李 鴿 曹 倖 王 力

(1 中國科學院心理研究所心理健康重點實驗室創(chuàng)傷應(yīng)激研究實驗室，北京 100101) (2 中國科學院大學心理學系，北京 100049)

1 問題的提出

青少年時期是心理與行為問題的高發(fā)期（唐光政, 郭蘭婷, 黃雪竹, 2005）。由于農(nóng)村地區(qū)心理健康服務(wù)體系不甚完善，同時心理健康教育的普及和落實也與城市存在較大差距，因此農(nóng)村青少年群體的心理健康問題亟需我們關(guān)注。

無論生活在農(nóng)村還是城市，青少年都將不可避免地遭遇一些諸如自然災(zāi)害、意外事故之類的天災(zāi)人禍。這些嚴重威脅個體安全或軀體完整性、引發(fā)個體社會地位或社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)發(fā)生威脅性改變，同時引起個體災(zāi)難性反應(yīng)的事件被稱為創(chuàng)傷性事件（Lancaster, Melka, Rodriguez, & Bryant,2014）。創(chuàng)傷性事件并不少見，大約有68% 的兒童青少年經(jīng)歷或目睹過創(chuàng)傷性事件（Copeland-Linder, 2008）。創(chuàng)傷性事件往往使他們內(nèi)心遭受重創(chuàng)，并引發(fā)各種心理問題，而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）是由創(chuàng)傷性事件導致的、最為常見和特異的心理問題之一（Spitzer, First, & Wakefield, 2007）。

PTSD 是一種持續(xù)的、嚴重的，以反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗、持續(xù)性回避創(chuàng)傷相關(guān)的線索、心理麻木或情感麻痹以及持續(xù)增高警覺水平為主要特征的心理障礙。目前關(guān)于PTSD 流行率的研究多取樣于經(jīng)歷過群體性突發(fā)事件（如，地震）的人群，而針對普通人群的研究則相對較少。Phillips 等人（2009）調(diào)查了中國四個省份的精神疾病流行情況，結(jié)果表明PTSD 在一般人群中的流行率為0.2%。然而，針對上海市青少年的調(diào)查結(jié)果顯示，青少年人群的PTSD 流行率高達7.8%，已遠遠超過以往估計（楊夢竹, 2003）。高靜等人（2014）對河南省農(nóng)村地區(qū)中學生進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村青少年人群的PTSD 檢出率（8.9%）甚至略高于城市青少年人群。值得注意的是，該研究使用了不良事件量表篩查個體的創(chuàng)傷經(jīng)歷，但不良事件并非嚴格意義上的創(chuàng)傷性事件。因此該研究得出的有關(guān)PTSD 流行率的數(shù)據(jù)可能并不準確。

此外，以往研究大多基于美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第四版（簡稱DSM-IV; American Psychiatr ic Association, 1994）診斷標準考察PTSD 的流行情況，而2013 年公布的美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第五版（簡稱DSM-5; American Psychiatric Association, 2013）在DSM-IV 的基礎(chǔ)上對PTSD 的診斷標準進行了多項較大的修改，包括將DSM-IV 中的“回避與情感麻木”癥狀簇拆分成兩個獨立的癥狀簇——“回避”和“負性的認知與情緒改變”；將陽性診斷的條件由滿足至少1 個闖入癥狀、至少3 個回避與情感麻木癥狀以及至少2 個高喚起癥狀改為滿足至少1 個闖入癥狀、至少1 個回避癥狀、至少2 個負性的認知與情緒改變癥狀以及至少2 個高喚起癥狀；新增3 個癥狀（歪曲責備、持續(xù)性負性情緒狀態(tài)及魯莽或自毀行為），修訂若干癥狀等。由于上述修改的目的即為更加準確地診斷該障礙，因此基于最新的DSM-5 診斷標準獲取有關(guān)PTSD 流行率的數(shù)據(jù)顯得尤為必要。

鑒于目前針對農(nóng)村青少年群體的創(chuàng)傷經(jīng)歷及基于DSM-5 診斷標準的PTSD 流行率的研究十分匱乏，本研究旨在考察該群體的創(chuàng)傷經(jīng)歷情況、基于DSM-5 診斷標準的PTSD 流行情況以及PTSD 與人口學特征、創(chuàng)傷經(jīng)歷之間的關(guān)系，以期呈現(xiàn)該群體創(chuàng)傷相關(guān)心理健康現(xiàn)狀、識別該群體罹患PTSD 的風險因素，并為臨床實踐中針對PTSD 易感人群的篩查和干預(yù)提供有價值的參考。

2 方法

2.1 調(diào)查對象

按照方便取樣的原則整群抽取河南省登封市2 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)初級中學，以這2 所學校的全體在校生為調(diào)查對象。樣本總量為1781 人，其中男生770 人，女生843 人（含性別缺失個體），樣本平均年齡為14.0 歲（SD=1.0）。

2.2 調(diào)查問卷

2.2.1 一般人口學資料問卷

采用自編問卷調(diào)查被試的一般人口學特征，包括性別、年齡、年級、民族、宗教信仰、是否獨生子女、父母婚姻關(guān)系、目前一般與誰一起生活、父母是否在外打工以及與不在身邊的父母聯(lián)系頻率。

2.2.2 加州大學洛杉磯分校兒童青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)

采用加州大學洛杉磯分校兒童青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)（The UCLA PTSD Reaction Index for Children/Adolescents, PTSD-RI; Pynoos & Steinberg,2013）問卷中的“創(chuàng)傷史”部分調(diào)查被試經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的情況。該部分對應(yīng)于DSM-5 PTSD 診斷標準中的標準A（經(jīng)歷嚴重創(chuàng)傷），共計15 題，前13 題詢問被試是否經(jīng)歷過自然災(zāi)害、重大事故等13 類不同的創(chuàng)傷性事件，第14 題詢問被試是否經(jīng)歷過除前13 題以外的創(chuàng)傷性事件，第15 題要求被試指出對其困擾最大的創(chuàng)傷性事件。PTSD-RI 是目前應(yīng)用廣泛的篩查兒童青少年創(chuàng)傷經(jīng)歷的工具之一，具有良好的心理測量學特性，其中文版曾用于調(diào)查中國普通青少年人群的創(chuàng)傷性事件發(fā)生情況（Liu, Wang, Cao, Qing, & Armour, 2016）。

2.2.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表第五版

采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表第五版（The PTSD Checklist for DSM-5, PCL-5; Weathers et al., 2013）調(diào)查被試是否滿足PTSD 陽性診斷。該問卷評估過去一個月中由困擾最大的創(chuàng)傷性事件帶來的PTSD 癥狀的嚴重程度，某一題得分 ≥ 2 表示滿足該癥狀。同時滿足至少1 個闖入癥狀、至少1 個回避癥狀、至少2 個負性的認知與情緒改變癥狀以及至少2 個高喚起癥狀即被視為滿足PTSD 陽性診斷。PCL-5 是目前應(yīng)用最為廣泛的PTSD 篩查工具之一，具有良好的心理測量學特性，其中文版曾用于中國普通青少年人群的PTSD篩查（Liu et al.,2016）。在本研究中，PCL-5 的內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach' s alpha）為0.94。

2.3 調(diào)查方法

以班級為單位，由調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放問卷，介紹注意事項并指導學生完成調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷2000 份，調(diào)查后回收有效問卷1781 份，有效應(yīng)答率89.1%。本研究經(jīng)中國科學院心理研究所科學研究倫理委員會審核批準，并在調(diào)查時獲得了調(diào)查對象及其監(jiān)護者的知情同意。

2.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，包括描述性統(tǒng)計、χ2檢驗、聚類分析等。

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查對象的基本情況

樣本人口學特征見表1。參考前人以農(nóng)村青少年為調(diào)查對象的研究（高靜等人, 2014），除性別、年齡、年級、民族、宗教信仰、是否獨生子女以及父母婚姻關(guān)系等一般人口學特征之外，我們還考慮了目前一般與誰一起生活、父母是否在外打工以及與不在身邊的父母聯(lián)系頻率等農(nóng)村青少年群體典型的、特異的人口學特征，以期更有針對性地探究該群體罹患PTSD 的風險因素。

3.2 創(chuàng)傷性事件分析

經(jīng)歷各項創(chuàng)傷性事件的被試人數(shù)及比例見表2。選擇“曾有你親近的人去世”的被試所占比例最高，經(jīng)歷過災(zāi)難，如地震、森林火災(zāi)、颶風、龍卷風或洪水”是本樣本發(fā)生頻率最低的創(chuàng)傷性事件。

表1 樣本人口學特征

經(jīng)歷過不同數(shù)量的創(chuàng)傷性事件的被試人數(shù)及比例見表3。至少經(jīng)歷過1 件創(chuàng)傷性事件的被試占調(diào)查總?cè)藬?shù)的60%。其中，只經(jīng)歷過1 件創(chuàng)傷性事件的占31.2%；經(jīng)歷過2 至5 件創(chuàng)傷性事件的占27.2%；經(jīng)歷過超過5 件創(chuàng)傷性事件的占1.6%。

表2 樣本創(chuàng)傷性事件發(fā)生頻率

表3 樣本經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件數(shù)量

3.3 PTSD 檢出率分析

根據(jù)PTSD-RI 問卷篩查結(jié)果，共有880 名被試經(jīng)歷過至少1 件創(chuàng)傷性事件并指明了對其困擾最大的創(chuàng)傷性事件。在這些滿足DSM-5 PTSD 診斷標準A 的被試中，共有85 人（占9.7%）滿足PTSD陽性診斷。

與PTSD 檢出率顯著關(guān)聯(lián)的人口學特征為：性別、是否獨生子女以及父母是否在外打工（見表4）。具體而言，男生的PTSD 檢出率顯著高于女生；獨生子女的PTSD 檢出率顯著高于非獨生子女；父母都在外打工的青少年的PTSD 檢出率顯著高于父母都不在外打工的青少年。

表4 PTSD 檢出率與人口學特征之間的關(guān)系

單一創(chuàng)傷性事件與PTSD 檢出率之間存在顯著關(guān)聯(lián)（見表5）。其中，PTSD 檢出率最高的創(chuàng)傷性事件為“曾經(jīng)在家里狠狠地被打、被推或者被踢”?？紤]到某些特定的創(chuàng)傷性事件可能具有一定的同質(zhì)性，因此為了更具概括力和解釋力地呈現(xiàn)創(chuàng)傷性事件與PTSD 檢出率之間的關(guān)系，我們根據(jù)Ward（1963）的建議采用離差平方和法對13 項創(chuàng)傷性事件（排除無人經(jīng)歷的“曾親身到過正在打仗的地方”）進行了系統(tǒng)聚類分析。最終確定的分類結(jié)果包含4 類，分別為“遭受/目睹家庭暴力”（包含“曾經(jīng)在家里狠狠地被打、被推或者被踢”及“看到你家人在家里狠狠地被打、被推或者被踢”）、“重病/重傷治療”（包含“當病得很嚴重或者嚴重受傷時, 曾在醫(yī)院接受很疼、讓人害怕的治療”）、“親朋去世”（包含“曾有你親近的人去世”）以及“其他”（包含其余的創(chuàng)傷性事件）。

上述創(chuàng)傷性事件類別與PTSD 檢出率之間也存在顯著關(guān)聯(lián)（見表5）。其中，PTSD 檢出率最高的創(chuàng)傷性事件類別為“遭受/目睹家庭暴力”，其次為“重病/重傷治療”，前者PTSD 檢出率接近后者2 倍。進一步檢驗結(jié)果表明，遭受/目睹家庭暴力者的PTSD 檢出率顯著高于經(jīng)歷親朋去世者（p＜0.001）及經(jīng)歷其他創(chuàng)傷性事件者（p＜0.05）；重病/重傷治療者的PTSD 檢出率邊緣顯著高于經(jīng)歷親朋去世者（p=0.079）；經(jīng)歷其他創(chuàng)傷性事件者的P T S D 檢出率顯著高于經(jīng)歷親朋去世者（p＜0.01）；其余的創(chuàng)傷性事件類別所對應(yīng)的PTSD 檢出率之間不存在顯著差異。

表5 PTSD 檢出率與單一/聚類創(chuàng)傷性事件之間的關(guān)系

4 討論

4.1 創(chuàng)傷經(jīng)歷情況

本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對象經(jīng)歷的頻率較高的幾項創(chuàng)傷性事件分別為：“曾有你親近的人去世”，“當病得很嚴重或者嚴重受傷時，曾在醫(yī)院接受很疼、讓人害怕的治療”，“看見或聽說過你的親人或朋友因暴力事故、災(zāi)難、自殺而死亡或嚴重受傷”以及“曾經(jīng)在家里狠狠地被打、被推或被踢（不包括兄弟姐妹間的正常玩鬧打斗）”。曾有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市青少年群體的創(chuàng)傷經(jīng)歷主要包括親人去世、親人或本人重病或重傷（住院）、目睹他人受傷以及校園暴力等（吳垠,陳雪軍, 2010; 楊夢竹, 2003）。由此可見，我國農(nóng)村與城市地區(qū)青少年較常經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件具有一定的相似性，即創(chuàng)傷經(jīng)歷大多與親人去世及親人或本人患病或受傷有關(guān)。然而，城鄉(xiāng)之間也存在一定的差異性。例如，諸如軀體虐待之類的家庭暴力更易發(fā)生在農(nóng)村青少年人群中，而諸如同伴欺凌之類的校園暴力則在城市青少年人群中更為常見。這一體現(xiàn)于創(chuàng)傷經(jīng)歷方面的農(nóng)村特異性尤其值得我們關(guān)注。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，60%的農(nóng)村青少年至少經(jīng)歷過1 件創(chuàng)傷性事件，這與國外學者對創(chuàng)傷性事件在兒童青少年群體中的發(fā)生率估計（約為68%）基本吻合（Copeland-Linder, 2008）。而在這些有過創(chuàng)傷經(jīng)歷的人群中，近一半（48%）的個體經(jīng)歷過多件創(chuàng)傷性事件?？紤]到農(nóng)村青少年群體中較高的創(chuàng)傷性事件發(fā)生率以及累積的創(chuàng)傷經(jīng)歷對青少年的心理與社會功能發(fā)展造成的負面影響（Ford,Elhai, Connor, & Frueh, 2010），我們有必要對該群體較為頻繁經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件給予足夠的重視，并且合理地防范某些創(chuàng)傷性事件（如，遭受家庭暴力）的發(fā)生。

4.2 PTSD 流行情況及其與人口學特征、創(chuàng)傷經(jīng)歷之間的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件的農(nóng)村青少年中，PTSD 的檢出率為9.7%。該數(shù)值低于之前一些針對我國城市青少年或成人群體的調(diào)查結(jié)果（江琴普等, 2008; 吳垠, 陳雪軍, 2010）。上述差異一方面可能源自樣本特征的差異（如，農(nóng)村與城市、青少年與成人之間的差異），另一方面也有可能源自篩查工具的差異。值得注意的是，本研究使用的PTSD-RI 對創(chuàng)傷性事件進行了更加嚴格的篩查，這有效排除了非創(chuàng)傷性事件對PTSD檢出率的干擾。此外，與以往基于DSM-IV 診斷標準的調(diào)查不同，本研究使用了依照DSM-5 診斷標準編制的PCL-5 進行PTSD 陽性診斷。這一基于修訂后的診斷標準得出的PTSD 檢出率可能更為準確地反映了農(nóng)村青少年群體的PTSD 流行情況。

本研究識別出的農(nóng)村青少年群體罹患PTSD 的人口學風險因素包括：男性、獨生子女及父母在外打工。雖然已有研究指出，女性PTSD 易感性高于男性（Tolin & Foa, 2006），但本研究發(fā)現(xiàn)男生的PTSD 檢出率高于女生。這一發(fā)現(xiàn)與前人針對我國城市青少年群體的調(diào)查結(jié)果相吻合（王維宇, 周家驥, 顧海根, 2005）?？紤]到不同的創(chuàng)傷性事件帶來的不良心理影響有所差異，因此我們進一步考察了創(chuàng)傷性事件的性別分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男生更有可能經(jīng)歷一些與暴力有關(guān)的創(chuàng)傷性事件（如，曾經(jīng)在學校、街區(qū)或城鎮(zhèn)里被暴打、槍擊、威脅或者受到嚴重的傷害；看到過別人被暴打，槍擊或被殺等），這提示男生的PTSD 檢出率高于女生的原因可能在于男生經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件更易引發(fā)PTSD。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，獨生子女或父母在外打工者的PTSD 檢出率相對較高，可能的原因是他們?nèi)狈碜约彝?nèi)部（包括父母和兄弟姐妹）的支持與保護，而這些支持與保護具有降低PTSD 發(fā)病風險的作用（Keane, Marshall, &Taft, 2006）。這也提示我們應(yīng)當加強對獨生子女家庭和留守家庭青少年創(chuàng)傷經(jīng)歷的早期識別與干預(yù)，同時對這類人群中有創(chuàng)傷經(jīng)歷的個體給予更多的社會支持。

本研究發(fā)現(xiàn)，與最高的PTSD 檢出率相對應(yīng)的創(chuàng)傷經(jīng)歷為遭受或目睹家庭暴力（以軀體施暴為主），這說明家庭暴力是最易引發(fā)農(nóng)村青少年P(guān)TSD 的創(chuàng)傷相關(guān)因素之一。該發(fā)現(xiàn)印證了現(xiàn)有關(guān)于軀體虐待與PTSD 關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果（高靜等,2014; Hunt, Martens, & Belcher, 2011）。但值得注意的是，一項針對我國城市青少年群體的研究發(fā)現(xiàn)，家庭暴力并不是影響該群體罹患PTSD 的重要因素（楊夢竹, 2003）。這提示我們家庭暴力可能會對農(nóng)村青少年造成更大的心理創(chuàng)傷并為其帶來更為嚴重的不良后果。結(jié)合前文論述，遭受或目睹家庭暴力在農(nóng)村青少年人群中的發(fā)生率相對較高（接近20%），而它又與青少年P(guān)TSD 及其他心理與行為問題密切關(guān)聯(lián)（蘇靜等, 2015），因此我們應(yīng)當及早篩查出親歷家庭暴力的農(nóng)村青少年并向其提供必要的心理援助。另外，我們還應(yīng)當加強農(nóng)村家庭教養(yǎng)與相處方式相關(guān)知識的宣傳普及工作，引導農(nóng)村父母采取非暴力的手段教育子女、解決夫妻矛盾等，從而降低家庭暴力的發(fā)生率，進而減弱農(nóng)村青少年罹患PTSD 的風險。

5 結(jié)論

本研究調(diào)查了目前農(nóng)村青少年群體的創(chuàng)傷經(jīng)歷情況及基于最新診斷標準的PTSD 流行情況，初步識別了一些與農(nóng)村青少年自身及其家庭有關(guān)的PTSD風險因素。結(jié)果顯示：（1）60%的農(nóng)村青少年至少經(jīng)歷過1 件創(chuàng)傷性事件，發(fā)生頻率最高的創(chuàng)傷性事件為曾有親近的人去世（42.6%）；（2）有創(chuàng)傷經(jīng)歷的農(nóng)村青少年的PTSD 檢出率為9.7%，與PTSD 有關(guān)的人口學特征為男性、獨生子女以及父母在外打工；（3）最易引發(fā)PTSD 的創(chuàng)傷經(jīng)歷為遭受或目睹家庭暴力。