朱玉，徐先增，郭玉美，竇英

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

急性冠脈綜合征(ACS)是由于機(jī)體內(nèi)不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)破裂、潰爛，導(dǎo)致出血形成血栓，使血流受阻、血管腔部分或完全閉塞，導(dǎo)致心肌缺血從而引發(fā)的臨床綜合征，是臨床心血管疾病中常見(jiàn)的急危重癥，若治療不及時(shí)有致死可能[1]。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死[2]。心肌肌鈣蛋白I(cTn I)因其獨(dú)特的生物特性，對(duì)機(jī)體心肌細(xì)胞損傷靈敏度、特異度高，在圍手術(shù)期心肌損傷、急性心肌梗死等疾病診斷、預(yù)后評(píng)估中有一定臨床價(jià)值，是心肌細(xì)胞損傷后的主要檢查指標(biāo)。急性冠脈綜合征病理、生理變化較復(fù)雜，單一生化標(biāo)志物并不能完全準(zhǔn)確反映患者病情變化、發(fā)展及預(yù)后，因此尋找更多新的生化標(biāo)志物用于危險(xiǎn)分層、早期診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義[3，4]。2017年3月～2018年2月，我們檢測(cè)了100例不同分型ACS患者血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、胱抑素C(Cys-C)、cTnI水平變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2017年3月～2018年2月于我院診斷為急性冠脈綜合征入院治療的100例患者，患者表現(xiàn)為不同程度疼痛感、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查符合臨床ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病者，對(duì)所用藥物無(wú)相關(guān)禁忌證、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；患者無(wú)相關(guān)精神病史，可積極配合治療并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血障礙、心力衰竭、免疫疾病、惡性腫瘤、慢性疾病患者，肝腎功能不全患者，對(duì)所用藥物有禁忌證、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或精神病患者；有既往使用糖皮質(zhì)激素、抗凝藥史患者，無(wú)法良好配合、依從性差者；臨床資料不全者。100例患者中急性ST段抬高型心肌梗死30例(觀察1組)，男16例、女14例，年齡45～70(56.7±4.8)歲；患病時(shí)間2～7(4.5±1.2)年。急性非ST段抬高型心肌梗死30例(觀察3組)，男17例、女13例，年齡47～73(57.0±4.6)歲；患病時(shí)間3～8(4.6±1.4)年。不穩(wěn)定型心絞痛40例(觀察2組)，男22例、女18例，年齡48～72(56.9±4.7)歲；患病時(shí)間3～9(4.7±1.4)年。隨機(jī)選取同期入院查體健康者40例為對(duì)照1組，男23例、女17例，年齡50～73(57.2±4.5)歲。40例經(jīng)診斷為冠心病入院治療者為對(duì)照2組，男22例、女18例，年齡52～75(57.1±4.7)歲，患病時(shí)間4～10(5.1±1.2)年。五組研究對(duì)象性別、年齡相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象知情同意。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 觀察1組、觀察2組、觀察3組、對(duì)照2組取仰臥位并經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管，對(duì)其左右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影(NNOA 2000血管造影機(jī)，美國(guó)GE公司)，每支動(dòng)脈推注對(duì)比劑370 mgI/mL碘普羅胺7 mL，右冠狀動(dòng)脈采用左前斜位45°，左冠狀動(dòng)脈采用左前斜位頭側(cè)成角25°、左前斜位加足側(cè)成角25°、右前斜位加頭側(cè)成角25°，三種立體投照進(jìn)行掃描，觀察患者冠狀動(dòng)脈病變情況(病變程度、病變支數(shù))并進(jìn)行記錄。冠狀動(dòng)脈病變標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈管縮小50%上。

1.3 血清hs-CRP、Cys-C及cTnI水平檢測(cè) 對(duì)照1組于體檢日、其他組于入院次日清晨取空腹靜脈血10 mL，使用D-37520 型高速低溫離心機(jī)，3 000 r/s離心10 min，取血清后置于低溫冰箱中保存。采用免疫熒光分析儀檢測(cè)血清hs-CRP，采用膠體金顆粒增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清Cys-C，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清cTnI，均按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 各組血清hs-CRP、Cys-C及cTnI水平比較 對(duì)照1組血清hs-CRP低于觀察1組、觀察2組、觀察3組(P均<0.05)，觀察2組水平低于觀察1組、觀察3組(P均<0.05)，而觀察1組水平高于觀察3組(P<0.05)。對(duì)照1組血清Cys-C水平低于觀察2組、觀察3組(P均<0.05)，同時(shí)觀察1組低于觀察3組(P<0.05)，高于觀察2組、觀察1組(P均<0.05)，且觀察3組高于觀察2組(P<0.05)。而對(duì)照1組血清cTnI水平低于觀察2組、觀察1組、觀察3組(P均<0.05)，觀察3組高于觀察1組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同冠狀動(dòng)脈病變程度患者血清hs-CRP、Cys-C及cTnI水平比較 100例ACS患者中單支動(dòng)脈管病變18例(單支組)，2支動(dòng)脈管病變30例(2支組)，2支以上動(dòng)脈管病變52例(多支組)。單支組血清hs-CRP、Cys-C、cTnI水平低于2支組、多支組(P均<0.05)，高于對(duì)照2組(P<0.05)；2支組血清hs-CRP、Cys-C、cTnI水平低于多支組(P均<0.05)，不同冠狀動(dòng)脈病變程度患者血清hs-CRP、Cys-C及cTnI水平比較P均<0.05，見(jiàn)表2。

表1 四組血清Cys-C、cTnI及hs-CRP水平比較

表2 四組血清Cys-C、cTnI及hs-CRP水平比較

3 討論

ACS是急重癥，在就診的胸痛患者中準(zhǔn)確、及時(shí)判斷對(duì)減少疾病致死率有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，ACS誤診率接近0.4%[6]。目前臨床最常用的診斷方式有醫(yī)學(xué)影像、心電圖及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)等，其中醫(yī)學(xué)影像檢查多采用冠狀動(dòng)脈造影，其通過(guò)將造影劑注入患者冠狀動(dòng)脈，從而構(gòu)建患者動(dòng)脈二維圖像，并根據(jù)圖像對(duì)患者病情進(jìn)行判斷。但近年隨著臨床研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈造影無(wú)法真實(shí)表現(xiàn)患者動(dòng)脈管腔的形態(tài)，臨床醫(yī)生無(wú)法通過(guò)圖像準(zhǔn)確判斷患者病變部位，同時(shí)血管重疊、投射角度限制等因素會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈造影檢查對(duì)患者病變形態(tài)不能準(zhǔn)確顯示，從而出現(xiàn)低估現(xiàn)象，因此目前臨床多使用其判斷動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性[7]。心電圖是臨床對(duì)心肌梗死診斷效果較為理想的方式，其通過(guò)患者心臟興奮點(diǎn)活動(dòng)情況進(jìn)行判斷，但對(duì)于部分心電圖改變、心絞痛癥狀不典型者，如患者有糖尿病、多支病變以及高齡患者等[8]，臨床醫(yī)生僅通過(guò)心電圖難以在疾病早期對(duì)心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，且并非所有心肌損傷都能在心電圖上體現(xiàn)，因此心電圖可作為疾病診斷方式之一，但仍需與多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果結(jié)合才能有效判斷[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，雖然不同分型的患者臨床表現(xiàn)有一定差異，但疾病病理、生理變化仍較相似，均由穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性，進(jìn)而不穩(wěn)定斑塊破裂激活血小板因子，使凝血酶形成引發(fā)血栓[10]。研究表明，正常情況下機(jī)體血液中hs-CRP水平含量低，其在機(jī)體肝臟內(nèi)合成，當(dāng)患者出現(xiàn)組織感染、創(chuàng)傷，炎性因子大量分泌時(shí)，其會(huì)在患者病變部位局部沉積，使血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)加強(qiáng)[11]。促進(jìn)內(nèi)皮素-1、白細(xì)胞介素等炎性因子分泌，而IL-6水平上升會(huì)進(jìn)一步刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生hs-CRP，使其在機(jī)體血清中屬于高表達(dá)狀態(tài)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP可能直接參與粥樣斑塊破裂、血栓形成過(guò)程，其血清含量能有效反映機(jī)體動(dòng)脈硬化斑塊狀態(tài)，利于疾病病情嚴(yán)重程度判斷，且不受免疫抑制、激素、抗生素等影響[12]。Cys-C是一種小分子蛋白酶，其存在于人體有核細(xì)胞中且以恒定速度產(chǎn)生、無(wú)組織學(xué)特異性，在人體內(nèi)穩(wěn)定性高，即使在機(jī)體出現(xiàn)炎癥情況下血清中Cys-C水平亦不會(huì)發(fā)生改變，不受感染、肌肉含量、性別、內(nèi)分泌疾病、免疫性疾病等因素的影響。有研究表明,其血清水平與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[13]。cTnI是具有特異性的一種蛋白，正常狀態(tài)時(shí)血清中含量低，且?guī)缀鯚o(wú)法檢測(cè)出，但若機(jī)體心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷時(shí)，其水平會(huì)明顯上升且其含量隨心肌損傷程度增加而增加[14]。但由于心肌損傷時(shí)此蛋白分泌、釋放及代謝具有自身特性，因此其在疾病早期幾小時(shí)內(nèi)診斷心肌損傷靈敏度不高，同時(shí)其檢查受多種因素干擾，各檢測(cè)系統(tǒng)間差異較大，目前其診斷應(yīng)用無(wú)法實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照1組血清Cys-C水平低于觀察2組、觀察3組，同時(shí)觀察1組血清Cys-C水平低于觀察3組，高于觀察2組、觀察1組，且觀察3組高于觀察2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對(duì)照1組血清cTnI水平最低，觀察3組高于觀察1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照1組血清hs-CRP最低，觀察2組低于觀察1組、觀察3組，而觀察1組高于觀察3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單支動(dòng)脈管病變患者血清hs-CRP、Cys-C、cTnI水平低于2支動(dòng)脈管病變、2支以上動(dòng)脈管病變患者，同時(shí)高于對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2支動(dòng)脈管病變者血清hs-CRP、Cys-C、cTnI水平低于2支以上動(dòng)脈管病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明臨床在ACS患者進(jìn)行疾病分型診斷及疾病嚴(yán)重程度判斷時(shí)，通過(guò)對(duì)患者血清hs-CRP、Cys-C、cTnI檢測(cè)，能有效判斷患者疾病情況，提高疾病診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，臨床ACS不同分型、不同支動(dòng)脈管病變患者血清hs-CRP、Cys-C、cTnI水平不同，聯(lián)合檢測(cè)血清hs-CRP、Cys-C、cTnI水平有助于病情判斷。