范真真，李敏，謝倩，鄭明旭，鐘萍

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院，濟(jì)南 250031)

在世界范圍內(nèi)，腦卒中已成為神經(jīng)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科最常見的腦血管疾病之一，發(fā)病率、致殘率均較高[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，2017年腦卒中的發(fā)病率達(dá)33%[2]。腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)75%。PSD不僅嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，而且遷延了腦卒中后病程，并對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[3]。目前，單獨(dú)采用抗抑郁藥物治療PSD，不良反應(yīng)大，且無效率高達(dá)40%[4,5]；而采用單一物理治療及心理疏導(dǎo)，治療周期長(zhǎng)，且療效欠佳。2016年8月～2018年8月，我們采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合高壓氧治療PSD患者30例，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月～2018年8月我院收治的PSD患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間2～30 d，符合全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]，并經(jīng)CT和/或MRI 確診；②符合PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合國際疾病標(biāo)準(zhǔn)分類編碼關(guān)于器質(zhì)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③神志清楚，病情平穩(wěn)，認(rèn)知功能基本正常；④言語功能基本正常，能完成簡(jiǎn)單交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清及大面積腦梗死和腦出血，肢體運(yùn)動(dòng)功能持續(xù)于弛緩期；②病情反復(fù)，無法按計(jì)劃繼續(xù)康復(fù)治療；③依從性差，拒絕進(jìn)一步治療或拒絕治療時(shí)間超過總療程的1/5；④心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；⑤重度精神、心理、視覺、聽理解、語言功能障礙或癡呆。將入組患者按入院?jiǎn)坞p號(hào)序列號(hào)(1-60)隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例，觀察組男12例、女18例，年齡48～68(56.0±9.7)歲；病程13～19(16.6±2.0)d；受教育年限6～16(11.4±2.4)年；腦卒中類型：腦梗死19例，腦出血11例。對(duì)照組男13例、女17例，年齡49～68(57.4±9.3)歲；病程14～19(16.9±2.6)d；受教育年限6～16(11.8±2.7)年；腦卒中類型：腦梗死18例，腦出血12例。兩組性別、年齡、病程、受教育年限、腦卒中類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均予腦卒中常規(guī)治療，口服20 mg西酞普蘭[8](四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041200)，1次/d。兩組均予高壓氧治療，采用山東煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司生產(chǎn)的大型醫(yī)用空氣加壓氧艙(型號(hào)YG3600J-X)，治療壓力為2.0 ATA；治療方案：加壓20 min，穩(wěn)壓60 min，間斷面罩吸純氧1 h，之后改成呼吸艙內(nèi)空氣，20 min后便可出艙，1次/d ，1個(gè)療程為10次，每個(gè)療程間歇3～5 d，治療3個(gè)療程；觀察組在完成當(dāng)日高壓氧治療后，接受rTMS治療[6,9]，采用經(jīng)顱磁刺激器(CCY-1型，武漢依瑞德公司)，線圈為單線圈，線圈表面將1.5T磁場(chǎng)產(chǎn)生出來。保持舒適、安靜的治療環(huán)境?；颊呷∽换蜓雠P位，督促患者放松全身，保持頭部不動(dòng)，治療前將身上的金屬物品去除，開機(jī)對(duì)運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行檢驗(yàn)，在左額葉前部背外側(cè)(DIPFC)部位放置線圈正面，相切于治療部位頭皮。將刺激頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、間隔分別設(shè)定為10 Hz、80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值、4 s、56 s，每次20 min，1次/d，每周5次，5 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 治療35 d后分別采用中國腦卒中量表(CSS)、漢密爾頓抑郁自評(píng)量表(HAMD)、匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)、改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)估兩組神經(jīng)功能缺損程度、抑郁程度、睡眠質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力，其中CSS評(píng)分0～45分，表示無-重度[5,6]；HAMD評(píng)分<8分、8～24分、>24分分別表示無抑郁、輕中度抑郁、重度抑郁[9,10]；PSQI評(píng)分<3分、3～7分、>7分分別表示睡眠質(zhì)量好、一般、睡眠障礙[9]；MBI 0～100分，表示低～高[9]。依據(jù)HAMD減分率評(píng)定療效，0～24%、25%～49%、50%～74%、75%～100%分別表示無效、進(jìn)步、顯著進(jìn)步、痊愈[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CSS評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分、MBI評(píng)分比較 與治療前相比，兩組治療后的CSS評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分均降低(P均<0.05)，MBI評(píng)分均升高(P<0.05)；治療后與對(duì)照組相比，觀察組的CSS評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分均降低(P均<0.05)，MBI評(píng)分升高(P<0.05)，但治療前兩組CSS評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分、MBI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后CSS評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分、MBI評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05；與同組治療前比較，ΔP<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組痊愈12例，顯著進(jìn)步6例，進(jìn)步9例，無效3例，總有效率為90.0%(27/30)；對(duì)照組分別為6、5、8、11例，有效率為63.3%(19/30)，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.34，P<0.05)。

3 討論

腦卒中屬于腦血管疾病，一方面會(huì)引發(fā)患者軀體殘疾，另一方面會(huì)在極大程度上傷害患者心理，還會(huì)給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者的生活質(zhì)量會(huì)因神經(jīng)功能缺損而極大程度降低，如果伴抑郁情緒，則會(huì)造成患者治療信心減少甚至喪失，主動(dòng)康復(fù)動(dòng)力喪失，導(dǎo)致神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重影響康復(fù)的進(jìn)程和效果，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向。在PSD治療中，高壓氧治療能促進(jìn)患者血氧含量及氧分壓的提升、組織內(nèi)毛細(xì)血管氧分子彌散能力的增強(qiáng)，對(duì)腦缺氧損害進(jìn)行改善并將其糾正，加快神經(jīng)功能和情感恢復(fù)的速度[12]，腦卒中發(fā)病早期高壓氧介入能進(jìn)一步改善患者康復(fù)預(yù)后。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，高壓氧治療PSD患者8周能在極大程度上改善患者的抑郁癥狀[12]。

rTMS治療是通過利用神經(jīng)電生理技術(shù)改善腦血流和腦皮質(zhì)的興奮性以達(dá)到治療目的，rTMS是康復(fù)領(lǐng)域興起的一種無創(chuàng)性物理治療手段[13]。rTMS一方面對(duì)刺激局部與功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮層功能造成影響，使皮質(zhì)功能重建得以實(shí)現(xiàn)，另一方面在停止刺激后產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)仍持續(xù)一段時(shí)間，在對(duì)大腦皮質(zhì)整體或局部神經(jīng)網(wǎng)膜功能進(jìn)行重塑的過程中發(fā)揮積極作用[14]。rTMS作用于相應(yīng)靶向定位皮質(zhì)層的電流以激活椎體神經(jīng)元[15]，引起軸突內(nèi)部的微觀變化，進(jìn)而引起電生理變化，改善患者的情緒功能，從長(zhǎng)期作用來看，rTMS不僅構(gòu)建了皮層可塑性變化平衡，而且對(duì)腦功能的持續(xù)興奮、抑制產(chǎn)生了平衡作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組CSS評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，MBI評(píng)分高于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在高壓氧治療基礎(chǔ)上盡可能早采用rTMS治療可大幅度提高PSD的治療效果。高壓氧治療通過增加腦組織血氧含量[16]，阻斷神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損害，利于受損腦組織的修復(fù)和神經(jīng)功能改善,緩解抑郁情緒。rTMS通過提高皮層神經(jīng)的興奮性，活躍和改善情緒狀態(tài)，利于平定心境，提高睡眠質(zhì)量，改善抑郁情緒。

綜上所述，rTMS聯(lián)合高壓氧治療對(duì)PSD綜合康復(fù)有較好效果，可明顯改善患者抑郁癥狀，提高日常生活活動(dòng)能力。