周 堅 周志凱 何 敏

(1暨南大學(xué)公共管理學(xué)院/應(yīng)急管理學(xué)院，廣東廣州，510632；2對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院，北京，100029)

一、引言

黨的十九大報告提出“決勝全面建成小康社會，奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利”，將精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧確定為全面建成小康社會的底線任務(wù)，其中，解決農(nóng)村貧困問題是扶貧開發(fā)工作的重心。截至2016年末，農(nóng)村貧困人口為4335萬人①數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局.中華人民共和國2016年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].[2019-03-01].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html.，同時根據(jù)國務(wù)院扶貧辦建檔立卡的數(shù)據(jù)可知，2016年因病致貧、因病返貧的比例高達(dá)42.6%，患大病或慢性病致貧的農(nóng)村人口則有734萬。[1]由此可見，健康問題是農(nóng)村居民陷入貧困的重要原因，健康扶貧在精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略中應(yīng)發(fā)揮至關(guān)重要的作用。此外，我國人口老齡化形勢日趨嚴(yán)峻，解決老年人口貧困問題亦成為脫貧攻堅工程的重中之重。[2]根據(jù)2013年北京大學(xué)老齡健康和發(fā)展研究中心發(fā)布的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”，全國有22.9%的60歲以上老年人的消費(fèi)水平低于貧困線，再加上老年群體是重病、慢性病等疾病的高發(fā)群體，身體健康水平明顯低于非老年群體，[3]更容易因病致貧、因病返貧。因此，以保障基本醫(yī)療需求、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為己任的基本醫(yī)療保險制度，就成為減少老年人口陷入貧困境地的重要舉措。

為了解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的難題，我國從2002年開始在農(nóng)村地區(qū)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)，2016年國務(wù)院決定將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?，截至2018年初，全國共有23個省份實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。[4]在人口老齡化的背景下，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對于解決農(nóng)村老年貧困問題是否具有顯著作用?與此前的新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效果是否有所提升?新制度的效力是否還有未盡之處?回答這些問題，不僅可以為其他未實行醫(yī)保制度整合的省市提供啟示性的建議，也可以為“2020年貧困人口全部脫貧”目標(biāo)的實現(xiàn)獻(xiàn)策。這既是習(xí)近平總書記在中央扶貧開發(fā)工作會議中提出的“消除貧困、改善民生、逐步實現(xiàn)共同富裕，是社會主義的本質(zhì)要求，是我們黨的重要使命”的重要指示，也是深入貫徹《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、解決老年人口健康問題總體戰(zhàn)略的重要舉措。

二、文獻(xiàn)綜述

阿瑪?shù)賮啞どJ(rèn)為，貧困不只是收入低下，還包括基本可行能力的被剝奪，如健康沖擊。[5]個人或家庭在醫(yī)療、養(yǎng)老等方面遭遇的高額支出風(fēng)險都有可能導(dǎo)致貧困，這些風(fēng)險的本質(zhì)可以被理解為人們在獲得基本的健康權(quán)、養(yǎng)老權(quán)方面的能力缺失。[6]研究發(fā)現(xiàn)，造成貧困的因素是多維的，如教育程度、子女經(jīng)濟(jì)支持、家庭收入水平、醫(yī)療費(fèi)用支出、養(yǎng)老金、自評健康、社區(qū)設(shè)施與環(huán)境。[7-8]

貧困是一個世界性的難題，如何消減貧困成為學(xué)者們熱議的話題。社會保障作為主要的收入再分配工具，其減貧效果引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。研究結(jié)果顯示，如果將貧困分為經(jīng)濟(jì)貧困、健康貧困和生活貧困，公共轉(zhuǎn)移支付(包括保險轉(zhuǎn)移支付和救助轉(zhuǎn)移支付)對于三個層面的貧困均具有減緩作用。[9]也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障和社會救助均能夠明顯改善城鎮(zhèn)老年人口的貧困狀況。[10]

20世紀(jì)40年代，《貝弗里奇報告》指出，社會保險是“擺脫貧困之路”的關(guān)鍵。[11]我國人口老齡化形勢日趨嚴(yán)峻，加之貧困多發(fā)生于農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村老年人口貧困已經(jīng)成為迫切需要解決的重要問題。國內(nèi)有關(guān)社會保險減貧效果的研究大多圍繞養(yǎng)老保險展開。一些研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)保能顯著提高農(nóng)村老年人的收入、減少貧困的發(fā)生，[12]并證明這種減貧效果存在性別差異。[13]另一些研究則認(rèn)為，養(yǎng)老保險減貧效果有限甚至沒有效果，朱火云指出城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險雖具有減貧效果，但效果力度較小。[14]由此可見，對于農(nóng)村老年貧困問題，養(yǎng)老保險是否具有明顯的減貧效果，學(xué)術(shù)界尚無定論。

關(guān)于醫(yī)療保險與貧困的關(guān)系，很多學(xué)者都認(rèn)為，醫(yī)療保險具有減貧的效果。首先，從是否參加醫(yī)療保險的角度來看，相比未參保群體，參加醫(yī)療保險在解決“因病致貧”“因病返貧”問題上具有良好的政策效應(yīng)；[15]有關(guān)塞內(nèi)加爾、孟加拉國、美國等國家的研究也論證了醫(yī)保具有減貧效果這一結(jié)論。[16-18]其次，從醫(yī)療保險報銷方式的角度來看，住院統(tǒng)籌保險具有減貧效果，住院醫(yī)療費(fèi)用報銷使農(nóng)村居民貧困發(fā)生率顯著下降6%。[19]第三，在健康扶貧大背景下，政府開始重視多重醫(yī)療保障的作用，醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度措施在多地得以同時推進(jìn)，亦有研究證明三重醫(yī)療保障的反貧困效果是明顯的。[20]然而，也有一些學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療保險不存在減貧效應(yīng)，醫(yī)療保險補(bǔ)償也并沒有減輕城鄉(xiāng)患病家庭的貧困，[21]反而增加了高風(fēng)險和災(zāi)難性支出，可能的原因是醫(yī)療保險給予了人們在生病時尋求治療和更高級別護(hù)理的激勵。[22]

自2002年國家試行新農(nóng)合以來，有關(guān)新農(nóng)合減貧效果的研究就一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)，但卻展現(xiàn)出兩種截然不同的研究結(jié)果。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，新農(nóng)合具有反貧困效果。在變換數(shù)據(jù)庫和測度方法的情況下——無論是貧困人口指數(shù)、貧困距指數(shù)等貧困指標(biāo)，還是FGT方法、A-F多維貧困測度方法，研究人員都發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合具有明顯的反貧困效果。[23-26]另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，新農(nóng)合的反貧困效果有限。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在改善健康狀況的同時并沒有明顯降低參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；[27]亦有研究指出，即使在報銷之后，醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的貧困發(fā)生率和嚴(yán)重程度也基本保持不變。[28]少數(shù)學(xué)者進(jìn)一步探討了新農(nóng)合與農(nóng)村老年貧困之間的關(guān)系，遺憾的是依舊未能得出統(tǒng)一的結(jié)論。[29-30]研究數(shù)據(jù)的差異性或許能在一定程度上解釋這一狀況：比如程令國、張曄基于2005年和2008年的兩期CLHLS數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)參加新農(nóng)合雖能改善參保者的健康狀況，但并沒有明顯降低老年醫(yī)療負(fù)擔(dān)；[31]而劉一偉運(yùn)用2011年的CLHLS數(shù)據(jù)，卻發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合緩解了農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)貧困和健康貧困。[32]

通過梳理文獻(xiàn)可見，大多數(shù)學(xué)者肯定了醫(yī)療保險的減貧作用，認(rèn)為與未參加醫(yī)療保險的群體相比，參保群體的貧困發(fā)生率有所下降；[33-36]除參保機(jī)制之外，報銷機(jī)制對于醫(yī)保制度的減貧效果亦有影響；[37]同時，相較于單一制度而言，多重醫(yī)療保障帶來的反貧困效果更為明顯。[38]但亦有部分學(xué)者對醫(yī)療保險的減貧效果提出異議。[39-40]由于健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，農(nóng)村貧困人口是重點(diǎn)扶貧對象，因此，近年來我國學(xué)術(shù)界也嘗試從醫(yī)保政策入手，探討解決農(nóng)村居民貧困問題的辦法，研究成果多集中在新農(nóng)合方面。但是對于新農(nóng)合是否具有顯著的減貧效果，學(xué)者們還存有不小的爭議。[41-46]同時，在農(nóng)村居民之中，老年人群體最容易遭遇健康風(fēng)險，進(jìn)而因病致貧、因病返貧，解決農(nóng)村貧困問題首先應(yīng)解決農(nóng)村老年貧困問題，但是當(dāng)前對于農(nóng)村老年人的健康風(fēng)險與貧困狀態(tài)之間的關(guān)系，尤其是從醫(yī)療保險視角剖析農(nóng)村老年貧困問題的研究尚不充足，難以為精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的實施、脫貧攻堅戰(zhàn)的推進(jìn)提供科學(xué)的決策支持。此外，根據(jù)2016年頒布的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的要求，各省市逐漸將新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，雖有部分地區(qū)在國務(wù)院正式發(fā)文之前就已開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的試點(diǎn)，但目前針對該制度在減貧效果方面的研究還相對欠缺?；谇笆龇治?，本文將在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的背景下，從以下兩個方面尋求研究的突破：一是考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對于農(nóng)村老年群體的減貧作用；二是比較城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的減貧效果，以期為優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、提升農(nóng)村老人健康水平、解決農(nóng)村老年貧困問題建言獻(xiàn)策。

三、方法、模型與數(shù)據(jù)

其中，Yit表示個體i(i=0為未參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，i=1為參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)在第t個時期的貧困狀況，虛擬變量d2t在t=2時取值為1，而在t=1時取值為0(這里的1和2表示第一期2013年的數(shù)據(jù)和第二期2015年的數(shù)據(jù)，β1為雙重差分估計量)，Xit為一組控制變量，Ai表示不隨時間變化的固定效應(yīng)，Uit表示時變誤差。

雙重差分模型建立的基礎(chǔ)是自然實驗，即“實驗組”和“對照組”是隨機(jī)分配的。滿足自然實驗的條件后，β1的估計量公式如下：

如果β1小于0則表示醫(yī)保制度整合這一政策行為對多維貧困狀態(tài)具有負(fù)向影響，即具有減貧效果，反之亦反。如果β1等于或者是接近于0，則表示醫(yī)保制度整合這一政策行為對多維貧困狀態(tài)的影響并不明顯。

(一)方法與模型

對整合之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效果進(jìn)行政策評估，相當(dāng)于進(jìn)行了一次“自然實驗”，即在第一個時期得到只參加新農(nóng)合的樣本，然后讓一部分樣本參加第二個時期的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從而獲取所謂的“實驗組”和“對照組”。因為政策的受眾是廣大群眾，無法控制“實驗組”和“對照組”，選擇完全是隨機(jī)的，所以本文采用倍差法，引入DID模型，盡可能減輕評估政策帶來的評價偏差。

倍差法，也叫雙重差分法，1985年由Ashenfelter和Card首次提出。[47]DID模型的主要思路：通過計算“實驗組”和“對照組”在兩個不同時期下因變量變動的差異，得到雙重差分估計量，用以反映政策效應(yīng)對因變量的影響。本研究的因變量為“是否處于多維貧困狀況”，通過比較“實驗組”和“對照組”兩組樣本的貧困狀況差異，反映整合后的醫(yī)保制度對參保農(nóng)村老人多維貧困的影響。具體模型如下：

(二)數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS)，該調(diào)查是由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持、北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心與北京大學(xué)團(tuán)委共同執(zhí)行的大型跨學(xué)科調(diào)查項目。調(diào)查于2011年開展，每兩年追蹤一次，隨后在2013年、2014年和2015年進(jìn)行了追蹤調(diào)查(其中2014年的為“中國中老年生命歷程調(diào)查”專項)。調(diào)查范圍涉及全國28個省(自治區(qū)、直轄市)的150個縣、450個社區(qū)(村)。調(diào)查內(nèi)容包括個人基本信息，家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)支持，健康狀況，體格測量，醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險，工作、退休和養(yǎng)老金，收入、消費(fèi)與資產(chǎn)，以及社區(qū)基本情況等。CHARLS旨在收集一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，用以分析我國人口老齡化問題，推動老齡化問題的跨學(xué)科研究，為制定和完善我國相關(guān)政策提供更加科學(xué)的基礎(chǔ)。

本文采用2013年和2015年CHARLS全國追蹤數(shù)據(jù)。由于研究對象為農(nóng)村老年人群，因此將數(shù)據(jù)中60歲以下樣本以及城鎮(zhèn)戶籍的樣本剔除。基于前述DID模型，將樣本數(shù)據(jù)分為“實驗組”和“對照組”。其中，“實驗組”樣本挑選的原則：完整參與兩期的追蹤調(diào)查，2013年參加了新農(nóng)合，且在2015年參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?！皩φ战M”樣本挑選的原則：完整參與兩期的追蹤調(diào)查，且在2013年和2015年都參加了新農(nóng)合。經(jīng)過以上條件的篩選，最終得到12876個樣本，CHARLS 2013與CHARLS 2015中符合要求的樣本分別有6120個和6756個。

(三)變量選擇

1.被解釋變量

多維貧困。貧困是一個綜合性概念，根據(jù)阿瑪?shù)賮啞ど亩嗑S貧困理論，個人福利不能僅僅從收入這一個維度進(jìn)行測量，需要從可行能力的多個維度進(jìn)行考察。[48]本文采用應(yīng)用最為廣泛的A-F雙界線方法對多維貧困進(jìn)行衡量。[49]該方法的測量分為四個步驟。

(1)維度選取。Mn，d代表n×d維矩陣，并且令矩陣中的元素Y∈Mn，d，代表n個人在d個不同維度上所取得的值。 Y 中任何一個元素Yij，表示個體 i在 j上的取值，(i=1，2，…，n；j=1，2，…，d)。

(2)貧困識別。首先，進(jìn)行每一個維度的貧困識別，令Zj(Zj＞0)代表第j個維度被剝奪的閾值或貧困線，同時定義一個剝奪矩陣g0=[]，gij則表示典型因素，當(dāng)Yij＜Zj，=1，當(dāng)Yij≥Zj，=0。 其次，進(jìn)行多個維度K被剝奪的識別，即同時存在K個維度時該個體是否存在被剝奪，識別各個維度的剝奪之后，需要進(jìn)行維度加總，得到多維綜合指數(shù)M0。傳統(tǒng)的加總方式是按人頭計算多維貧困發(fā)生率H，即H=q/n，其中q是經(jīng)過雙重臨界值識別的貧困個體數(shù)，這種方法被稱為FGT方法。但是這種方法對貧困的分布和剝奪的深度不敏感，對此Alkire和Foster做了優(yōu)化，[50]即在A-F方法中加入剝奪份額A：

多維貧困指數(shù)M0=H×A，即：

(3)權(quán)重。進(jìn)行維度加總的時候，需要考慮各維度的權(quán)重。目前在權(quán)重選擇標(biāo)準(zhǔn)方面沒有定論，但是不同權(quán)重下的多維貧困指數(shù)具有穩(wěn)健性，其各自分析結(jié)論的差異并不明顯，[51]如Alkire等將多維貧困分為健康、教育和生活水平三個維度，研究發(fā)現(xiàn)，100多個發(fā)展中國家的多維貧困指數(shù)不隨權(quán)重的變化而變化。[52]所以本文采用等權(quán)重賦權(quán)法，即各維度等權(quán)重，維度內(nèi)各指標(biāo)等權(quán)重的方法。

在多維貧困指標(biāo)體系的構(gòu)建方面，聯(lián)合國開發(fā)計劃署2010年《人類發(fā)展報告》對多維貧困(MPI)的測算采用了健康、教育和生活標(biāo)準(zhǔn)3個維度，共10個指標(biāo)。本文使用的分析框架包括收入、健康和主觀福利3個維度。選取這3個維度的原因有以下三點(diǎn)：首先，用含收入維度的多維貧困測量法替代單一的收入測量法；[53]其次，生理、心理等方面功能的缺陷使得相應(yīng)的可行能力被剝奪，進(jìn)而產(chǎn)生健康貧困；第三，我國絕對貧困人口已經(jīng)大幅減少，但人們對自己的主觀評價(生活滿意度)和相對剝奪感卻越來越突出，若一個社會的相對貧困不能有效降低，或者說主觀福利不能顯著提升，即使絕對貧困大規(guī)模消除依然不能帶來社會整體福利水平的提高，所以指標(biāo)體系中加入了主觀福利這個維度。[54]

基于上述分析，本文選用了5個指標(biāo)來度量多維貧困的不同維度，其中，收入維度對應(yīng)的指標(biāo)是家庭人均年收入，健康維度對應(yīng)的指標(biāo)是自感健康、ADL和心理健康，主觀福利維度對應(yīng)的指標(biāo)是生活滿意度。在計算收入貧困時，本文將家庭人均年收入與貧困線對比，作為判斷是否處于收入貧困的標(biāo)準(zhǔn)。其中，貧困線采用絕對貧困線，即2011年的官方農(nóng)村貧困線2300元/年(2010年不變價)，因為2015年CHARLS數(shù)據(jù)顯示的是2014年的情況，所以根據(jù)國家統(tǒng)計局給出的農(nóng)村居民消費(fèi)價格指數(shù)折算的貧困線是2014年不變價(2610元/年)。而家庭人均年收入通過家庭年收入除以家庭常住人口得到，它由調(diào)查問卷中所詢問的工資性收入、轉(zhuǎn)移性收入、農(nóng)業(yè)收入和經(jīng)營性收入等四方面構(gòu)成。[55]根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)的變量信息，構(gòu)建的指標(biāo)體系如表1所示。

表1 多維貧困指標(biāo)體系的構(gòu)建、臨界值及權(quán)重

2.解釋變量

醫(yī)療保險的參保類型。實驗組即參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的賦值為1，對照組即一直參加新農(nóng)合的賦值為0。

3.控制變量

(1)個人特征變量：性別、年齡、婚姻狀況。

(2)健康行為變量：是否抽煙、是否喝酒、慢性病數(shù)量。

(3)社會經(jīng)濟(jì)變量：子女的經(jīng)濟(jì)支持、居住方式、所在地區(qū)。

以民宿軟件小豬短租為例，小豬短租并非提供標(biāo)準(zhǔn)酒店，而是致力于推廣當(dāng)?shù)鼐用竦拈e置房間。通過平臺為需求者提供更具有當(dāng)?shù)孛褡逄厣腿饲槲兜淖√帲屓胱≌吒惺艿疆?dāng)?shù)氐奶攸c(diǎn)以及風(fēng)土人情。在新疆有少數(shù)民族氈房，在北京有四合院，在云南有當(dāng)?shù)匦≌?。隨著平臺的發(fā)展，可選擇的房源也更加優(yōu)良，裝潢更加獨(dú)特，本地的特色更加豐富。它不符合大多商業(yè)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化，追求的是獨(dú)特和無可替代性。

四、多維貧困測度與分解

采用CHARLS 2013年和2015年面板數(shù)據(jù)，按照A-F方法，測量出農(nóng)村老年人口多維貧困指數(shù)，如表2所示。當(dāng)只有一個維度被考察時，2013年農(nóng)村老年人口的多維貧困指數(shù)MPI為0.488，剝奪份額為0.562，貧困發(fā)生率為0.868，即86.8%的農(nóng)村老人存在三個維度中任意一個維度的貧困；2015年相比于2013年，農(nóng)村老年人口的多維貧困指數(shù)MPI只下降了1.7%，貧困發(fā)生率下降了2.7%，剝奪份額下降的更少，只下降了0.2%。實驗組和對照組2015年多維貧困指數(shù)、貧困發(fā)生率和剝奪份額均比2013年有所下降，然而無論是2013年還是2015年，實驗組的多維貧困指數(shù)、貧困發(fā)生率和剝奪份額均高于對照組。當(dāng)有兩個維度被考察時，樣本總體2015年的貧困發(fā)生率反而比2013年增長了0.7%，其中對照組2015年的貧困發(fā)生率比2013年上升了1.1%。當(dāng)三個維度都被考察時，無論是2013年還是2015年，實驗組的剝奪份額都為1，多維貧困指數(shù)和貧困發(fā)生率都從2013年的9.1%下降至2015年的4.6%；對照組的多維貧困指數(shù)和貧困發(fā)生率都從2013年的4.8%下降至2015年的4.3%，只下降了0.5%?？傮w而言，剝奪份額除了在K=3的時候保持不變，其余均處于下降趨勢；貧困發(fā)生率除了在K=2的時候略微上升0.7%，其余均處于下降趨勢，這使多維貧困指數(shù)MPI也呈現(xiàn)下降趨勢。與此同時，以2015年截面數(shù)據(jù)為例，隨著維度增加，農(nóng)村老人剝奪份額不斷上升，貧困發(fā)生率卻不斷下降，最終導(dǎo)致多維貧困指數(shù)MPI逐漸下降，這可能是因為貧困發(fā)生率的下降幅度遠(yuǎn)大于剝奪份額的上升幅度，同時實驗組和對照組也均表現(xiàn)出這種特點(diǎn)。

表2 農(nóng)村老年人口多維貧困指數(shù)

從多維貧困發(fā)生率和多維貧困指數(shù)可以看出農(nóng)村老年人口多維貧困的整體變化，要進(jìn)一步分析造成這種變化的維度，還需要對多維貧困的三個維度進(jìn)行分解，如表3所示。2013年和2015年，家庭人均年收入是多維貧困貢獻(xiàn)率最大的部分。隨著時間推移，除了K=3的時候各項指標(biāo)值保持不變，在K=1及K=2時家庭人均年收入、自感健康、ADL和心理健康的貢獻(xiàn)率都在上升，而生活滿意度的貢獻(xiàn)率卻出現(xiàn)下降趨勢。隨著維度的增加，家庭人均年收入和自感健康的貢獻(xiàn)率均出現(xiàn)逐漸下降的趨勢，心理健康的貢獻(xiàn)率表現(xiàn)出先上升后下降的趨勢，ADL和生活滿意度的貢獻(xiàn)率則總體呈現(xiàn)出逐漸上升趨勢，只有2015年ADL的貢獻(xiàn)率在K=3的時候有所回落。

表3 多維貧困各指標(biāo)的貢獻(xiàn)率

地區(qū)發(fā)展不平衡導(dǎo)致地區(qū)間農(nóng)村老年人口貧困狀況存在差異，眾所周知，中西部地區(qū)是我國農(nóng)村貧困問題高發(fā)的地區(qū)。為驗證這一事實，本文分解了不同地區(qū)多維貧困各維度的貢獻(xiàn)率，如表4所示。多維貧困的貧困臨界值一般設(shè)定為總維度數(shù)的1/3，[56]因此下文MPI的分解和實證分析均設(shè)定K=1，即將老人在一個及以上維度上同時遭受剝奪視為老人處于多維貧困狀態(tài)。

表4 多維貧困指數(shù)及維度貢獻(xiàn)率的地區(qū)差異(K=1)

在2013年，西部老年人口實驗組和對照組的多維貧困指數(shù)分別為0.575和0.504，中部分別為0.484和0.478，東部分別為0.478和0.481。從2013年到2015年，西部地區(qū)實驗組和對照組的多維貧困指數(shù)顯著下降，兩組都下降了13.6%，說明了西部扶貧工作效果顯著。而中部地區(qū)實驗組和對照組的多維貧困指數(shù)呈上升趨勢，兩組分別上升了5.7%和1.2%，進(jìn)一步分解維度可以發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組多維貧困指數(shù)的上升均是由于健康維度貢獻(xiàn)率的上升。東部地區(qū)實驗組多維貧困指數(shù)上升了0.4%，對照組下降了1.4%，實驗組多維貧困指數(shù)上升也是由于健康維度貢獻(xiàn)率的上升，但對照組多維貧困指數(shù)總體下降則是由于其他兩個維度下降的比健康維度上漲的快。

根據(jù)上述分析可知：無論貧困臨界值取值如何，總樣本、實驗組和對照組中的農(nóng)村老人多維貧困狀況均有所改善；分解各維度的貢獻(xiàn)率發(fā)現(xiàn)，收入和健康維度的貢獻(xiàn)率呈上升趨勢，而主觀福利的貢獻(xiàn)率卻在下降，說明農(nóng)村老人的收入和健康狀況在多維貧困中占比越來越高；進(jìn)一步考察地區(qū)差異發(fā)現(xiàn)，隨著時間推移，西部地區(qū)多維貧困狀況有所改善，中部和東部地區(qū)則出現(xiàn)惡化現(xiàn)象。多維貧困的測度與分解結(jié)果只揭示了農(nóng)村老人的多維貧困狀況及其各維度的貢獻(xiàn)率，卻無法驗證基本醫(yī)療保險在減輕農(nóng)村老年人貧困方面的效果，為此，還需運(yùn)用DID模型展開進(jìn)一步的實證分析。

五、實證結(jié)果分析

(一)描述性統(tǒng)計結(jié)果

在前文陳述變量特征的基礎(chǔ)上，對各個變量按照總樣本、實驗組和對照組進(jìn)行描述統(tǒng)計，如表5所示。第一，總樣本的多維貧困指數(shù)均值為87.0%，實驗組和對照組分別為78.1%和87.0%，實驗組低于對照組；第二，與對照組相比，實驗組中的男性、喝酒以及住在東部地區(qū)的人員比例較高；第三，在年齡、婚姻狀況、吸煙、慢性病數(shù)量、子女經(jīng)濟(jì)支持和居住方式的均值方面，實驗組均小于對照組，即相比對照組而言，實驗組的平均年齡較小，在婚狀態(tài)較少，患慢性病比例較低，子女給的經(jīng)濟(jì)支持也較少，但采用居家養(yǎng)老方式的人數(shù)較多。

表5 變量描述性統(tǒng)計表

(續(xù)表5)

(二)DID模型回歸結(jié)果

回歸結(jié)果如表6所示。一方面，從多維貧困的角度來看，與只參加新農(nóng)合的老人相比，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能顯著降低農(nóng)村老年人陷入多維貧困的概率，由此說明城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合起到了抑制“因病致貧”“因病返貧”的作用，這為更廣泛地推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供了決策支持。

表6 DID模型面板Logit回歸結(jié)果

(續(xù)表6)

從新農(nóng)合到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，減貧效果明顯改善的可能原因是醫(yī)保制度整合采取的方式多為“一制一檔”或“一制多檔”，即整合后的制度采用的是強(qiáng)制一種檔次繳費(fèi)或者自由選擇多種檔次繳費(fèi)，[57]與新農(nóng)合相比，繳費(fèi)檔次提高的同時報銷水平也相應(yīng)上漲，參保的農(nóng)村老人因而敢看病，也看得起病，進(jìn)而在健康水平、醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及幸福感等方面均有所改善。

分別考察多維貧困的三個維度發(fā)現(xiàn)，與只參加新農(nóng)合的農(nóng)村老人相比，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村老人收入貧困程度與健康貧困程度均顯著減輕，其原因在于整合之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，報銷力度、財政補(bǔ)貼力度均有所加大，更有力地減輕了農(nóng)村參保老人看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了該群體及時就診的概率，進(jìn)而提高了參保老人的健康水平。但同時回歸結(jié)果也顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在減輕農(nóng)村老人健康貧困方面的效果不如收入貧困方面的效果，究其原因，可能是制度整合只提高了農(nóng)村醫(yī)療保障的公平性，卻沒有提高醫(yī)療服務(wù)的公平性，[58]即與城鎮(zhèn)地區(qū)相比，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源較為薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對有限，“缺醫(yī)少藥”的情況更為常見，同樣病情的農(nóng)村參保者所能利用的醫(yī)療資源及享受的醫(yī)療服務(wù)均落后于城鎮(zhèn)參保者，這就導(dǎo)致即便城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的作用與新農(nóng)合相同，農(nóng)村參保者就醫(yī)后的健康狀況改善程度也不及城鎮(zhèn)參保者，因此，對于農(nóng)村老人來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧作用更多地體現(xiàn)在減輕就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力方面，而不是就醫(yī)后的健康結(jié)果方面。

此外，回歸結(jié)果還顯示，醫(yī)保制度整合之后，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對參保老人主觀福利貧困方面的減貧作用在統(tǒng)計學(xué)上不顯著。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是農(nóng)村老人在收入水平、福利保障等各方面均落后于城鎮(zhèn)老人，如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用“一刀切”的統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)狀況較差的農(nóng)村老人可能被迫不參保或是無奈退保，即使采用多種檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村老人因經(jīng)濟(jì)條件所限也可能只按最低繳費(fèi)檔次參保，應(yīng)享有的保障水平亦會很低，“杯水車薪”的保障水平顯然無益于參保老人主觀幸福感的提升。再加上當(dāng)前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源與醫(yī)療服務(wù)的供給相對匱乏，致使在同一醫(yī)保制度下，具有相同醫(yī)療服務(wù)需求的參保人群，其醫(yī)療服務(wù)利用水平因戶籍的不同而存在差異，[59]這種與戶籍相關(guān)的不公平削弱了農(nóng)村參保老人的“受益感”，甚至有可能引發(fā)對醫(yī)保制度的質(zhì)疑，進(jìn)而導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在減輕主觀福利貧困方面收效甚微。

進(jìn)一步分析控制變量可知：第一，從多維貧困視角來看，年齡、居住方式與多維貧困顯著相關(guān)。年齡越大，越容易陷入多維貧困，二者呈正相關(guān)關(guān)系；相比于居家養(yǎng)老，選擇機(jī)構(gòu)或其他養(yǎng)老方式更有利于緩解多維貧困，這在一定程度上表明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式前景向好，特別是近幾年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的出現(xiàn)，緩解了農(nóng)村老人的養(yǎng)老及醫(yī)療困境，有助于降低老人陷入多維貧困的概率。第二，從收入貧困視角來看，年齡和居住方式也與收入貧困顯著相關(guān)。年齡越大，越容易陷入收入貧困；選擇機(jī)構(gòu)或其他養(yǎng)老方式更有利于減少陷入收入貧困的概率。第三，從健康貧困視角看，性別、年齡、是否喝酒、子女經(jīng)濟(jì)支持、所在地區(qū)與健康貧困顯著相關(guān)。男性減少健康貧困的效果更顯著；年齡越大越容易陷入健康貧困；飲酒和健康貧困呈負(fù)相關(guān)，說明適當(dāng)飲酒可以提升健康狀況；作為非正式支持的一種重要方式，子女經(jīng)濟(jì)支持可通過影響老人購買醫(yī)療服務(wù)的能力來影響老人的健康水平，表6的數(shù)據(jù)顯示子女給的經(jīng)濟(jì)支持越多，農(nóng)村老人越健康；地區(qū)發(fā)展程度與健康貧困呈負(fù)相關(guān)，東部或中部地區(qū)的農(nóng)村老人相比西部地區(qū)的更健康。第四，從主觀福利貧困視角來看，是否喝酒、子女經(jīng)濟(jì)支持與主觀福利貧困顯著相關(guān)。適當(dāng)飲酒可以舒緩心情，提升幸福感；不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，家庭養(yǎng)老仍然是農(nóng)村老年人主要的養(yǎng)老方式，子女的經(jīng)濟(jì)支持是農(nóng)村老年人晚年經(jīng)濟(jì)收入的重要來源，對老人生活滿意度的改善作用相當(dāng)明顯，[60-61]回歸結(jié)果也印證了上述結(jié)論，即子女經(jīng)濟(jì)支持能夠顯著降低農(nóng)村老年人陷入主觀福利貧困的概率，孝道文化的傳承對于減輕農(nóng)村老年貧困具有重要的意義。

(三)穩(wěn)健性檢驗

DID模型相當(dāng)于進(jìn)行一次“自然實驗”，按照“實驗組”和“對照組”的挑選原則，在第一個時期得到只參加新農(nóng)合的樣本，然后讓其中一部分樣本在第二個時期改為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，通過比較“實驗組”和“對照組”的貧困狀況差異，反映醫(yī)保制度整合對多維貧困狀況的影響。鑒于DID模型是通過比較政策實施前后對照組和實驗組之間差異來反映政策效果，因此，本文擬采用二元Logistic方法，通過對比第一個時期參加新農(nóng)合、第二個時期參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的同一人群在兩個時期的多維貧困狀況，評估整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效果，以此作為上述DID實證結(jié)果的穩(wěn)健性檢驗(如表7所示)。由于篇幅限制，本文只采用上述有顯著性影響的變量作為控制變量。

從表7可以看出，一方面，從多維貧困視角來看，相對于2013年參加新農(nóng)合的農(nóng)村老人而言，在2015年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村老人陷入多維貧困的概率顯著降低，這與DID模型估計結(jié)果相一致。另一方面，分別考察多維貧困的三個維度發(fā)現(xiàn)：首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有助于減少農(nóng)村老人發(fā)生收入貧困的概率，該結(jié)果在統(tǒng)計上顯著，這與DID模型估計結(jié)果一致；其次，就健康貧困而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與健康貧困存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，不過這種關(guān)系并不顯著，雖與DID模型估計結(jié)果不一致，但并不影響多維貧困的估計結(jié)果；第三，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保具有減少主觀福利貧困的效果，但這種效果并不顯著，該結(jié)果與DID模型估計結(jié)果一致?；谝陨戏€(wěn)健性檢驗結(jié)果，本文認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保具有顯著的減貧效果，醫(yī)保制度的整合更有利于解決農(nóng)村老年人貧困問題。

表7 穩(wěn)健性檢驗結(jié)果

六、結(jié)論與建議

將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是我國“新醫(yī)改”的重大舉措。在“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)實背景下，基本醫(yī)療保險制度的減貧效果很大程度上成為衡量制度改革成效的重要標(biāo)尺。為了檢驗整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度對農(nóng)村老年人貧困程度的影響，本文采用2013年、2015年兩期CHARLS數(shù)據(jù)，從收入、健康和主觀福利三個維度對農(nóng)村老年人的多維貧困狀況進(jìn)行測度和分解，并運(yùn)用DID模型評估、比較新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效果。通過篩選出完整參與兩期追蹤調(diào)查的樣本數(shù)據(jù)，對“實驗組”和“對照組”展開研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：首先，無論K取何值，2015年參保的農(nóng)村老人的多維貧困指數(shù)(MPI)相較于2013年均有所下降，實驗組和對照組皆表現(xiàn)出這種特征；無論2013年還是2015年，收入維度對多維貧困的貢獻(xiàn)率均為最大，隨著時間的推移，收入維度和健康維度的貢獻(xiàn)率呈上升趨勢；地區(qū)差異性的分析結(jié)果顯示，只有在西部地區(qū)，實驗組和對照組的多維貧困指數(shù)均呈顯著下降趨勢，這說明西部扶貧工作成效顯著。其次，相對于參加新農(nóng)合的農(nóng)村老人來說，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能夠顯著降低參保者陷入多維貧困的概率，即二者存在負(fù)相關(guān)關(guān)系且統(tǒng)計顯著；通過分解不同維度發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能夠顯著減輕參保者的收入貧困和健康貧困，雖然其與主觀福利貧困亦呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但這種關(guān)系并不顯著。第三，穩(wěn)健性檢驗結(jié)果顯示，除了在健康貧困維度上的減貧效果不顯著之外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在整體以及其余兩個維度方面的減貧效果與DID模型估計結(jié)果相一致。綜上所述，本文認(rèn)為基本醫(yī)療保險在減輕農(nóng)村老年人口貧困方面發(fā)揮了積極的作用，相較于新農(nóng)合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的減貧效果更為顯著。

從實證結(jié)果可知，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合在縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差異、減少農(nóng)村老人多維貧困發(fā)生率等方面起到了重要作用。在人口老齡化背景下，越來越多的省市開始開展城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合工作，為了精準(zhǔn)幫扶農(nóng)村貧困老人，更有效地發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的減貧作用，實現(xiàn)“2020年貧困人口全部脫貧”“2020年全面建成小康社會”的戰(zhàn)略目標(biāo)，相關(guān)管理部門有必要做好以下三方面工作。

第一，通過完善財政補(bǔ)貼機(jī)制，鼓勵各地積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合工作。由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，因此無論是采用“一制一檔”還是“一制多檔”籌資模式，各級地方政府財政均要做好農(nóng)村繳費(fèi)補(bǔ)貼工作，工作的重點(diǎn)應(yīng)落在更容易陷入多維貧困的農(nóng)村老人上?？紤]到農(nóng)村老年群體的支付能力有限，為更有效地發(fā)揮醫(yī)保制度的減貧效果，真正改善農(nóng)村老人的生活困境，可以考慮給予農(nóng)村老人更多的補(bǔ)貼比例，使其能夠享受較高比例的報銷份額。

第二，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，切實改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)狀況。當(dāng)前我國的醫(yī)療資源主要集中在城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性差，農(nóng)村老人看病就醫(yī)較為不便。對此，今后應(yīng)加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，同時優(yōu)先發(fā)展預(yù)防保健工作，提升門診和住院服務(wù)水平，力爭做到“小病不出村、常見病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”，切實提高農(nóng)村老人的健康水平，增強(qiáng)農(nóng)村居民的幸福感。

第三，做好各種醫(yī)療保障制度的銜接工作。首先，降低參保門檻，做到應(yīng)保盡保，鼓勵農(nóng)村老人積極參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，減輕老人及其家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其次，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的同時，還應(yīng)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助的銜接工作，一方面及時將陷入貧困的農(nóng)村老人納入醫(yī)療救助體系，另一方面將脫貧成功的老人適時轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，減少因病致貧、因病返貧等情況發(fā)生的可能性。最后，在完善各項醫(yī)療保障制度的同時，還應(yīng)弘揚(yáng)和傳承孝道文化，鼓勵家庭、子女承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任，更好地滿足老人的供養(yǎng)需求尤其是精神慰藉需求，減少老人罹患心理疾病的概率，這也有利于減少醫(yī)保基金的支付壓力，實現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。