趙元,張仁泉,王云海,劉聞,宋德勝

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230032)

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤的第3位。外科手術(shù)是早中期食管癌的首要治療手段[1,2]。近年來(lái)，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。早期腔鏡食管癌根治術(shù)術(shù)式以Mckeown手術(shù)為主(經(jīng)右胸-上腹部-頸部)，隨著器械的發(fā)展及技術(shù)的提高，更加微創(chuàng)的全腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)逐漸開(kāi)展。2016年5月～2018年2月,我們比較了腔鏡Ivor-Lewis與McKeown術(shù)式治療胸中下段食管癌的近期臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月～2018年2月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科的食管癌患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病灶位于食管胸中下段，病理分期為Ⅰ～Ⅲ期，術(shù)后病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管上段癌，病歷資料不完整。將患者隨機(jī)分為兩組，其中Ivor-Lewis組50例，男44例、女6例，年齡(63.4±9.7)歲。腫瘤位置：中段23例，下段27例；病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期18例；術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)6例；術(shù)前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病5例，呼吸系統(tǒng)疾病8例，糖尿病5例。Mckeown組56例，男48例、女8例，年齡(63.6±8.6)歲。腫瘤位置：中段35例，下段21例；病理分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期19例；術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)7例；術(shù)前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，糖尿病6例。兩組性別、年齡、腫瘤位置、病理分期、術(shù)前ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 Ivor-Lewis組：采用全身麻醉，先取15°頭高腳低平臥位，建立人工氣腹。腹腔鏡探查完畢后用超聲刀游離胃，先沿胃網(wǎng)膜血管弓游離大彎側(cè)，分別離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、胃短血管。再游離小彎側(cè)網(wǎng)膜，“骨骼化”腹腔干三分支，清掃肝總動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈旁及胃左血管旁淋巴結(jié)，Hemo-Lock雙重夾閉胃左血管后離斷。游離左右膈肌角后稍擴(kuò)大食管裂孔至5 cm。在幽門(mén)上方5 cm處離斷胃右血管，用強(qiáng)生愛(ài)惜龍腔鏡切割縫合器制作管狀胃大部分，保留部分胃底組織不切斷。管狀胃殘端予可吸收線腔鏡下漿肌層間斷包埋。部分病例腔鏡下穿刺行空腸造瘺術(shù)，置入空腸造瘺管；將胃按正常解剖位置安置，常規(guī)放置腹腔乳膠管。改左側(cè)半俯臥位或側(cè)臥位，進(jìn)鏡探查胸腔是否粘連，有無(wú)轉(zhuǎn)移。電凝鉤打開(kāi)食管床縱隔胸膜，挑起食管，用Hemo-Lock雙重夾閉并離斷奇靜脈弓。游離食管上至奇靜脈弓上緣以上3～5 cm，并清掃隆凸下、食管旁、下肺韌帶、氣管旁、左、右喉返神經(jīng)旁等淋巴結(jié)。將第4肋間操作孔延長(zhǎng)至3.5 cm，置入切口保護(hù)套。將管狀胃自擴(kuò)大的食管裂孔提入胸腔，距食管腫瘤上方5～7 cm處用3-0無(wú)創(chuàng)縫線縫合荷包。在荷包線下方2～3 cm處切開(kāi)食管，置入吻合器釘頭，打結(jié)收緊荷包縫線。鏡下“錯(cuò)層”剪斷食管，注意使黏膜層比肌層長(zhǎng)5 mm。將病變食管、賁門(mén)及部分管狀胃自胸部切口拖出，切除病變食管及賁門(mén)組織。自胃切口處放置吻合器主桿，由主操作孔將吻合器主桿送入胸腔，行食管-胃端側(cè)吻合，再以強(qiáng)生愛(ài)惜龍腔鏡切割縫合器完成余下的管狀胃制作，用預(yù)留的縱隔胸膜包埋吻合口。胸腔鏡觀察下置入胃管，常規(guī)留置胸管引流管。Mckeown組：全身麻醉后，取左側(cè)半俯臥位或側(cè)臥位。胸腔鏡探查是否粘連，有無(wú)轉(zhuǎn)移。先打開(kāi)縱隔胸膜，挑起食管，游離奇靜脈弓用Hemo-Lock雙重夾閉后切斷，提起食管沿外科平面游離胸段食管，并清掃隆凸下、食管旁、下肺韌帶、氣管旁、左、右喉返神經(jīng)旁等淋巴結(jié)，最后檢查胸導(dǎo)管是否損傷，常規(guī)放置胸管引流管。再改為平臥位(頭高腳低位，約15°)，腹腔鏡探查腹腔粘連及有無(wú)轉(zhuǎn)移情況。用超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，分別離斷胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，胃短血管及賁門(mén)周?chē)埽淮蜷_(kāi)小網(wǎng)膜囊，將胃向左上方提起，顯露并“骨骼化”胃左血管，Hemo-Lock雙重夾閉后離斷胃左血管，清掃肝總動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈旁及胃左血管旁淋巴結(jié)，最后處理胃后及胃底血管。游離打開(kāi)食管裂孔，完成胃的游離。做左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并離斷，縫制牽引線。腹正中肝牽拉孔向下做5 cm小切口，將食管和胃自切口處拉出，用強(qiáng)生直線切割縫合器制作管狀胃。將管狀胃沿縱隔床提至左頸部，行食管-胃端側(cè)機(jī)械吻合。經(jīng)鼻放置胃腸減壓管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，部分病例行空腸造瘺術(shù)。頸部及腹部常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①?lài)g(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;②術(shù)后生活質(zhì)量：根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織開(kāi)發(fā)的生活質(zhì)量核心量表中文3.0版本(QLQ-C30)和食管癌補(bǔ)充量表中文版(QLQ-OES18)評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量。量表采用自填法和訪談法相結(jié)合，在患者出院1、3、6個(gè)月返院隨訪時(shí)專(zhuān)人進(jìn)行填寫(xiě)管理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均按EORTC C-30評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。功能量表和總體健康量表得分越高，功能越好；癥狀量表得分越低，癥狀越輕。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 Ivor-Lewis組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺1例，喉返神經(jīng)損傷1例，乳糜胸1例，肺部感染9例，心律失常8例；Mckeown組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺7例，喉返神經(jīng)損傷8例，乳糜胸2例，肺部感染12例，心律失常10例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后近期生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

3 討論

腔鏡食管癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者術(shù)后疼痛減輕、住院時(shí)間縮短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其在國(guó)內(nèi)外主流醫(yī)學(xué)中心已廣泛開(kāi)展[3,4]。腔鏡食管癌根治術(shù)目前的主流術(shù)式以經(jīng)右胸、腹部、頸部的Mckeown術(shù)式和經(jīng)腹部、右胸的Ivor-Lewis術(shù)式為主。腔鏡Mckeown術(shù)式由于管狀胃的制作和吻合可在直視下進(jìn)行，技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單易學(xué)，在國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療單位已常規(guī)開(kāi)展。但文獻(xiàn)報(bào)道，更加微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)式較Mckeown術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者術(shù)后的生活質(zhì)量更高[5～7]。我院自2010年開(kāi)展腔鏡食管癌根治術(shù)以來(lái)，已有上千例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在總結(jié)前期Mckeown術(shù)式經(jīng)驗(yàn)后，我們現(xiàn)已常規(guī)開(kāi)展微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)。通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Ivor-Lewis術(shù)式的吻合口瘺及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率更低，術(shù)后患者恢復(fù)快，疼痛感輕，生活質(zhì)量更高。

表2 兩組術(shù)后近期生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,

注：與Mckeown組比較，*P<0.05。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。Mckeown術(shù)式由于管狀胃需上提至頸部，吻合口張力較大，同時(shí)吻合口的血供相對(duì)較長(zhǎng)，因此其吻合口瘺發(fā)生率明顯高于胸內(nèi)吻合[8]。Ivor-Lewis術(shù)式雖然吻合口瘺發(fā)生率低，但在全腔鏡下完成胸內(nèi)食管胃消化道重建難度較直視下明顯增加。目前，腔鏡胸內(nèi)吻合的方法主要有經(jīng)口放置OrVil吻合器釘頭的方法和常規(guī)放置吻合器釘頭荷包縫合的方法。OrVil方法由于吻合釘釘合吻合釘導(dǎo)致吻合器吻合緣與EndoGIA食管切緣無(wú)法完美包埋，在業(yè)內(nèi)存在較大爭(zhēng)議。我們通過(guò)前期的技術(shù)積累，創(chuàng)造性地提出了"張氏荷包"縫合法[9]。用此法腔鏡下行常規(guī)吻合器胸內(nèi)吻合，效果良好，吻合瘺發(fā)生率低。

喉返神經(jīng)損傷是食管癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其可致誤吸、咳痰無(wú)力等不適，進(jìn)而引起肺部感染。Luketich等[10]發(fā)現(xiàn)，Ivor-Lewis術(shù)式喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率更低。而韋海濤等[7]研究認(rèn)為，由于Ivor-Lewis術(shù)式無(wú)頸部切口，其游離食管的范圍較Mckeown術(shù)式小，因此其對(duì)周?chē)M織如喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管等損傷的幾率減小。本研究得到類(lèi)似結(jié)果。由于Ivor-Lewis術(shù)式?jīng)]有頸部及腹部小切口，其手術(shù)更加微創(chuàng)，因此患者的術(shù)后疼痛感更輕。同時(shí)患者術(shù)后通氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間更早，術(shù)后恢復(fù)更快。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究亦得到類(lèi)似結(jié)果[7,12]。

本研究對(duì)兩種微創(chuàng)食管癌術(shù)式患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，Ivor-Lewis組術(shù)后1個(gè)月的功能量表評(píng)分高于Mckeown組，而癥狀評(píng)分則低于Mckeown組，其總體健康狀況評(píng)分明顯好于Mckeown組，但這種差異在術(shù)后3、6個(gè)月則變得不明顯。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為由于微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，因而其引起的全身炎癥反應(yīng)較輕，Mckeown術(shù)式由于吻合口位于頸部，術(shù)后易造成嚴(yán)重的反流癥狀對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大[7,13]。且Mckeown術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，術(shù)后疼痛更重，此亦影響其功能量表評(píng)分。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩種術(shù)式對(duì)患者生活質(zhì)量的差距會(huì)逐漸縮小。

綜上所述，在治療胸中下段食管癌方面，腔鏡Ivor-Lewis術(shù)式較Mckeown術(shù)式并發(fā)癥更少，患者恢復(fù)更快，術(shù)后生活質(zhì)量更高。但腔鏡Ivor-Lewis術(shù)式學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，不適用于胸上段食管癌。