李娟 張玉泉 陸紅霞 楊曉清

摘要：通過形成性評價(jià)在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用，探討婦產(chǎn)科教學(xué)中形成性評價(jià)的實(shí)施方法，并比較形成性評價(jià)和傳統(tǒng)的終結(jié)性評價(jià)體系在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的差別，結(jié)果提示形成性評價(jià)對醫(yī)師臨床實(shí)踐技能和專業(yè)理論知識的成績明顯高于終結(jié)性評價(jià)的結(jié)論。因此，形成性評價(jià)模式促進(jìn)了婦產(chǎn)科教學(xué)活動(dòng)中醫(yī)師的積極性和主觀能動(dòng)性，值得推廣。

關(guān)鍵詞：形成性評價(jià);婦產(chǎn)科;住院醫(yī)師培訓(xùn)

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2019）19-0074-03

形成性評價(jià)是學(xué)生在教學(xué)模塊中參與并及時(shí)能得到反饋且能促進(jìn)學(xué)習(xí)的一種教學(xué)活動(dòng)[1]。這一概念最早于1967年由美國教育學(xué)家Michael Scriven博士提出。它的實(shí)施過程包括“評價(jià)診斷—反饋信息—修正問題—提高質(zhì)量”的過程及對教學(xué)各環(huán)節(jié)的監(jiān)控，形成對教育者和受教者即時(shí)性的影響效應(yīng)。教育部分別于2001年和2011年頒布的學(xué)科課程標(biāo)準(zhǔn)中，也倡導(dǎo)教師在評價(jià)實(shí)踐中應(yīng)用形成性評價(jià)[2]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指完成高等醫(yī)學(xué)院校教育之后的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，在經(jīng)認(rèn)證的培訓(xùn)基地中以住院醫(yī)師的身份，接受以提高臨床能力為主的規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)[3]。它屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的范疇，其目的是為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立從事臨床一線診療工作的合格住院醫(yī)師，也為潛在的醫(yī)學(xué)人才發(fā)展成為優(yōu)秀的臨床人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。當(dāng)前我國醫(yī)院對住院醫(yī)師采用的多為終結(jié)性評價(jià)，即在學(xué)習(xí)結(jié)束后對培訓(xùn)成果做出相應(yīng)的評判，作為做出各種決策或決議提供教學(xué)上的依據(jù)。這種評價(jià)的特點(diǎn)是客觀簡便，易于實(shí)施，但是手段單一且效果欠佳。當(dāng)然，近年來也出現(xiàn)了針對本科實(shí)習(xí)醫(yī)生的形成性評價(jià)模式[4，5]。

本研究課題組成員于2016年開始對我院臨床婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價(jià)體系的構(gòu)建與實(shí)施進(jìn)行了相關(guān)研究，通過對比形成性評價(jià)和傳統(tǒng)的終結(jié)性評價(jià)體系在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的差別，探討形成性評價(jià)婦產(chǎn)科教學(xué)中的作用和意義。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的界定。2014年，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門出臺《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）中明確規(guī)定，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。

2.理論意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可以提高醫(yī)師的專業(yè)性，有了專業(yè)的醫(yī)生可以減少醫(yī)患沖突，提高醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)伍的整體醫(yī)療水平，也可以提高醫(yī)院的執(zhí)行力水平，這一制度也承載著公眾對大批高水平同質(zhì)化臨床醫(yī)師的強(qiáng)烈期望?？己耸菣z測住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的能力、水平、學(xué)習(xí)的重要手段，但是由于尚無統(tǒng)一的考核方法及標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各省、各醫(yī)院、各培訓(xùn)基地的培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)自己情況進(jìn)行。因此，確定一種切實(shí)可行的教育評價(jià)方法顯得尤為重要。

二、形成性評價(jià)體系的實(shí)施

（一）研究對象

1.選擇在南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科培訓(xùn)的住院醫(yī)師40名，作為實(shí)驗(yàn)組（采用采用形成性評價(jià)教育方式）。

2.選擇在南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科培訓(xùn)的住院醫(yī)師40名，作為參照組（采用傳統(tǒng)的終結(jié)性評價(jià)教育方式）。

（二）研究方法

規(guī)范化培訓(xùn)過程中我們將嚴(yán)格按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》要求進(jìn)行，考核由總結(jié)性考核與形成性考核兩部分組成。

1.問卷調(diào)查。通過調(diào)查問卷的形式了解本院婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對現(xiàn)行的教學(xué)方式的看法，包括他們對形成性評價(jià)這種新型教育評價(jià)方式的認(rèn)識與看法。

2.研究分組。根據(jù)隨機(jī)分組原則，將受試者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。學(xué)習(xí)引進(jìn)360評價(jià)法，該方法可以全方位多角度評價(jià)住院醫(yī)師的態(tài)度、素養(yǎng)、能力。

3.受試者臨床能力考核方案及實(shí)施過程。受試者臨床能力考核方案，參照《指導(dǎo)意見》，組織專家和帶教教師對受試者主持講課或病例討論、病例分析、臨床技能操作能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)及平時(shí)成績（講課知識反饋，平日考勤）進(jìn)行考核。4.相互評價(jià)及統(tǒng)計(jì)分析。受試者臨床能力考核方案，參照《指導(dǎo)意見》，組織專家和帶教教師對受試者主持講課或病例討論、病例分析、臨床技能操作能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)及平時(shí)成績（講課知識反饋，平日考勤）進(jìn)行考核。

（三）實(shí)施過程

1.試驗(yàn)準(zhǔn)備。（1）帶教老師熟悉婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，包括典型病例的準(zhǔn)備，參考文獻(xiàn)的查閱，并根據(jù)受試者現(xiàn)有知識反復(fù)探討教學(xué)方案，有層次地安排教學(xué)時(shí)間及相關(guān)討論內(nèi)容。（2）受試者采用隨機(jī)抽簽的形式進(jìn)行分組，并選出1名組長。教師把準(zhǔn)備好的教案分發(fā)給兩個(gè)小組，受試者要提前熟悉教案中的相關(guān)知識，以便試驗(yàn)順利進(jìn)行。

2.形成性評價(jià)法方案總體實(shí)施過程。（1）受試者主持講課或病例討論每周開展1次，任選一不同的疾病結(jié)合所負(fù)責(zé)病人，進(jìn)行相關(guān)信息搜集和案例學(xué)習(xí)。帶教老師和其他醫(yī)師根據(jù)其準(zhǔn)備內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、創(chuàng)新性等各方面進(jìn)行評分。該部分考核成績包括教師評分及同學(xué)互評分，分?jǐn)?shù)比例為：教師評分×0.6+醫(yī)師評分×0.4，最后的所得分占總成績25%。（2）病例分析試驗(yàn)開始第一周內(nèi)，由醫(yī)師自行選取1位在院病人，進(jìn)行病例病情分析，結(jié)合癥狀及體征情況，討論診斷與鑒別診斷及治療方案，直至病情轉(zhuǎn)歸并進(jìn)行該病例回顧，分析，總結(jié)。要求醫(yī)師分析總結(jié)內(nèi)容精要，能夠體現(xiàn)醫(yī)師對知識理解、應(yīng)用和拓展。該部分為教師評分，所得分占總成績15%。（3）臨床實(shí)踐技能考試主要考核醫(yī)師對婦產(chǎn)科基本技能操作的掌握情況，例如產(chǎn)科檢查四步觸診法、骨盆測量、胎心聽診法、婦科雙合診、三合診等的操作考核。利用自然分娩模型可考核醫(yī)師對自然分娩的產(chǎn)程處理、各種異常分娩因素的處理、新生兒的處理等過程。帶教老師可通過醫(yī)師的處理過程來考核醫(yī)師對產(chǎn)科知識掌握情況。婦科模擬診室的設(shè)立可以考核醫(yī)師對問診掌握技巧及臨床思路是否清晰，也就是臨床思維的考核。該部分為教師評分，所得分占總成績25%。（4）對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、人際交流等內(nèi)容采用案例分析與理論學(xué)習(xí)相結(jié)合的模式。該部分為教師評分，所得分占總成績20%。（5）平時(shí)成績由課堂表現(xiàn)、作業(yè)考勤等兩部分內(nèi)容組成。該部分為教師評分，所得分分別占總成績的10%和5%。（6）對兩組醫(yī)師期末成績匯總后，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將成績標(biāo)準(zhǔn)化后進(jìn)行分析，確定他們的總成績，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，及時(shí)對評價(jià)體系和各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。觀察形成性考核評價(jià)體系與婦產(chǎn)科住院醫(yī)師能力培養(yǎng)的內(nèi)在聯(lián)系，并檢驗(yàn)應(yīng)用形成性考核評價(jià)體系的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

（四）結(jié)果

1.培訓(xùn)成績分析。形成性評價(jià)實(shí)施后，促進(jìn)了學(xué)員們自主學(xué)習(xí)的熱情，他們自覺加入到課堂活動(dòng)中，課后也積極查閱資料學(xué)習(xí)相關(guān)病例，從而更加的深刻理解了相關(guān)的疾病。培訓(xùn)成績分析見附表：

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師臨床實(shí)踐技能和專業(yè)理論知識的成績明顯高于對照組（P<0.05），且其他各項(xiàng)的成績均高于對照組，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在培訓(xùn)中對護(hù)產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行形成性評價(jià)起到了積極的教學(xué)效果和實(shí)踐效果。

2.問卷調(diào)查結(jié)果分析。對參加本次教改課程的兩組醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，我們發(fā)出問卷80份，收回79份，回收率98.75%。去除其中1份無效問卷，對其余的78份有效問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，93.59%的參與調(diào)查的醫(yī)師認(rèn)為形成性評價(jià)具有較好的效果，同時(shí)，84.62%的醫(yī)師也認(rèn)為形成性評價(jià)體系有較好的普及性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

三、總結(jié)

形成性教學(xué)模式不僅能夠培養(yǎng)醫(yī)師對科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，提高醫(yī)師分析、解決問題的能力，極大地激發(fā)醫(yī)師的自學(xué)能力，同時(shí)也能夠促進(jìn)帶教教師在授課中改善教學(xué)方法，提高教學(xué)管理的能力，從而促進(jìn)教師隊(duì)伍的發(fā)展?？梢娦纬尚栽u價(jià)有利于促進(jìn)教與學(xué)互動(dòng)，有利于促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)師素質(zhì)的提高。同時(shí)，在進(jìn)行形成性教學(xué)模式的同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)它的一些不足。由于形成性評價(jià)是綜合性的，在具體的操作過程中需要投入較大的時(shí)間和精力，而婦產(chǎn)科醫(yī)師的常規(guī)臨床工作已相當(dāng)煩瑣，為保證順利完成日常工作以及學(xué)習(xí)效果，無形中導(dǎo)致工作量加大。也有部分醫(yī)師認(rèn)為，形成性評價(jià)體系的構(gòu)建與實(shí)施，對于教師和醫(yī)師來說，都是一個(gè)新理念，他們還不太適應(yīng)這種課程改革的新模式，由此產(chǎn)生一些抱怨的想法。所以，雖然這種評價(jià)模式確實(shí)有效，但具體操作起來仍有難度。

由于形成性評價(jià)是一新興事物，要完全拋棄原有的終結(jié)性評價(jià)體系仍有難度，但是我們必須看到形成性評價(jià)展現(xiàn)出有助于理論與實(shí)踐的結(jié)合、有助于評判性思維能力、有助于工作任務(wù)完成能力、有助于臨床實(shí)踐能力等多方面的優(yōu)勢。課題組成員深層次地分析該評價(jià)體系的構(gòu)建，并得出以下結(jié)論。

1.促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)觀念和學(xué)習(xí)行為的轉(zhuǎn)變，有效地摒棄以往只以考試成績作為評價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的唯一標(biāo)準(zhǔn)所帶來的種種弊端[6]。

2.形成性評價(jià)綜合教師及學(xué)生自我評價(jià)等多種評價(jià)體系，有效地促進(jìn)了教師和醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，使得教學(xué)效果和醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力得到較大地提升。

3.形成性評價(jià)模式提高醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力，達(dá)到以醫(yī)師為中心和自主學(xué)習(xí)為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，提高婦產(chǎn)科教學(xué)效率。

綜上所述，形成性評價(jià)體系必將切實(shí)提高醫(yī)師隊(duì)伍執(zhí)業(yè)素質(zhì)和實(shí)際診療能力。

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