吳俊，陳紅燕，姬勝杰

(1 北京市隆福醫(yī)院，北京100010；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)

隨著國人生活方式及飲食習(xí)慣的改變，目前泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增加趨勢。輸尿管結(jié)石為臨床常見結(jié)石類病變[1，2]，其重要臨床特征是放射性腎絞痛、嘔吐、血尿。醫(yī)學(xué)影像直接觀察到結(jié)石是輸尿管結(jié)石診斷的直接證據(jù)。常規(guī)超聲檢測對于直徑>5 mm的結(jié)石診斷靈敏度較高，為96%～100%[3]；但對直徑<3 mm的結(jié)石常規(guī)超聲檢測診斷正確的可靠性較低，對此類大小的結(jié)石超聲檢測通常認(rèn)為臨床實(shí)用價(jià)值較低或無價(jià)值[4]。近年來，泌尿系螺旋CT檢查因直觀可見結(jié)石被廣泛關(guān)注并用于臨床[5]，但CT影像診斷輸尿管結(jié)石腎絞痛患者的應(yīng)用研究較少。為此，本研究就螺旋CT平掃對輸尿管結(jié)石腎絞痛患者的成像特征進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月～2019年2月北京市隆福醫(yī)院收治單側(cè)輸尿管結(jié)石患者58例(觀察組)，男31例、女27例，年齡(40.37±9.51)歲，病程(0.94±0.35)年；依據(jù)輸尿管生理性狹窄部位及結(jié)石位置將其分為輸尿管腹段結(jié)石19例、輸尿管盆段結(jié)石21例和輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石18例?；颊呔弦韵录{入標(biāo)準(zhǔn)：①除輸尿管結(jié)石之外無惡性腫瘤、泌尿系結(jié)核、腹膜后纖維化、盆腔占位等可造成輸尿管梗阻的疾??；②非妊娠期婦女；③均為初發(fā)輸尿管結(jié)石。另取行泌尿系CT掃描未發(fā)現(xiàn)泌尿系疾病患者58例作為對照組，男35例、女23例，年齡(39.11±12.01)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會同意，患者或其家屬知情同意。

1.2 CT檢測方法 兩組均采用西門子64排螺旋CT機(jī)(SOMATOM Definition Edge)，患者行吸氣屏氣泌尿系CT非增強(qiáng)掃描，掃描范圍為第12胸椎上緣至恥骨聯(lián)合下緣層面。掃描應(yīng)用自動管電壓技術(shù)，參考管電壓120 kV，參考管電流210 mAs，層厚5 mm，螺距0.6∶1，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，劑量優(yōu)化滑塊設(shè)置7，圖像卷積核Kernel設(shè)為B30f medium smooth，將軸位圖像分薄，層厚層距均為1 mm。

1.3 圖像觀察分析 ①兩組雙腎CT比值：調(diào)取患者泌尿系CT平掃薄層圖像，分別于腎上極、腎門水平外側(cè)部腎實(shí)質(zhì)及腎下極各選擇1個(gè)感興趣區(qū)域測量雙腎實(shí)質(zhì)CT值，面積均>1 cm2，每個(gè)部位均測量3次并取平均值。觀察組雙腎CT比值=患側(cè)腎實(shí)質(zhì)CT值/健康側(cè)腎實(shí)質(zhì)CT值×100%，對照組雙腎CT比值=任一側(cè)腎實(shí)質(zhì)CT小值/另一側(cè)腎實(shí)質(zhì)CT大值×100%。比較輸尿管腹段、盆段和膀胱壁內(nèi)段結(jié)石患者CT比值，并將不同部位結(jié)石患者的雙腎CT比值與對照組雙腎CT比值進(jìn)行比較。②觀察組患側(cè)腎面積：腎面積=腎實(shí)質(zhì)厚度×腎長度[6]。腎掃描層數(shù)乘以1 mm層厚為腎長度。選取達(dá)到腎集合系統(tǒng)第一個(gè)層面和最后一個(gè)層面，測量腎臟內(nèi)、外、后3個(gè)方向的腎實(shí)質(zhì)厚度，取平均值記為腎臟厚度。比較同一患者患側(cè)及健側(cè)腎面積，比較輸尿管腹段、盆段和輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石患者患側(cè)腎面積。以上所有影像資料均由2名高年資醫(yī)學(xué)影像診斷主治醫(yī)師共同觀察達(dá)成一致分析意見。

2 結(jié)果

2.1 不同部位輸尿管段結(jié)石間接征象 58例影像學(xué)結(jié)石患者多有輸尿管結(jié)石間接征象，其中腎盂擴(kuò)張58例，腎盂壁增厚40例，輸尿管壁增厚58例，腎臟體積增大43例，腎周滲出改變26例，輸尿管周圍滲出37例。不同部位輸尿管結(jié)石間接征象見表1及圖1、2。

表1 不同部位輸尿管結(jié)石間接征象(例)

注：患者男性，71歲，結(jié)石直徑約5.5 mm；左輸尿管腹段梗阻，左腎盂擴(kuò)張，腎盂壁增厚，左輸尿管腹段局限性管壁增厚、毛糙。

圖1 左側(cè)輸尿管腹段結(jié)石影像

2.2 雙腎CT比值 腹段、盆段和壁內(nèi)段結(jié)石雙腎CT比值分別為(85.45±2.75)%、(84.64±2.92)%、(85.28±2.46)%，對照組雙腎CT比值為

注：患者男性，44歲，直徑約3.4 mm；左輸尿管腹段梗阻，左腎盂及左輸尿管腹段擴(kuò)張，輸尿管局限性管壁增厚、毛糙，左腎周圍較多滲出。

圖2 左輸尿管盆腔入口處結(jié)石影像

(97.36±3.56)%；不同部位輸尿管段結(jié)石患者雙腎CT比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹段組、盆段和壁內(nèi)段結(jié)石患者CT比值均小于對照組(P均<0.05)。

2.3 患側(cè)腎面積 58例患者中，42例患側(cè)腎面積較健側(cè)增大，15例患側(cè)腎面積較健側(cè)減小。腹段、盆段和壁內(nèi)段結(jié)石患側(cè)腎面積明顯大于健側(cè)腎面積(P均<0.05)；不同部位輸尿管結(jié)石患側(cè)腎面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同部位輸尿管結(jié)石患側(cè)腎面積見表2。

表2 不同部位輸尿管結(jié)石側(cè)腎面積與健側(cè)腎面積比較

3 討論

輸尿管結(jié)石引起的急性腎絞痛是臨床常見的急腹癥。該癥狀是由于輸尿管結(jié)石導(dǎo)致輸尿管梗阻，梗阻以上輸尿管、腎盂發(fā)生急性擴(kuò)張，為了緩解梗阻，輸尿管蠕動增強(qiáng)，最終導(dǎo)致平滑肌痙攣所致[7]。輸尿管、腎盂的持續(xù)性擴(kuò)張，腎內(nèi)尿液不斷蓄積，壓力增高，重者可出現(xiàn)尿液外滲，誘發(fā)腎周感染導(dǎo)致腰腹部的頑固性疼痛[8]。國內(nèi)研究表明，結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石位置可引發(fā)不同程度的腎積水、腎絞痛和嘔吐等并發(fā)癥，為臨床診斷輸尿管結(jié)石的重要依據(jù)[9]。此外，國外研究結(jié)果表明，螺旋CT平掃是診斷輸尿管結(jié)石有效方法[10]。泌尿系CT非增強(qiáng)掃描不僅可直接觀察到結(jié)石的位置及大小，還能對輸尿管結(jié)石的繼發(fā)征象進(jìn)行觀察。

本研究58例急性腎絞痛患者均發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，并均出現(xiàn)了腎盂、輸尿管擴(kuò)張及輸尿管壁局限性增厚的間接特征。不同部位輸尿管段結(jié)石患者雙腎CT比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但與對照組比較，輸尿管段結(jié)石患者雙腎CT比值明顯下降。此與余靈安等[2]研究結(jié)果相似。因此急性腎絞痛患者腎實(shí)質(zhì)密度減低與結(jié)石位置無關(guān)，但雙腎CT比值是輸尿管結(jié)石急性腎絞痛患者CT影像診斷重要間接征象，考慮為尿路梗阻、腎臟密度減低所致。雙腎CT比值降低提示腎臟密度降低，觀察腎臟密度影像學(xué)改變可提高輸尿管結(jié)石的診斷率[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石發(fā)生急性腎絞痛者患側(cè)腎臟面積較對側(cè)健康腎面積明顯增大，考慮是由于尿路梗阻后尿液蓄積，尿液從集合系統(tǒng)外滲，導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)水腫、密度減低。同時(shí)不同部位輸尿管結(jié)石患側(cè)腎面積比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明急性腎絞痛患者患側(cè)腎臟面積改變與結(jié)石位置無關(guān)。有研究顯示，通過CT平掃檢查測量得到的腎實(shí)質(zhì)面積與腎功能變化密切相關(guān)性[6]。腎皮質(zhì)厚度、皮質(zhì)容積與腎小球?yàn)V過率均有良好的相關(guān)性，能在一定程度上反映腎功能變化[12，13]。本研究中有15例輸尿管結(jié)石急性腎絞痛患者腎面積不同程度減小，小于健側(cè)腎面積，考慮腎積水嚴(yán)重，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄導(dǎo)致。其余42例急性腎絞痛患者均為腎實(shí)質(zhì)水腫、腎面積增大，故而推斷輸尿管結(jié)石發(fā)生急性腎絞痛患者腎臟面積減小者腎功能已受損，更需及時(shí)解除尿路梗阻。

綜上所述, 輸尿管結(jié)石急性腎絞痛患者泌尿系CT影像特征是結(jié)石本身直接征象及腎積水、輸尿管壁增厚等間接征象，同時(shí)表現(xiàn)為雙腎CT比值降低，患側(cè)腎面積增加。雙腎CT比值及患側(cè)腎面積均與結(jié)石位置無關(guān)，但能一定程度上提示尿路梗阻情況，腎面積測定可為預(yù)測腎功能是否受損提供依據(jù)。