劉暢，劉慶，李紅艷，陳齊

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州646000)

妊娠高血壓綜合征(PIH)屬于妊娠期常見并發(fā)癥，亦被稱為妊娠中毒癥、先兆子癇，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒和產(chǎn)婦死亡的重要因素[1]。臨床中主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、視力模糊、腰部疼痛等癥狀，一旦未獲得及時(shí)有效治療，極易導(dǎo)致周身痙攣[2]。在治療PIH中最主要的方式是適時(shí)終止妊娠，而這種疾病的產(chǎn)婦僅可選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，不可選擇自然分娩。而麻醉方法的選擇有助于產(chǎn)婦病情平穩(wěn)過渡、確保手術(shù)成功。在剖宮產(chǎn)中主要有硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方式，在肌肉松弛效果方面，腰硬聯(lián)合麻醉的效果優(yōu)于硬膜外麻醉[3]。為進(jìn)一步給PIH剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供合理的麻醉方式，2018年3月，我們就腰硬聯(lián)合麻醉在PIH產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，并探討其對血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月～2018年3月我院收治的87例PIH剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦屬于足月妊娠；②患者均伴有頭痛、嘔吐、惡心等癥狀；③患者均可耐受本研究中使用的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病患者；②肝、腎、心、腦等疾病合并者；③麻醉禁忌證。根據(jù)簡單隨機(jī)分組法分為觀察組41例和對照組46例，觀察組年齡22～37(29.43±2.01)歲；體質(zhì)量54～67(60.54±1.21)kg；身高152～167(160.43±2.01)cm；妊娠時(shí)間203～243(221.43±3.21)d；高血壓程度：輕度25例，中度12例，重度4例。對照組年齡24～38(30.01±2.05)歲；體質(zhì)量52～69(61.02±1.19)kg；身高154～169(161.01±2.06)cm；妊娠時(shí)間201～246(222.02±3.27)d；高血壓程度：輕度29例，中度13例，重度4例。兩組年齡、體質(zhì)量、身高、妊娠時(shí)間、高血壓程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦在進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，檢測產(chǎn)婦的心電圖、血氧飽和度、脈搏、血壓。開通靜脈通道后，兩組均進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。觀察組進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取左側(cè)臥位，開展常規(guī)硬膜外麻醉，在L3～4位置進(jìn)行硬膜外穿刺成功后，接著進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺至見腦脊液，之后回吸同時(shí)注入藥物0.75%鹽酸羅哌卡因1.5 mL，試驗(yàn)量完成后，經(jīng)硬膜外加入0.75%鹽酸羅哌卡因4 mL進(jìn)行麻醉，根據(jù)患者痛覺感受調(diào)整手術(shù)體位。對照組進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，L2～3位置予以硬膜外穿刺，成功后置入導(dǎo)管，注射0.5%鹽酸利多卡因3 mL；根據(jù)麻醉平面調(diào)整手術(shù)體位，術(shù)中可加入75%鹽酸羅哌卡因10 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果：產(chǎn)婦腹肌松弛，手術(shù)安靜，并且麻醉實(shí)現(xiàn)了鎮(zhèn)痛效果則麻醉效果優(yōu)秀；產(chǎn)婦腹肌有所松弛，麻醉實(shí)現(xiàn)了良好鎮(zhèn)痛效果，取出胎兒后需借助其他藥物則麻醉良好；麻醉鎮(zhèn)痛后需輔助局部麻醉藥物，效果并不完善，取出胎兒后需借助其他藥物則麻醉效果較差。②臨床相關(guān)指標(biāo)：包括麻醉起效時(shí)間、麻醉藥用量、疼痛評分。疼痛評分使用視覺模擬評分法(VAS)，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則越難忍受，強(qiáng)烈疼痛并且難以忍受則為7～10分，疼痛難以正常休息為4～6分，輕微疼痛并且能忍受為3分以下；無疼痛為0分。③血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)指標(biāo)：分析患者麻醉前、麻醉后血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)指標(biāo)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心臟指數(shù)、加速度指數(shù)、左心做功、外周血管阻力、搏出指數(shù)、心排血量、舒張壓、收縮壓。血液流變學(xué)指標(biāo)包括血漿黏度、全血黏度。于麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)收集靜脈血5 mL置于枸緣酸鈉試管中，使用普利生LYB-N6C型椎板式黏度計(jì)檢測血漿黏度和全血黏度。④胎兒娩出時(shí)間和新生兒Apgar評分：評價(jià)兩組胎兒娩出時(shí)間和新生兒Apgar評分，以麻醉開始至胎兒娩出時(shí)間來確定胎兒娩出時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果優(yōu)秀28例，良好9例，較差4例，優(yōu)良率為90.24%；對照組分別為10、19、15例，63.04%，兩組麻醉效果優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.241，P=0.007)。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組與對照組麻醉起效時(shí)間分別為(3.42±0.35)、(9.02±0.92)min，麻醉藥用量分別為(1.36±0.18)、(12.89±1.23)mL，VAS評分分別為(2.84±0.29)、(9.24±0.91)分，兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉藥用量、VAS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為36.664、59.422、43.101，P均為0.000)。

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前，兩組心臟指數(shù)、加速度指數(shù)、左心做功、舒張壓、收縮壓、心率、搏出指數(shù)、心排血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，麻醉后，兩組心臟指數(shù)、加速度指數(shù)、左心做功、舒張壓、收縮壓、心率、搏出指數(shù)、心排血量較麻醉前降低(P均<0.05)，且觀察組低于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前，兩組血漿黏度、全血黏度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后，兩組血漿黏度、全血黏度比麻醉前低(P<0.05)，觀察組血漿黏度、全血黏度比對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組胎兒娩出時(shí)間和新生兒Apgar評分比較 觀察組胎兒娩出時(shí)間比對照組短(P<0.05)，兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組胎兒娩出時(shí)間和新生兒Apgar評分比較

3 討論

PIH主要表現(xiàn)為孕婦在妊娠期間出現(xiàn)四肢乏力、頭暈、高血壓、水腫等癥狀，并且在妊娠過程中胎盤易出現(xiàn)提前脫落，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡，甚至?xí)偈乖袐D死亡，給產(chǎn)婦恢復(fù)及胎兒后期發(fā)育造成嚴(yán)重影響[4，5]。PIH產(chǎn)婦若宮頸條件不成熟，通常需通過剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，麻醉方面除了要求產(chǎn)婦術(shù)中處于平穩(wěn)、安靜狀態(tài)，并且肌肉松弛狀態(tài)能提高手術(shù)的順利性和安全性，防止各種刺激性影響；還要求麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師時(shí)刻關(guān)注、控制血壓[6]。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉，達(dá)到臨床手術(shù)要求、確保胎兒和產(chǎn)婦的安全缺一不可。對于PIH患者，尤其要避免血壓驟降、驟升引起的意外，而產(chǎn)婦血壓的下降亦與術(shù)中麻醉有關(guān)。

在PIH剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中連續(xù)硬膜外麻醉作為終止妊娠的首選方式，但需等待15 min左右方可開展手術(shù)，且硬膜外麻醉后阻滯不全的發(fā)生率高。對于出現(xiàn)阻滯不全的患者，手術(shù)刺激會(huì)進(jìn)一步影響產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定[7，8]。連續(xù)硬膜外麻醉用藥量較低，麻醉起效時(shí)間較長，會(huì)給胎兒及孕婦造成嚴(yán)重影響，亦會(huì)影響后期治療，同時(shí)輔助藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜會(huì)給母嬰造成較大影響[9]?？梢?，合適麻醉方式的選取尤為重要。腰硬聯(lián)合麻醉起效快速、麻醉效果可實(shí)現(xiàn)手術(shù)所需的麻醉平面、鎮(zhèn)痛效果持久。因此，腰硬聯(lián)合麻醉可減少麻醉藥物劑量，減少腰麻藥物引發(fā)的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的不良反應(yīng)，且不會(huì)限制手術(shù)時(shí)間，麻醉范圍便于調(diào)整[10，11]。產(chǎn)婦在平臥后便可進(jìn)行消毒手術(shù)，給快速娩出胎兒贏得時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉者的麻醉起效時(shí)間快于連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉藥用量少于連續(xù)硬膜外麻醉，且腰硬聯(lián)合麻醉的VAS評分低于連續(xù)硬膜外麻醉，提示腰硬聯(lián)合麻醉能明顯緩解患者疼痛感，降低疼痛發(fā)生率。

PIH主要是全身小動(dòng)脈痙攣所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)、缺血缺氧狀態(tài)，以致血液濃縮，血容量降低，血漿和全血黏度上升，對微循環(huán)灌注造成嚴(yán)重影響，出現(xiàn)血管內(nèi)凝血，最終導(dǎo)致患者死亡[12,13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，PIH產(chǎn)婦在麻醉前的血漿黏度、全血黏度較高，麻醉后有所降低，其中腰硬聯(lián)合麻醉者降低的效果優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉者，提示腰硬聯(lián)合麻醉能有效稀釋患者血液。究其原因可能是腰硬聯(lián)合麻醉所導(dǎo)致的組織間液流入血管增加、血管擴(kuò)張有關(guān)，再加之腰硬聯(lián)合麻醉給交感神經(jīng)造成的阻滯能緩解血管痙攣狀態(tài)[14，15]。本研究結(jié)果表明，觀察組在麻醉后的心臟指數(shù)、加速度指數(shù)、左心做功、收縮壓、舒張壓、搏出指數(shù)、心率、心排血量均有所降低，較對照組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加穩(wěn)定，提示對于PIH患者，腰硬聯(lián)合麻醉更加安全、有效。這一結(jié)果與其他相關(guān)研究結(jié)果一致，即腰硬聯(lián)合麻醉的效果優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉。本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)良率高于連續(xù)硬膜外麻醉。但在實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)需注意：麻醉前需綜合評估患者基本體征；術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓情況，若有異常情況時(shí)需盡快處理；準(zhǔn)確把握麻醉藥用量。

總之，腰硬聯(lián)合麻醉在PIH產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果良好，能有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，麻醉起效快、麻醉藥用量少，能有效緩解患者痛苦。