錢文強

(中南財經(jīng)政法大學公共管理學院、城鄉(xiāng)社區(qū)社會管理湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北武漢，430073)

一、研究背景與文獻綜述

自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)建立以來，中央財政對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補助不斷提高。以新農(nóng)合為例，中央財政對新農(nóng)合的補助，從2004年6.49億元增加到2015年的1501.39億元；與此同時，新農(nóng)合基金支出從2004年26.37億元上漲到2015年的2933.4億元①數(shù)據(jù)來源于《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計手冊》。。在這一現(xiàn)實背景下，探討和分析中央財政補助對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出的影響及可能存在的機制，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)運行具有十分重要的意義。

中央財政補助以轉移支付的形式下?lián)芙o地方?，F(xiàn)有關于轉移支付的研究大多表明中央轉移支付會導致地方政府的策略性反應，如降低稅收征繳的努力程度、增加地方財政支出等。喬寶云等在考察以稅收返還等為主要內容的轉移支付對地方稅收征管努力程度的影響時發(fā)現(xiàn)，稅收返還和總量性轉移支付對地方征稅努力程度均產(chǎn)生負向影響。[1]平均而言，中央轉移支付每增加1個單位，地方財政收入會降低0.5～0.6個單位，地方財政支出增加0.85個單位。[2]劉暢和馬光榮利用中國縣級面板的數(shù)據(jù)，指出中央轉移支付每增加1%，地方財政支出會增加1.5%～3%。[3]Bracco等基于意大利的財政數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)中央轉移支付會導致地方財政支出增加，轉移支付每增加1單位，地方財政支出會以40%的邊際比率增加。[4]Padovano通過考察轉移支付與地方財政支出的作用機制發(fā)現(xiàn)，地方政府會根據(jù)上級政府對其救助概率的預期選擇財政支出水平，如果預期上級政府提供救助的可能性更高，地方政府會選擇較高的財政支出，反之，地方財政支出也會相對較低。[5]平均而言，上級政府的救助行為會導致地方財政支出或地方債務增加20%，[6]而且，與事前轉移支付相比，事后轉移支付更容易導致地方政府過度支出。[7]

此外，中央轉移支付與地方政府行為可能互為因果，地方政府的行為(如增加財政支出)也可能會影響中央對地方的轉移支付水平。Sorribas-Navarro在考察西班牙財政聯(lián)邦體系中的救助問題時，發(fā)現(xiàn)州政府債務水平與預期獲得的轉移支付呈正相關關系，州政府債務越多，其所得到聯(lián)邦政府的轉移支付也就越多，而且在地方政府承擔醫(yī)療保健的供給責任時，這一現(xiàn)象尤為明顯。[8]Potrafke和Reischmann在考察美國和德國的財政可持續(xù)性問題時，也發(fā)現(xiàn)聯(lián)邦政府的轉移支付與州政府債務之間存在著正相關關系，州政府債務越多，聯(lián)邦政府對其提供的轉移支付也會越多，當?shù)胤秸畟鶆账矫刻岣?個百分點，中央對地方轉移支付會增加0.008～0.03個百分點。[9]

現(xiàn)有研究大多關注的是轉移支付對地方財政收支的影響，較少關注轉移支付對醫(yī)保基金支出的影響。部分學者也注意到了轉移支付會影響醫(yī)?；鹬С?，比如，地方醫(yī)?；鹬С鍪苤醒胝戎A期的影響，[10]當預期到中央政府會提供救助時，地方政府具有增加醫(yī)療保健支出的動力，[11]而且與借款受限的地區(qū)相比，擁有借款自由權的地區(qū)，中央轉移支付每增加1%，地方人均醫(yī)療保健支出會增加4.5%。[12]但已有此類研究大多數(shù)是以歐美國家為研究對象，比如Bordignon和Turati以意大利為研究對象，[13]較少結合中國國情，考察轉移支付對醫(yī)?；鹬С龅挠绊憽?/p>

中國基本醫(yī)療保險制度①中國基本醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其中，自2016年起，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始逐漸合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。本文主要以新農(nóng)合為研究對象，具體考察中央轉移支付是如何改變地方政府行為，進而影響醫(yī)?；鹬С龅?。雖然新農(nóng)合逐漸并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但是，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是一脈相承的，新農(nóng)合具有中央和地方共同籌資、中央補助占比一半以上、地方政府承擔具體管理責任等特點，也適用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。具有一定的特殊性，主要表現(xiàn)為以下三點：第一，根據(jù)《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》(國辦發(fā)〔2018〕67號)(以下簡稱“2018年67號文件”)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險屬于中央和地方的共同事權；第二，中央對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供大量的轉移支付，在部分地區(qū)基金總收入中占比超過50%；第三，地方政府承擔城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的具體管理責任。本文旨在結合中國實際情況，考察轉移支付對醫(yī)?；鹬С龅挠绊憽?/p>

二、新農(nóng)合中的政府間關系

新農(nóng)合制度自建立伊始就規(guī)定了政府的補助責任，而且新農(nóng)合基金籌集以政府補助為主。2003年，《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國辦發(fā)〔2003〕3號)的出臺，標志著新農(nóng)合制度正式建立。該文件規(guī)定，新農(nóng)合采取個人繳費、政府補助和集體扶持的籌資模式。然而，從新農(nóng)合基金來源構成上看，新農(nóng)合基金以政府補助為主(詳見圖1)。新農(nóng)合制度建立初期，政府承擔了2/3的籌資責任，2006年，為調動農(nóng)民的參合積極性，政府補助標準由2005的人均20元提高到人均40元。2013年以來，隨著中央提出“合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費占比”②詳見《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)。實際上，《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)就明確提出，“到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準提高到每人每年360元以上，個人繳費水平相應提高，探索建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的籌資機制?！?，政府補助在新農(nóng)合基金籌資總額中所占的比例雖然有所下降，但依然占一半以上。

中央政府對不同地區(qū)的財政補助不同。新農(nóng)合建立之初，中央政府和中西部地區(qū)地方政府平均分擔新農(nóng)合財政補助責任，除個別省份如河北、海南之外，中央政府對東部大多數(shù)省份不提供財政補助?；跀U面的考慮①2006年，原衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)《關于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2006〕13號)，明確提出，“2006年，使全國試點縣(市、區(qū))數(shù)量達到全國縣(市、區(qū))總數(shù)的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標”；為實現(xiàn)擴面目標，該文件還規(guī)定，為調動農(nóng)民參合的積極性，“從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元”。該文件雖未提出對東部地區(qū)提供補助，但從政策實踐來看，從2006年開始，中央對北京、天津、上海之外的其他東部地區(qū)都提供了財政支持。，從2006年開始，中央財政也對東部地區(qū)參與新農(nóng)合的農(nóng)民給予適當補助，但總體而言，中央政府對東部省份提供的財政補助相對較少，東部地區(qū)地方政府依然承擔新農(nóng)合財政補助的主要責任。從2011年開始，中央政府加大了對中西部地區(qū)的財政補助力度，并且中央財政補助更多向西部地區(qū)傾斜。對于新增加的政府補助，中央財政對西部地區(qū)補助80%，對中部地區(qū)補助60%，對東部地區(qū)給予適當補助。2018年，中央進一步調整了對不同地區(qū)的財政補助標準，各地區(qū)的補助差別更加明顯。根據(jù)2018年“67號文件”②2018年“67號文件”沒有明確說明是政府補助的央地責任分擔針對的是全部補助還是新增補助，結合既有政策文件，本文認為這里的央地分擔比例針對的依然是新增補助。，中央對內蒙古等第一檔地區(qū)補助80%，對河北等第二檔地區(qū)補助60%，對遼寧等第三檔地區(qū)補助50%，對天津等第四檔地區(qū)補助30%，對北京和上海補助10%③第一檔地區(qū)包括內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等12個省(自治區(qū)、直轄市)；第二檔地區(qū)包括河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南等10個省；第三檔地區(qū)包括遼寧、福建、山東等3個??；第四檔地區(qū)包括天津、江蘇、浙江、廣東等4個省(直轄市)和大連、寧波、廈門、青島、深圳等5個計劃單列市。

圖1 新農(nóng)合籌資責任及其變化情況

地方財政實力是中央對地方財政補助的重要依據(jù)。2018年“67號文件”提出，“建立權責清晰、財力協(xié)調、區(qū)域均衡的中央和地方財政關系”。不同省份經(jīng)濟發(fā)展水平不同，地方財政實力相差明顯，為均衡財政實力不同地區(qū)的財政負擔，中央加大了對經(jīng)濟發(fā)展水平較低、財政實力較弱地區(qū)的補助力度。比如，對財政實力較低的內蒙古等地補助80%，而僅對北京和上海補助10%。而且，經(jīng)濟發(fā)展水平或財政實力也是中央政府制定財政補助標準的重要影響因素?！蛾P于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號)規(guī)定，“要根據(jù)各級政府財力狀況和農(nóng)民收入增長情況及承受能力，逐步提高財政補助標準及農(nóng)民個人籌資水平”。

除財政實力外，上年度基金收支狀況也影響政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的政府補助水平。收支平衡是社會保險基金的內在要求，社會保險基金的“收支平衡并不是做到收和支的完全相同，而是以支定收，大致平衡，略有結余”，如果“發(fā)現(xiàn)支大于收了，應當動用以往基金結余、加大財政投入、進一步擴面或者在社會可承受范圍內通過費率調整機制適當提高費率”①資料來源：人社部.中華人民共和國社會保險法釋義(十七)[EB/OL].[2018-07-08].http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/rdzt/syshehuibaoxianfa/bxffaguijijiedu/201208/t20120816_28578.htm.。因而，當上年基金結余較低時，政府會加大對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助力度，而當上年基金結余相對較高時，政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助力度會保持不變，或增幅較小。

整體上看，中央政府承擔越來越大的財政補助責任。表1表明，2011年以前，中央政府和中西部地區(qū)地方政府均攤政府對新農(nóng)合的財政補助責任，2011年及以后，中央政府承擔的財政補助責任越來越高，而且對西部地區(qū)提供了更多的財政補助。中央政府對西部地區(qū)的財政補助從2010年的人均60元增加到2018年的人均356元，同期對中部地區(qū)的財政補助由人均60元上漲到282元。

表1 中央政府和中西部地方政府對新農(nóng)合財政的補助情況 單位：元/人

中央財政補助以轉移支付的形式下?lián)芙o地方政府。中央財政資金撥付強調“次年據(jù)實結算”，即應根據(jù)上年度6月底的實際參保人數(shù)和中央財政補助標準，結算上年度補助資金。例如，中央在結算2017年對湖北省的財政補助資金時，會綜合考慮經(jīng)審核確認的2017年實際參保人數(shù)、中央補助標準、中央財政已預撥補助資金、地方配套不到位扣減資金②湖北省2017年因地方配套補助未到位扣減補助資金數(shù) =湖北省2017年實際參保人數(shù) ×2017年中央補助標準×(1-湖北省2017年地方配套補助到位率)×10%。其中，地方配套補助到位率為在2017年9月底前實際到位資金數(shù)與應到位補助資金的比值，應配套到位補助資金數(shù)等于2017年湖北省實際參保人數(shù)乘以2017年度政策規(guī)定性湖北省財政補助標準。10%為地方配套補助未到位時，中央對地方的懲罰力度。等因素。其中，地方配套不到位扣減資金，相當于中央政府對地方配套補助不到位的懲罰。

三、理論分析框架

本文借鑒Ma的分析，[14]構建一個包含中央政府和地方政府的動態(tài)博弈模型，考察中央轉移支付對地方政府行為的影響，進而對新農(nóng)合基金支出的影響。

假定中央政府的目標函數(shù)是地區(qū)之間提供基本公共服務(新農(nóng)合)能力的均等化；地方政府的目標函數(shù)是實現(xiàn)新農(nóng)合基金凈收入最大化。新農(nóng)合基金收入既與中央補助、地方配套補助、個人繳費有關，還與地方政府征管努力程度有關，其中，不同地區(qū)地方政府獲得的轉移支付與該地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、地方配套補助情況有關。為了簡化分析，本文不考慮地方政府與新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構之間的委托-代理問題，把地方政府與新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構看成是一個整體，同時假定地方政府有動力提供配套補助。理由如下：(1)當?shù)胤秸醇皶r提供配套補助時，中央政府會按照一定比例扣減中央財政補助資金，且地方政府須補足扣減的中央補助資金；(2)省級財政承擔地方配套補助的主要責任，市縣級尤其是財政較為困難的地區(qū)承擔的配套補助責任較小。此時，地方政府尤其是市縣級地方政府不積極提供配套補助可能會得不償失。

本文假設存在一個中央政府和兩個地方政府。其中，中央政府與地方政府的博弈為斯塔克伯格博弈，中央政府與地方政府在行動上有先后順序，博弈的一方參與人先行，另一方參與人后行。而地方政府之間的博弈為庫諾特博弈，地方政府行動的先后順序不影響博弈結果。

已知中央政府基本上每年均會出臺籌資標準文件，規(guī)定該年度的政府補助標準以及中央和地方的分擔比例。假定某一年度的政府補助標準為S，xi(0≤xi≤1)表示中央對地方i(i=1，2)分擔的政府補助系數(shù)，本文稱之為中央政府分擔系數(shù)，此時，中央政府對地方政府i的補助標準可以表示為xiS①這里的S、xiS以及下文的yi均為人均補助標準。。中央政府追求基本公共服務均等化的目標，可以表示為地方政府1和地方政府2提供基本公共服務能力的差距越小越好，也即地方政府1和地方政府2提供基本公共服務能力的乘積最大化。用對數(shù)函數(shù)轉換之后，中央政府的目標函數(shù)為：

其中，中央政府選擇對地方政府1和地方政府2的補助分擔系數(shù)，即x1和x2；(x1S＋y1)表示地方政府1提供新農(nóng)合的能力，其能力由兩部分構成——中央政府對其的補助x1S和地方政府配套補助y1；(x2S＋y2)表示地方政府2提供新農(nóng)合的能力，其能力也是由兩部分組成的——中央政府對其的補助x2S和地方政府配套補助y2；m1和m2表示地方政府1和地方政府2的參保人數(shù)，約束條件m1x1S＋m2x2S≤R表示中央政府用于對地方政府1的補助m1x1S與對地方政府2的補助m2x2S之和②政府對新農(nóng)合的財政補助受多種因素影響，其中，關鍵影響因素有兩個：參保人數(shù)和政府補助標準。這里以政府補助標準和參保人數(shù)的乘積表示政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助。，其不能高于其收入，這里假定中央政府的財政收入全部用于新農(nóng)合補助。

地方政府i所獲得的財政補助，受補助標準S和分擔系數(shù)xi的影響。中央政府補助標準或中央政府分擔系數(shù)，都會影響地方政府獲得的財政補助。除政府補助外，個人繳費也是新農(nóng)合基金的重要來源。假定個人繳費標準為zi，基于分析的方便，令zi=βiyi，即個人繳費標準是地方配套補助的函數(shù)③中央政府每年都會出臺相應的文件規(guī)定該年度個人繳費標準，但該標準通常起指導性的作用，政策實施中，地方政府往往會根據(jù)地方經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力，設定該地區(qū)新農(nóng)合個人繳費標準。因此，這里假定個人繳費標準為地方政府補助標準的函數(shù)。，βi可以理解為經(jīng)濟發(fā)展水平的參數(shù)，經(jīng)濟發(fā)展水平越高，βi就越大，其中，βi＞0。

地方政府的征管努力程度也會對新農(nóng)合基金產(chǎn)生影響，征管努力程度越高，基金收入就會越多，同時，因違規(guī)套取醫(yī)?；鸬葘е碌尼t(yī)?；鸩缓侠碇С鼍蜁缴佟５?，征管是有成本的，征管努力程度越高，征管成本也就越高，而且，征管的邊際成本是逐漸遞增的。地方政府的目標函數(shù)如下所示：

地方政府選擇配套補助yi以實現(xiàn)凈收入最大化，基金收入和征管努力程度都會影響新農(nóng)合基金凈收入。mi(xiS＋yi＋βiyi)表示的是新農(nóng)合基金總收入④這里沒有考慮銀行存款利息收入等其他基金收入。由政府補助mi(xiS＋yi)和個人繳費mi(βiyi)組成；(xiS＋yi＋βiyi-S)表示中央財政補助和地方配套補助之和不能低于政府補助標準，即xiS＋yi≥S，轉換之后就變?yōu)閤iS＋yi-S≥0。C為征管成本，征管成本與基金收入有關，為了分析的方便，令C=αi[mi(xiS＋yi＋βiyi)]2，即征管成本C是基金收入的函數(shù)，平方項表明征管成本C是邊際遞增的，αi為經(jīng)濟發(fā)展水平的參數(shù)，較高的經(jīng)濟發(fā)展水平有助于征管技術和手段的革新，因此，經(jīng)濟發(fā)展水平越高，αi越小，其中，αi＞0。此時，(2)就變?yōu)椋?/p>

已有研究表明，地方財政實力會影響其被救助的預期，財政實力較強的地方政府，因預期到被救助的可能性較低，有動力采取措施控制自身的財政支出。[15-16]因此，本文根據(jù)地方財政實力，分別考察地方財政實力較強和財政實力較弱兩種情況下地方政府的行為，其中，財政實力較強對應于地方先行、中央后行的情況，財政實力較弱對應于中央先行、地方后行的情況。

(一)地方財政實力較弱

在該種情況下，中央先行，地方后行。中央與地方之間為動態(tài)博弈，地方政府1與地方政府2之間為靜態(tài)博弈。中央政府首先選擇中央政府分擔系數(shù)x1和x2，根據(jù)觀察到的補助標準，地方政府1和地方政府2同時選擇地方配套補助水平y(tǒng)1和y2。首先考慮地方政府的行為，由于地方政府之間是靜態(tài)博弈，地方政府1和地方政府2的分析順序對博弈結果沒有影響。本文首先考慮地方政府1的行為，給定x1、x2和y2，地方政府1選擇y1以實現(xiàn)其凈收入最大化的目標，此時，(3)就變?yōu)椋?/p>

對(4)求解最優(yōu)化問題可得地方政府1和地方政府2的反應函數(shù)分別是：

(5)和(6)表明，地方配套補助與中央對其的補助負相關，中央對地方的補助水平一定程度上會影響地方配套補助的積極性，且地方配套補助也與該地方的參保人數(shù)呈負相關關系，參保人數(shù)越多，地方配套補助標準反而會越低。此外，地方配套補助是監(jiān)督成本系數(shù)αi的遞減函數(shù)，監(jiān)督成本系數(shù)越高，監(jiān)督越困難，地方配套補助就會越低。

進一步分析中央政府的行為。因為中央政府知道地方政府的反應函數(shù)，此時，地方政府1和地方政府2的反應函數(shù)就相當于中央政府的約束條件。中央政府目標函數(shù)就變?yōu)椋?/p>

求解后可得①計算過程如下：將(5)、(6)代入并構造拉格朗日函數(shù)可得，：

根據(jù)前兩個一階條件消掉λ，然后再根據(jù)第三個一階條件，可求得(7)和(8)。

(7)和(8)為中央政府的選擇，其中，Z=2 α1β1α2β2。 (7)和(8)表明：中央分擔系數(shù)與中央財政收入正相關，中央財政收入越多，中央分擔系數(shù)相對也就越大；中央分擔系數(shù)與地方參保人數(shù)和政府補助標準負相關。

(二)地方財政實力較強

在該種情況下，地方政府首先選擇配套補助，中央政府根據(jù)觀察到的地方配套補助，調整對地方政府的財政補助。首先考察中央政府行為。給定地方政府配套補助y1和y2，中央選擇分擔系數(shù)x1和x2，以實現(xiàn)不同地區(qū)間提供新農(nóng)合能力的均等化。求解后可得中央政府的反應函數(shù)：

(9)和(10)說明：中央分擔系數(shù)是地方政府1和地方政府2配套補助y1和y2的函數(shù)，中央分擔系數(shù)與中央財政收入正相關，與地方參保人數(shù)負相關；中央政府對某一地方政府財政補助的分擔系數(shù)與該地方政府的配套補助正相關，但與另一地方政府的配套補助負相關。這進一步表明，中央政府追求公平，強調不同地方政府提供新農(nóng)合能力的均等化。

進一步考察地方政府的行為。此時，中央政府的反應函數(shù)相當于地方政府的約束條件，地方政府追求效用最大化：

求解可得，

(11)和(12)為地方政府選擇的配套補助標準。(11)和(12)表明：地方政府1的配套補助標準與地方政府2配套補助負相關，與中央政府財政收入和地方參保人數(shù)負相關；當給定地方政府用于新農(nóng)合補助的財政支出時，參保人數(shù)越多，人均能夠得到的財政補助資金就會越少，即地方配套補助標準就會越低。

在地方財政實力較強和地方財政實力較弱兩種情況下，地方政府的征管努力程度會存在何種差異呢?已知地方政府追求凈收入的最大化，在給定基金總收入的情況下，征管成本越小越好，那么，何種情況下地方政府的征管成本更低呢?已知αi[mi(xiS＋yi＋βiyi)]2表示地方政府的征管成本。哪種情況下αi[mi(xiS＋yi＋βiyi)]2的值更小，可以轉換為：以地方政府 1 為例，α1[m1(x1S＋y1＋β1y1)]2＜α1[m1(S＋＋β1)]2是否成立。

將x1、y1、、代入(13)，經(jīng)過整理計算可知，當(m2y2＋R＋2 β1m1y1＋m1y1)＜時，(13)成立①詳細計算過程略。 經(jīng)過調整計算之后可知，只要α1(m2y2＋R＋2 β1m1y1＋m1y1)-1＜0成立，(13)就成立。 那么，α1(m2y2＋R＋2 βmy＋my)-1＜0 成立嗎? 顯然，只要(my＋R＋2 βmy＋my)＜時，α(my＋R＋2 βmy＋my)-1＜0 就成立。11111221111112211111。即財政實力強的地方政府征管成本更低；對財政實力較弱的地方政府而言，其存在著策略性行為，地方會通過降低征管努力程度，使中央政府對其提供更多的財政補助。

據(jù)此，本文提出研究假設如下：

假設1.經(jīng)濟發(fā)展水平不同的地方，地方政府的征管努力程度不同。經(jīng)濟發(fā)展水平越高的地區(qū)，地方政府征管努力程度也會越高，相反，經(jīng)濟發(fā)展水平越低的地區(qū)，地方政府的征管努力程度也會越低。即經(jīng)濟發(fā)展水平與地方政府的征管努力程度正相關。

假設2.中央財政實力與中央對地方的補助正相關，中央財政實力越強，中央對地方的轉移支付也就越多。

四、實證設計與回歸結果討論

(一)模型設定與數(shù)據(jù)來源

本文借鑒Pettersson-Lidbom和Dahlberg、Pettersson-Lidbom以及汪沖等人的思路，[17-19]實證環(huán)節(jié)主要考察兩個模型：轉移支付模型和基金結余模型。轉移支付模型考察了影響中央轉移支付的因素，而后以轉移支付的擬合值作為解釋變量，考察其對新農(nóng)合基金結余的影響。模型1和模型2為基準模型?？紤]到不同省份之間新農(nóng)合支出決策的相互影響問題，本文在基準模型的基礎上引入鄰近省份滯后一期獲得的轉移支付，將其作為本地區(qū)獲得的轉移支付的工具變量，利用動態(tài)面板模型，采用一步系統(tǒng)廣義矩估計方法(one-step sysGMM)進行回歸，具體參見模型3和模型4。

其中，expectit表示地方政府i在時期t預期能夠獲得的中央轉移支付；balanceit表示新農(nóng)合基金當期結余率，以新農(nóng)合基金當期收入和當期支出的差與基金當期收入的比值來表示，balanceit-1反映地區(qū)i在t-1期新農(nóng)合基金的結余率；∑WL1.transferit為轉移支付的空間加權變量，即鄰近省份滯后一期所獲得的轉移支付，ltransferit表示地方政府對新農(nóng)合基金的配套補助，根據(jù)前文可知，政府對新農(nóng)合基金的補助由中央補助和地方補助共同構成，給定中央轉移支付和基金支出的情況下，地方配套補助越多，新農(nóng)合基金結余也就越高；farmerit表示地區(qū)i參加新農(nóng)合的人數(shù)(以對數(shù)形式表示)；GDPit反映地區(qū)i的經(jīng)濟發(fā)展水平(以對數(shù)形式表示)；cfinct表示中央政府在t時期的財政收入(以對數(shù)形式表示)；region代表的是地區(qū)因素，其中，東部地區(qū)為零，中、西部地區(qū)分別為1和2；xit表示一系列控制變量，包括人均GDP(lndpgdp)、老齡化程度(old)、14歲以下人口占比(children)、人均醫(yī)保支出(lnpnrexp)、滯后一期新農(nóng)合基金結余(L.balance)等；μi為省份固定效應；εit為隨機干擾項。關于空間權重矩陣設置，已有研究常采用三種空間權重矩陣構建方法，即基于空間地理位置、經(jīng)濟發(fā)展水平以及所有其他地區(qū)矩陣來構建。[20-21]基于研究方便的考慮，本文利用28個省(自治區(qū)、直轄市)的數(shù)據(jù)，根據(jù)空間地理位置構造空間權重矩陣，相鄰的省份為1，不相鄰的省份為0。

本文所用數(shù)據(jù)為2004—2014年中國28個省(自治區(qū)、直轄市)的面板數(shù)據(jù)。由于天津、山東、廣東等省市新農(nóng)合基金收支數(shù)據(jù)缺失較多，具體操作中剔除了上述3個省份的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》《中國財政年鑒》以及《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計手冊》等。其中，新農(nóng)合參合人數(shù)、中央補助(轉移支付)、地方(配套)補助、基金收支數(shù)據(jù)主要來自《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計手冊》；地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、老齡化程度和14歲以下人口占比等數(shù)據(jù)主要來自《中國統(tǒng)計年鑒》。構造財政分權指標的相關數(shù)據(jù)源于《中國財政年鑒》。所有價格型指標均以2004年為基期進行了平減。相關變量描述統(tǒng)計見表2。

表2 主要變量的描述統(tǒng)計

(二)實證結果分析

實證分析中，本文將面板數(shù)據(jù)看成是截面數(shù)據(jù)，先進行混合OLS回歸，再考慮省份之間的異質性，分別使用固定效應模型和隨機效應模型進行回歸。Hausman檢驗結果表明，應該選擇固定效應模型(p＜0.05)?；貧w分析結果詳見表3和表4。

表3 轉移支付模型(基準模型)

表3表明，參合人數(shù)對所獲得的轉移支付產(chǎn)生正向影響，參合人數(shù)越多，所獲得的轉移支付也就越多。這與實際情況相符，在人均補助標準既定的情況下，一地參合人數(shù)越多，中央對該地區(qū)的財政補助也就越多。人均GDP與所獲得的轉移支付之間呈負相關關系，人均GDP越高的地區(qū)，所能獲得的轉移支付反而越低。這也從側面印證了前文關于中央轉移支付分擔系數(shù)的論述，即中央在決定分擔系數(shù)時，會考慮不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地方，中央分擔系數(shù)相對較低，經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區(qū)，中央分擔系數(shù)反而相對較高。地區(qū)因素對所獲得的轉移支付影響不顯著。

表3還說明，中央財政收入對地方所獲得的轉移支付產(chǎn)生正向影響，這與理論分析相符。理論分析表明，中央財政實力與中央轉移支付分擔系數(shù)呈正相關關系，中央財政實力越強，中央分擔系數(shù)也會越高，因為隨著中央財政實力的增強，中央能夠用于轉移支付的資金也會隨之增加。上年度的基金結余率對預期轉移支付產(chǎn)生負向影響，上年度基金結余率越低，地方預期所獲得的轉移支付則會越多，這說明中央政府會根據(jù)地方上年度基金結余狀況，調整對地方次年的轉移支付，地方上年度新農(nóng)合基金結余越低，次年中央對其的轉移支付資金則越高。

表4表明，轉移支付的擬合值對新農(nóng)合基金支出產(chǎn)生負向影響，這說明中央轉移支付導致了地方政府的策略性反應，地方政府會通過降低監(jiān)督努力程度等方式影響新農(nóng)合基金結余，從而可以從中央政府那里爭取到次年更多的轉移支付。地方配套補助與新農(nóng)合基金結余之間呈正相關關系，地方配套補助越多，新農(nóng)合基金結余率也會越高。這一點可以從兩個方面來理解：一方面，在新農(nóng)合基金支出和中央補助既定的情況下，地方配套補助越多，基金收入就會越多，在基金支出既定的情況下，收入越多，基金結余就會越多；另一方面，地方政府配套補助越多，地方政府控制基金支出的動力也就越強，不合理的基金支出也就越少，其結果是基金結余也就越多。人均GDP與新農(nóng)合基金結余呈正相關關系，人均GDP越高的地區(qū)，新農(nóng)合基金結余也越多。人均醫(yī)保支出與新農(nóng)合基金結余之間呈負相關關系，人均醫(yī)保支出越多，新農(nóng)合基金結余則會越低。老齡化程度和14歲以下人口占比對新農(nóng)合基金結余的影響不顯著，可能的原因在于本研究使用的老齡化程度和14歲以下人口占比指標是整體指標，未能很好地反映農(nóng)村人口的年齡結構。

表4 新農(nóng)合基金支出模型(基準模型)

鑒于直接以轉移支付預期的擬合值作為解釋變量，可能面臨著遺漏變量與內生性等問題。本文進一步以鄰近地區(qū)滯后一期所獲得的轉移支付作為工具變量，考察中央轉移支付對新農(nóng)合基金支出的影響。

存在空間相關性是建立空間計量模型的前提條件。關于空間相關性的檢驗，一般采用莫蘭指數(shù)、吉爾里指數(shù)等，但這些檢驗針對的主要是截面數(shù)據(jù)，“不能直接用于面板數(shù)據(jù)模型”。[22]因此，本研究借鑒王火根和沈利生等人的方法，[23]通過構造分塊矩陣，將莫蘭指數(shù)等檢驗拓展到面板數(shù)據(jù)模型。以2010年為例，構造分塊矩陣后的檢驗結果表明，莫蘭指數(shù)為0.509(p=0.000)，強烈拒絕了“無空間自相關”的原假設，即認為存在空間相關性。

表5和表6分別匯報了模型3和模型4的估計結果。其中，表6分別描述了加入財政收入分權與財政支出分權指標后的估計結果，其中，固定效應模型1和固定效應模型2為靜態(tài)面板，一步GMM模型1和一步GMM模型2為動態(tài)面板估計結果?；趹獙撛谶z漏變量和內生性的考慮，本文重點關注一步系統(tǒng)廣義矩估計(GMM)模型的回歸結果。

表5 轉移支付模型

表5中的動態(tài)空間面板模型分析結果表明，滯后一期中央轉移支付對一地區(qū)獲得的轉移支付產(chǎn)生正向影響，這說明中央轉移支付存在一定的“路徑依賴”，中央在過去對一地區(qū)提供較多轉移支付，該地區(qū)未來也會得到較多的轉移支付。此外，人均GDP對一地區(qū)獲得的轉移支付產(chǎn)生負向影響，該結論與理論分析結論相符，也從側面表明中央政府追求均等化的目標。中央財政收入與地方獲得的轉移支付呈正相關關系，滯后一期的新農(nóng)合基金結余率對地方預期獲得的轉移支付產(chǎn)生負向影響，這都與理論分析結論相符。

表5還表明，鄰近省份滯后一期獲得的中央轉移支付與一地獲得的轉移支付產(chǎn)生負相關關系。該結果與汪沖等人的研究結果相反。[24]一種可能的解釋是本研究中模型3存在遺漏變量影響了模型估計結果；另外一種可能的解釋是鄰近省份滯后一期獲得的轉移支付對地方獲得的轉移支付確實產(chǎn)生負向影響。前文表明，轉移支付存在著“路徑依賴”的問題，某一地區(qū)過去獲得的轉移支付，對其未來獲得的轉移支付產(chǎn)生正向影響，鄰近省份過去獲得的轉移支付越多意味著其未來也會獲得較多的轉移支付，但是，中央轉移支付資金存在著總量限制，中央對鄰近省份的轉移支付越多，所能夠用于本省的轉移支付也就越少。

表6表明：當加入財政收入分權變量之后，轉移支付預期對新農(nóng)合基金結余率產(chǎn)生負向影響，但是當加入財政支出分權變量之后，轉移支付預期對新農(nóng)合基金結余率的影響不顯著；財政收入分權對新農(nóng)合基金結余率的影響為負，但結果不顯著，財政支出分權對新農(nóng)合基金結余率呈正向影響；地方配套補助、人均GDP、人均醫(yī)保基金支出等對新農(nóng)合基金結余率的影響，均與表4研究結果相符。

表6 新農(nóng)合基金支出模型

表6還表明，滯后一期新農(nóng)合基金結余率與當期新農(nóng)合基金結余率呈負相關關系，這也與實際情況相符。根據(jù)新農(nóng)合基金支出的相關政策可知：對于新農(nóng)合基金結余，中央政府明確規(guī)定既要防止基金結余過多，又要防止基金結余不足；當一地上年度新農(nóng)合基金結余不足時，中央層面一般會要求該地區(qū)地方政府查找基金結余不足的原因，而且從兜底責任角度來講，由于地方政府承擔彌補基金虧空的兜底責任，當上年度新農(nóng)合基金結余不足時，地方政府次年也有動力加強監(jiān)督，以減少新農(nóng)合基金虧空。

五、結論與對策建議

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，政府補助占基金收入的一半以上，而且中央財政對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補助責任不斷增加。中央補助以轉移支付的形式下?lián)芙o各個地方。大量研究表明，中央轉移支付會導致地方的策略性行為，造成地方財政支出增加、稅收努力程度降低。那么，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，中央轉移支付是否會導致醫(yī)?；鹬С鲈黾幽?

理論分析表明，中央旨在實現(xiàn)地區(qū)間基本公共服務能力均等化的轉移支付，導致了地方政府的策略性行為：當預期到中央政府會根據(jù)上年度醫(yī)保基金結余狀況提供轉移支付時，地方政府會降低征管努力程度，其結果是新農(nóng)合基金結余較低，中央政府對其提供更多的轉移支付。實證分析結果進一步表明，中央政府對地方政府的轉移支付確實影響了地方新農(nóng)合基金結余，中央政府對地方政府的轉移支付越多，新農(nóng)合基金結余則會越低。

為調動地方政府征管積極性，保障新農(nóng)合基金安全可持續(xù)，首先應提高個人繳費、適當降低政府補助在新農(nóng)合籌資總額中所占的比重，尤其是要解決中央財政補助占比過高的問題。其次，應鼓勵和支持地方政府發(fā)展經(jīng)濟，增強地方財政實力，因為地方財政實力越強，地方政府控制新農(nóng)合基金不合理支出的動力也會越強。