%，元

1.布朗(Brown)單一參數(shù)線性指數(shù)平滑法基本原理

指數(shù)平滑又稱指數(shù)修勻，是一種重要的時(shí)間序列預(yù)測(cè)法。此種方法可以消除時(shí)間序列的偶然性變動(dòng)，提高近期數(shù)據(jù)在預(yù)測(cè)中的重要程度，它的基本思想是先對(duì)原數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，處理后的數(shù)據(jù)稱為“平滑值”，然后再根據(jù)平滑值經(jīng)過(guò)計(jì)算構(gòu)成的預(yù)測(cè)模型，計(jì)算未來(lái)的預(yù)測(cè)值。一次指數(shù)平滑法常用于平穩(wěn)時(shí)間序列預(yù)測(cè)，二次指數(shù)平滑法常用于具有趨勢(shì)的時(shí)間序列預(yù)測(cè)。

布朗單一參數(shù)線性指數(shù)平滑法即屬于二次指數(shù)平滑法，指在對(duì)時(shí)間序列做一次指數(shù)平滑后，對(duì)所形成的一次指數(shù)值序列再進(jìn)行一次指數(shù)平滑。它不是將第t期的二次指數(shù)平滑值直接用于第t＋1期預(yù)測(cè)，而是根據(jù)一次指數(shù)平滑與實(shí)際觀測(cè)值滯后誤差、二次指數(shù)平滑值與一次指數(shù)平滑值滯后誤差的變動(dòng)規(guī)律，建立起線性趨勢(shì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行外推預(yù)測(cè)。布朗二次指數(shù)平滑法適用于各期數(shù)據(jù)大體呈線性上升或下降的時(shí)間序列預(yù)測(cè)。其所依賴的基本原則：一是歷史時(shí)間越近，對(duì)未來(lái)的影響就越大，反之亦反；二是把平均每一期的增量納入模型之中，并且不斷地用預(yù)測(cè)誤差來(lái)糾正新的預(yù)測(cè)值，做趨勢(shì)性調(diào)整。平滑公式及預(yù)測(cè)模型如下所示。

設(shè)時(shí)間序列各期觀測(cè)值為Y1，Y2，…，Yn，則平滑公式為：

由式(4)可以看出，線性趨勢(shì)分析模型(3)中的截距和斜率將會(huì)隨著新觀測(cè)值的出現(xiàn)而不斷調(diào)整。此外，平滑初始值及通常按如下方式近似確定：

2.布朗(Brown)單一參數(shù)線性指數(shù)平滑模型建立過(guò)程

(1)模型判斷

根據(jù)原始數(shù)據(jù)使用Eviews 8.0軟件繪制2002—2016年的居民住院率及居民人均住院醫(yī)療費(fèi)用散點(diǎn)圖，如圖1、圖2所示。

圖1

圖2

圖1 、圖2表明，居民人均住院醫(yī)療費(fèi)用及居民住院率成線性上升的趨勢(shì)，因此可以采用布朗單一參數(shù)線性指數(shù)平滑法。

(2)布朗單一參數(shù)線性指數(shù)平滑模型的建立

平滑系數(shù)α的確定關(guān)系到計(jì)算結(jié)果是否合理，其取值將對(duì)預(yù)測(cè)精度產(chǎn)生很大的影響。當(dāng)α較小時(shí)，模型的平滑能力較強(qiáng)；當(dāng)α較大時(shí)，模型對(duì)時(shí)間序列變化的反應(yīng)速度較快。傳統(tǒng)的指數(shù)平滑中，人們對(duì)α值的選擇更多的還是依賴于經(jīng)驗(yàn)。通常認(rèn)為當(dāng)時(shí)間序列波動(dòng)不大時(shí)，α可取在0.1～0.3之間，以加重原來(lái)預(yù)測(cè)值的權(quán)重；當(dāng)時(shí)間序列波動(dòng)較大時(shí)，α可取在0.6～0.8之間，以加重新預(yù)測(cè)值的權(quán)重。在難以判斷時(shí)，則采用幾個(gè)不同的α值反復(fù)試算，比較不同系數(shù)選擇下的預(yù)測(cè)結(jié)果加以確定。[6]選擇最佳α的原則是使均方誤差(Mean Squared Error，MSE)達(dá)到最小，MSE的表達(dá)式為：

若進(jìn)行主觀賦值并且分別計(jì)算均方誤差，則計(jì)算量過(guò)大，因此借助Eviews 8.0軟件利用布朗單一參數(shù)線性指數(shù)平滑法對(duì)人均住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)，Eviews通過(guò)自動(dòng)識(shí)別將α的值確定為0.36，此時(shí)均方誤差值最小，并且能夠直接給定截距at與斜率bt的值。居民人均住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)模型如下所示：

其中，平滑系數(shù)α為0.36，此時(shí)的殘差平方和(Sum of Squared Residuals)最小，值為3635213，均方根誤差(Root Mean Squared Error)為492.29。計(jì)算2017—2027年的擬合值取T=1，2，3，…11。預(yù)測(cè)結(jié)果如表5所示。

表5 單一參數(shù)線性指數(shù)平滑法人均住院費(fèi)用計(jì)算表

表5中所測(cè)算的數(shù)據(jù)由筆者根據(jù)前文所列的計(jì)算公式利用工具EXCEL 2010計(jì)算得出，由表2可知，居民人均住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)模型為=20686.43＋826.70T，此模型與使用Eviews軟件測(cè)算所得的模型式(7)有細(xì)微的差別，其誤差是由小數(shù)點(diǎn)保留或初始平滑值的確定不同所引起的。表5中的初始一次指數(shù)平滑值及初始二次指數(shù)平滑值由式(5)計(jì)算所得，因?yàn)樵紨?shù)據(jù)個(gè)案數(shù)小于30個(gè)，因此==Y1-=9023.66。利用同樣的方法對(duì)居民住院率進(jìn)行預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)的模型為：

其中，平滑系數(shù)為α為0.374，此時(shí)的殘差平方和最小，值為3.452，均方根誤差為0.480。計(jì)算2017—2027年的擬合值時(shí)取T=1，2，3，…11。預(yù)測(cè)結(jié)果如表6所示。

表6 單一參數(shù)線性指數(shù)平滑法住院率測(cè)算表

(續(xù)表6)

(3)布朗單一參數(shù)線性指數(shù)平滑預(yù)測(cè)效果分析

結(jié)合表5與表6所預(yù)測(cè)的數(shù)據(jù)，將居民人均住院費(fèi)用及住院率的實(shí)際值與預(yù)測(cè)值繪制在一張圖中，如圖3、圖4所示。由圖可知，無(wú)論是居民住院率還是居民住院人均醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)，布朗單一參數(shù)線性平滑預(yù)測(cè)模型計(jì)算出來(lái)的擬合值和實(shí)際觀測(cè)值相差較小。居民人均住院費(fèi)用及住院率的平均絕對(duì)百分比誤差(mean absolute percent error，MAPE)分別為3.06%和5.62%，說(shuō)明預(yù)測(cè)精度較高①M(fèi)APE的計(jì)算公式：。

圖3

圖4

結(jié)合前文所述的大病保險(xiǎn)基金盈余過(guò)程模型，可得到基礎(chǔ)方案與收入分層方案在2016—2027年的大病保險(xiǎn)基金收支情況，具體如表7所示。，MAPE的值越小，則說(shuō)明模型預(yù)測(cè)精確度越高，反之則反。

表7 2016—2027年不同方案下大病保險(xiǎn)基金收支情況對(duì)比 單位：萬(wàn)元

一般認(rèn)為，基金利用率達(dá)到90%較為合理，若補(bǔ)償率過(guò)低，基金沒(méi)有被充分利用。若保障率超過(guò)90%，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力降低；若超過(guò)100%，基金運(yùn)行出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。[7]由表7可知，在基礎(chǔ)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案下，2016—2023年北京市的大病保險(xiǎn)基金使用率都低于90%，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償率較低，基金沒(méi)有被充分利用，特別是在2016年大病保險(xiǎn)的基金使用率僅為66.52%，說(shuō)明大病保險(xiǎn)基金在整個(gè)醫(yī)療保障體系中沒(méi)有充分發(fā)揮出保障大病的職能，在減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面效果有限。但是隨著時(shí)間的推移，大病保險(xiǎn)基金的使用率逐漸增加，并且有突破100%的趨勢(shì)。與基礎(chǔ)補(bǔ)償方案相比，收入分層補(bǔ)償方案的實(shí)施能夠更加有效地利用大病保險(xiǎn)基金，并且在預(yù)測(cè)期內(nèi)，大病保險(xiǎn)基金的使用率恒定在90%左右，基金能夠平衡可持續(xù)運(yùn)行。

四、結(jié)論與思考

通過(guò)本文分析，收入分層補(bǔ)償方案較之基礎(chǔ)方案更能夠有效減輕醫(yī)療支出對(duì)家庭帶來(lái)的沖擊力度，雖然收入分層方案將有可能降低高收入人群享受大病保險(xiǎn)的福利待遇，但是測(cè)算結(jié)果表明，在本文所定義的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)下，高收入人群所發(fā)生的災(zāi)難性醫(yī)療支出對(duì)其家庭基本沒(méi)有影響，其家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的嚴(yán)重程度不會(huì)增加。因此，針對(duì)不同收入人群設(shè)置差異化的大病保險(xiǎn)起付線，能夠有效地降低邊緣性貧困人群因大病保險(xiǎn)起付線的約束而陷入貧困的概率，增加大病保險(xiǎn)制度的受益面，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

有學(xué)者認(rèn)為，若實(shí)施收入分層方案，高收入人群將會(huì)因大病保險(xiǎn)待遇受損而拒絕參保，或者隱瞞自身的真實(shí)收入導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，因此，收入分層方案的實(shí)施不具有可行性。筆者認(rèn)為在現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)政策下，大病保險(xiǎn)的籌資來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，因此，只要居民參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，那么就有享受大病保險(xiǎn)待遇的資格。一方面，居民患大病的概率較低，高收入人群不會(huì)因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)待遇受損而拒絕參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；同時(shí)，補(bǔ)償方式可采取申請(qǐng)制，即“居民個(gè)人在基本醫(yī)保支付后仍然感到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)，經(jīng)相關(guān)部門(mén)組織進(jìn)行家計(jì)調(diào)查后，確實(shí)達(dá)到災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)享受高比例支付待遇”。[8]如此，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題也就迎刃而解了。另一方面，還需厘清大病保險(xiǎn)的制度定位，大病保險(xiǎn)是“保大病”，是一項(xiàng)補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。給居民提供醫(yī)療保障待遇的主體應(yīng)是“?；尽钡幕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度，即使在實(shí)施收入分層方案后高收入人群的大病保險(xiǎn)待遇受到了影響，但是該群體基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇并沒(méi)有減少。高收入人群在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，災(zāi)難性醫(yī)療支出對(duì)其家庭造成的影響程度就很小了。收入分層補(bǔ)償方案雖然增加了高收入家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率，但是概率僅上升了0.28個(gè)百分點(diǎn)，而在反映災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生強(qiáng)度的指標(biāo)中，收入分層方案較之基礎(chǔ)方案下降了14.64個(gè)百分點(diǎn)。綜上，收入分層方案具有一定合理性與可行性。