廖敏，張云桂，鄧碧凡，高波，鄒貴龍，邱榮敏，馬燕

(賀州市人民醫(yī)院，廣西賀州 542899)

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤可致患者不同程度聽力下降，長期反復炎癥可引起中耳聽小骨、面神經(jīng)骨管、鼓室壁、內(nèi)耳迷路損傷[1]。目前的治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，鼓室成形術(shù)是治療慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤最有效的手術(shù)方法[2]。生物陶瓷、鈦金屬等人工材料在鼓室成形術(shù)中的應用效果較好，但存在排異風險大、治療費用高昂等缺點，而采用自體骨能克服上述缺點[3]。目前常用的自體骨有聽骨、軟骨、皮質(zhì)骨等，但自體聽骨可能會增加感染和膽脂瘤復發(fā)的風險，自體軟骨會發(fā)生萎縮、吸收和溶解等問題。聽骨鏈重建術(shù)后患者個體差異大，影響術(shù)后效果的因素眾多[4]。2015年1月～2018年1月，我們對100例慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者予以乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)聯(lián)用自體骨行聽骨鏈重建治療，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年1月我院鼻咽喉科收治的慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者100例(100耳)，其中男53例、女47例，年齡30～60(45.55±14.16)歲，病程5～31(12.35±5.44)年。中耳膽脂瘤74例，慢性化膿性中耳炎26例。中耳膽脂瘤診斷參考《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南》，臨床可表現(xiàn)為無癥狀、耳流膿、聽力下降和耳鳴，X線片可見典型的骨質(zhì)破壞空腔，其邊緣大多濃密、整齊，CT掃描顯示鼓室乳突密度增高影，有“雞蛋殼”征。慢性化膿性中耳炎臨床表現(xiàn)為耳部流膿、聽力下降、耳鳴和眩暈，診斷參考《臨床診斷指南-耳鼻喉科分冊》，呈現(xiàn)不同程度聽力下降，傳導性或混合性聽力損失，顳骨CT顯示炎性改變，骨膜穿孔或內(nèi)陷。參照Austin聽骨鏈異常分類[5]：A類(錘骨及鐙骨板上結(jié)構(gòu)完整，砧骨缺損或固定)35耳，B類(僅有錘骨、砧骨及鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺損)12耳，C類(僅有鐙骨、錘骨及砧骨缺損)26耳，D類(錘骨和鐙骨板上結(jié)構(gòu)均缺損)27耳。本研究獲本院倫理委員會批準,患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，對實驗內(nèi)容了解。

1.2 手術(shù)方法 參考文獻[6～8]方法，患者均進行全身麻醉。耳后作切口，取顳肌筋膜晾干備用，開放鼓竇和乳突腔，行開放式乳突根治術(shù)，徹底清除乳突區(qū)、鼓竇、中耳鼓室病灶，保持咽鼓管鼓室口通暢。于乳突部位取3 mm×1.5 mm×1.5 mm顳骨，顳骨采用微型轉(zhuǎn)打磨，一端形成凹窩。針對鐙骨正常者，將顳骨凹窩置于鐙骨頭后，覆蓋顳肌筋膜。針對鐙骨缺失者，將顳骨凹窩置于鐙骨底板。予左氧氟沙星滴耳液浸泡濕潤的明膠海綿顆粒填充鼓室用于固定塑性顳骨及支撐顳肌筋膜。取自體皮質(zhì)骨骨粉填塞縮小乳突腔。行耳甲腔成形術(shù)。鼓室面、乳突術(shù)腔及外耳道填塞碘仿紗條，分層縫合切口。1周后取出乳突術(shù)腔及外耳道填塞碘仿紗條并耳后切口拆線，鼓室面繼續(xù)填塞碘仿紗條至術(shù)后2周取出。術(shù)后抗感染、對癥治療，7 d后可出院?；颊咝g(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 術(shù)后6個月對患者進行純音測聽，分別測定不同頻率下(0.25、0.50、1.00、2.00和4.00 kHz)的氣導聽閾、骨導聽閾和氣骨導差。氣骨導差=氣導聽閾-骨導聽閾[9]。治療前后氣骨導差值>5 dB為有效，治療前后氣骨導差值<5 dB為無效，依據(jù)療效將患者分為有效組和無效組，進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前后氣導聽閾、骨導聽閾和氣骨導差比較 患者治療前氣導聽閾、骨導聽閾和氣骨導差分別為(53.40±14.48)、(23.30±11.94)、(30.11±8.56)dB，治療后分別為(46.79±17.07)、(23.09±12.37)、(23.72±9.67)dB，治療前后骨導聽閾差異無統(tǒng)計學意義(t=0.12，P>0.05)；治療前后氣導聽閾、氣骨導差差異有統(tǒng)計學意義(t分別為2.95、4.94，P均<0.01)。

2.2 不同頻率下術(shù)后聽力重建效果 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz頻率下，治療前氣導聽閾分別為(45.98±13.76)、(51.26±15.32)、(53.38±14.61)、(56.10±18.28)、(58.27±18.46)dB，治療后分別為(39.25±15.41)、(42.65±17.92)、(46.77±18.59)、(50.42±19.63)、(54.87±20.24)dB，與同一頻率治療前比較，0.25、0.50、1.00、2.00 kHz頻率治療后氣導聽閾差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，4.00 kHz頻率治療前后氣導聽閾差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz頻率下，治療前骨導聽閾分別為(15.93±10.65)、(19.03±11.88)、(20.83±13.76)、(30.23±15.13)、(30.50±17.61)dB，治療后分別為(15.94±10.82)、(18.80±12.11)、(20.60±13.64)、(29.11±16.04)、(29.79±17.78)dB，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz頻率下，治療前骨導差分別為(32.08±11.59)、(32.24±10.81)、(32.56±11.97)、(25.88±14.11)、(27.78±13.44)dB，治療后分別為(23.29±10.94)、(23.86±11.94)、(26.18±12.21)、(21.32±14.28)、(25.09±13.21)dB，與同一頻率治療前比較，0.25、0.50、1.00、2.00 kHz頻率治療后骨導差差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，4.00 kHz頻率治療前后骨導差差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 影響自體骨重建聽骨鏈效果的影響因素分析 經(jīng)過6個月治療，有效74例(有效組)，無效26例(無效組)。單因素分析結(jié)果顯示，有效組和無效組在年齡、病程、術(shù)前骨導聽閾、骨膜穿孔率、手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥方面差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；有效組和無效組在術(shù)前氣導聽閾、術(shù)前氣骨導差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率、耳漏分布和聽骨鏈受損程度方面差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)前氣導聽閾、術(shù)前氣骨導差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率和聽骨鏈受損程度為影響自體骨重建聽骨鏈效果的獨立危險因素(P均<0.05)，見表2。

表1 影響自體骨重建聽骨鏈效果的單因素分析

表2 影響自體骨重建聽骨鏈效果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤為耳科常見疾病，可致患者聽力下降、鼓膜穿孔及流膿、面神經(jīng)骨管和內(nèi)耳迷路損壞，嚴重者可致面癱、腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥[10]。1952年Wullstein和Zollner首次提出鼓室成形術(shù)的概念。1965年美國耳鼻喉科學會將鼓室成形術(shù)分為3種類型，分別為鼓膜成形術(shù)、鼓室成形術(shù)不伴乳突切除術(shù)和鼓室成形術(shù)伴乳突切除術(shù)[11]。我國依據(jù)自身情況將鼓室成形術(shù)分成四型，分別為Ia和Ib、Ⅲa、Ⅲb型[12]。

徹底清除病灶和聽力重建是中耳手術(shù)的主要目標。目前的手術(shù)成功率極高，但聽力重建的技術(shù)有待進一步發(fā)展，而難點之一就是骨贗復物的選擇[13]。合適的骨贗復物可有效重建聽骨鏈，改善中耳和外耳道生理結(jié)構(gòu)，從而提髙聽力功能。目前的骨贗復物可分為自體材料、同種異體材料和人工材料[14]。人工材料又可分為塑料、生物陶瓷、骨水泥、金屬、復合材料贗復物等[15]。塑料遠期療效欠佳，排斥反應發(fā)生率較高。生物陶瓷不易修剪、抗感染能力差。骨水泥與腦脊液接觸可致嚴重并發(fā)癥。復合材料贗復物目前技術(shù)尚不成熟，是今后的發(fā)展趨勢，金屬是目前主流的人工材料，但存在治療費用昂貴，過于僵硬、易脫位等缺點。

自體材料包括殘余的聽骨、軟骨、皮質(zhì)骨等。自體軟骨聽骨鏈重建時易致振動衰減，長期使用后軟骨可發(fā)生軟化、萎縮、吸收和溶解等問題[16]。殘余的聽骨針對病變范圍較大患者治療效果不佳，易致術(shù)后干擾、膽脂瘤復發(fā)。本研究中采用自體皮質(zhì)骨顳骨進行聽骨鏈重建，結(jié)果顯示患者治療后氣導聽閾和氣骨導差均得到顯著改善，而骨導聽閾無影響。0.25、0.50、1.00和2.00 kHz頻率下氣導聽閾和氣骨導差治療后均得到顯著改善，而4.00 kHz效果不顯著，頻率越小，治療效果越好。骨導聽閾無影響可能是由于中耳炎對聽覺系統(tǒng)中神經(jīng)傳導影響較小，故骨導聽閾影響不大。

影響聽骨鏈重建的影響因素較多，個體治療差異較大。研究[17]認為，聽骨鏈的效能、中耳換氣功能、病變程度和手術(shù)方法等均可顯著影響聽骨鏈重建的療效。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前氣導聽閾、術(shù)前氣骨導差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率、耳漏分布和聽骨鏈受損程度為影響治療效果的危險因素，術(shù)前氣導聽閾、術(shù)前氣骨導差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率和聽骨鏈受損程度為影響自體骨重建聽骨鏈效果的獨立危險因素。聽骨鏈受損程度、術(shù)前氣導聽閾和術(shù)前氣骨導差均反映患耳術(shù)前的病變程度，患耳的病變程度為影響聽力重建的最重要因素，術(shù)前的中耳危險指數(shù)越高，預后效果越差，鼓室黏膜嚴重變性、肉芽增生、瘢痕粘連及復層鱗狀上皮生長等均無法通過手術(shù)改善，是不可逆病變，這些因素可導致鐙骨固定不穩(wěn)，即使重建聽骨鏈，亦可導致"骨柱"移位、倒塌和聽力下降。

綜上所述，自體骨顳骨可有效用于聽骨鏈重建，治療效果良好。術(shù)前氣導聽閾、術(shù)前氣骨導差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率和聽骨鏈受損程度為影響自體骨重建聽骨鏈效果的獨立危險因素。