艾 力 張 奕 吳小海 楊應(yīng)浩 黃旭龍 馮桂明

廣州新海醫(yī)院耳鼻喉科 (廣州510300)

中耳膽脂瘤是常見耳病，是指位于中耳或者乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，在臨床中較為常見。中耳膽脂瘤患者常出現(xiàn)耳流膿、聽力下降和鼓膜穿孔等表現(xiàn)，若未得到及時有效的治療很容易出現(xiàn)中耳聽力結(jié)構(gòu)和功能損傷，甚至導(dǎo)致相鄰的顱骨被破壞，進而出現(xiàn)腦膿腫、顱內(nèi)感染、面癱、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者的身心健康及生命安全均造成極大的威脅[1]。目前臨床上針對此類患者多主張實施手術(shù)治療，以常規(guī)鼓室成形術(shù)和耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)最為常用，研究認(rèn)為耳內(nèi)窺鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，且對中耳膽脂瘤和中耳炎患者的效果更佳[2]。但是耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療對中耳膽脂瘤患者氣骨導(dǎo)差、氣道聽閾的影響仍需探討，且其優(yōu)勢也仍需進一步分析。鑒于此，本次研究特對既往收治的61例中耳膽脂瘤患者的臨床資料展開回顧，探討手術(shù)中耳內(nèi)窺鏡的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對醫(yī)院2016年10月—2018年11月收治的61例實施手術(shù)治療的、單側(cè)患病的中耳膽脂瘤患者的臨床資料展開回顧分析，其中有31例實施耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)，記為A組；有30例實施常規(guī)鼓室成形術(shù)，記為B組。A組中男16例、女15例，年齡22～65歲，平均(41.6±7.5)歲，病程1～3 a，平均(1.7±0.3)a，臨床癥狀： 聽力下降29例、耳流膿15例、耳鳴13例、耳悶15例；B組中男16例、女14例，年齡21～65歲，平均(41.4±7.6)歲，病程1～3 a，平均(1.7±0.3)a，臨床癥狀： 聽力下降27例、耳流膿14例、耳鳴12例、耳悶14例。2組基線資料對比均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 均符合《2012 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)新進展》中關(guān)于中耳膽脂瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均為單側(cè)患病，均實施手術(shù)治療且均有完整的臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 存在其它類型耳部疾病者，如分泌性中耳炎、鼓膜穿孔等，伴有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙者，存在精神障礙者，伴有心腦血管疾病者，合并嚴(yán)重外傷者，伴有傳染性疾病者，轉(zhuǎn)院或失訪者。

1.2 方法

A組均實施耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療：①局限性中耳鼓室膽脂瘤： 靜脈全麻，頭偏向健測，實施外耳道前、后、底壁浸潤阻滯麻醉，選0°、2.7 mm硬質(zhì)耳內(nèi)鏡，距離鼓環(huán)1.0 cm自外耳道后壁皮膚12～6點方向環(huán)形切開，將外耳道皮瓣小心分離，于鼓溝處挑起鼓環(huán)，將其骨膜瓣向前翻，充分暴露局部結(jié)構(gòu)。以明膠海綿保護外耳道骨膜瓣，以低速切割骨鉆自下而上、自前而后將盾板磨除，轉(zhuǎn)速為5 000～6 000 r/min，將上鼓室腔徹底暴露，對病灶進行清除，根據(jù)面神經(jīng)走形進一步磨除，確認(rèn)鼓竇無病灶殘存，保證鼓咽管鼓口通暢，酌情實施聽骨鏈重建，根據(jù)缺損范圍進行耳屏軟骨-軟骨膜修復(fù)，復(fù)位外耳道鼓膜瓣；②上鼓室鼓竇膽脂瘤： 同法麻醉，距離鼓環(huán)1.5 cm位置自外耳道后壁皮膚1～6點方向環(huán)形切開，暴露鼓室腔和鼓竇等，結(jié)合使用30°(70°)2.7 mm硬質(zhì)耳內(nèi)鏡對病變組織修復(fù)，選取耳屏軟骨、顳肌筋膜對穿孔鼓膜修復(fù)，確保鼓竇與外界相通，復(fù)位外耳道鼓膜瓣。

B組均實施常規(guī)鼓室成形術(shù)治療： 氣管插管全麻后，做耳后切口，選擇篩區(qū)入路方式，嚴(yán)格控制乳突表面和鼓竇的距離，約為1.5 cm。利用切割鉆磨去位于乳突表面的骨皮質(zhì)，具體范圍： 前至骨性外耳道后壁，上至顳線，下至乳突尖，充分暴露淺層乳突氣房。找到外耳道后上三角區(qū)位置的氣房，磨開鼓竇，借助顯微鏡全面檢查鼓膜穿孔和乳突腔，根據(jù)結(jié)果判斷是否需要實施斷橋、鼓膜擴大和面神經(jīng)嵴磨低等操作。為更好暴露鼓室，可適當(dāng)磨薄外耳道后壁，根據(jù)病變區(qū)域?qū)嵤┲卸橥桓涡g(shù)，需注意保留骨橋。若膽脂瘤位置砸后鼓室，需在顯微鏡下徹底清理病變，存留外耳道后壁，采用完整性中耳乳突根治術(shù)進行治療。

2組患者術(shù)后均常規(guī)監(jiān)測生命體征指標(biāo)變化，均預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比2組術(shù)前和術(shù)后1個月氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾變化，均分別于術(shù)前和術(shù)后1個月實施純音測聽，統(tǒng)計氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾變化；

②對比臨床效果，將治療后聽力恢復(fù)，耳悶、耳鳴、耳流膿等癥狀均消失，鼓膜理想愈合，聲導(dǎo)抗測定結(jié)果為A型，氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾均顯著改善，降低≥20 dB，咽鼓管通氣正常者記為痊愈；將治療后聽力改善，耳悶、耳鳴、耳流膿等癥狀減輕，鼓膜略有混沌，聲導(dǎo)抗測定結(jié)果為A或C型，氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾均好轉(zhuǎn)，降低≥10 dB且<20 dB，咽鼓管通氣好轉(zhuǎn)者記為有效；將治療后聽力無好轉(zhuǎn)甚至惡化，耳悶、耳鳴、耳流膿等癥狀幾乎無變化或加重，鼓膜愈合不佳，氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾無改善，下降<10 dB甚至增加，咽鼓管通氣無好轉(zhuǎn)者記為無效[4]?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/本組總例數(shù)×100.00%；

③對比術(shù)后并發(fā)癥： 術(shù)后均隨訪1個月，統(tǒng)計并發(fā)癥情況，包括耳后切口麻木、面癱、腦脊液耳漏等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)前和術(shù)后1個月氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾變化對比

2組術(shù)前氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月2組氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾均較本組術(shù)前大幅下降(P<0.05)，且術(shù)后1個月2組間氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中A組均遠(yuǎn)低于B組，見表1。

表1 2組術(shù)前和術(shù)后1個月氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾變化對比

2.2 2組臨床效果對比

2組痊愈、有效、無效分布情況經(jīng)秩和檢驗發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組總有效率高于B組(P<0.05)，見表2。

2.3 2組并發(fā)癥對比

A組總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)，見表3。

表2 2組臨床效果對比 例(%)

表3 2組并發(fā)癥對比 例(%)

3 討 論

中耳膽脂瘤并不是常規(guī)意義的腫瘤，而是中耳由于各種原因出現(xiàn)的角蛋白鱗狀上皮積聚導(dǎo)致的增生性疾病，膽脂瘤上皮可不斷增生并對周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生擠壓和破壞，造成此種情況的主要原因為上皮細(xì)胞在中耳內(nèi)脫落，可出現(xiàn)耳內(nèi)骨質(zhì)病理性改變[5]。研究指出[6]，中耳膽脂瘤很容易發(fā)展為膽脂瘤型中耳炎，從而對中耳聽力結(jié)構(gòu)和功能、相應(yīng)的顱骨及血管神經(jīng)產(chǎn)生進行性加重性破壞作用，影響其聽力。另有研究表明[7]，在中耳膽脂瘤患者中氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾均異常升高，尤其是膽脂瘤型中耳炎患者中上述變化更為明顯，因而在對此類患者選擇治療方案時應(yīng)當(dāng)以改善氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾為目的，并遵循患者微創(chuàng)治療的意愿，探討最佳的治療方案。

本次研究顯示，A組和B組術(shù)后1個月氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾均大幅下降，且A組術(shù)后1個月氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾均明顯低于B組，可知與常規(guī)鼓室成形術(shù)相比較，耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療中耳膽脂瘤能夠改善其氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾，促進患者聽力的快速恢復(fù)；2組臨床效果分布對比有差異，A組總有效率高于B組，可知耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療中耳膽脂瘤患者的效果優(yōu)于常規(guī)鼓室成形術(shù)。鼓室成形術(shù)是中耳膽脂瘤患者常用的術(shù)式，能夠為手術(shù)操作者提供廣闊的手術(shù)野，暴露病變情況，方便操作，但是此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者的聽力恢復(fù)緩慢，且術(shù)中容易造成相關(guān)聽神經(jīng)和面神經(jīng)受損，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。研究指出[8]，耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療中耳膽脂瘤作用顯著，總有效率高達(dá)96.00%～100.00%，與本次研究結(jié)果相符合，其優(yōu)點結(jié)合相關(guān)報道[9]，總結(jié)如下： ①能夠用外耳道作為手術(shù)通道，減輕對正常組織結(jié)構(gòu)造成的損傷，且能夠避免對面神經(jīng)和聽神經(jīng)造成的損傷，降低術(shù)中創(chuàng)傷發(fā)生率，對促進患者術(shù)后鼓膜愈合和聽力恢復(fù)均有積極作用；②耳內(nèi)鏡直徑小，在進入耳道時能夠?qū)Ψ较蜃杂伞⑤p松調(diào)整，可擴大手術(shù)野；③充分暴露中耳的結(jié)構(gòu)，有助于臨床醫(yī)生了解病變情況，尤其是能夠幫助其了解中耳隱窩，從而確保避免手術(shù)殘留。因此建議在中耳膽脂瘤患者中采用耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療，避免常規(guī)鼓室成形術(shù)的不足之處。

此外，本次研究中還指出，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，可知在中耳膽脂瘤患者中，耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)的安全性優(yōu)于常規(guī)鼓室成形術(shù)，表明該方法安全可靠。類似的結(jié)果在鄧啟華等人的報道中也得到認(rèn)可[10]，證實耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療的安全性高。但是耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療也存在明顯的不足之處： ①對于個別大型和極大型中耳膽脂瘤患者耳內(nèi)窺鏡操作難度大，可能導(dǎo)致手術(shù)效果不佳；②耳內(nèi)窺鏡手術(shù)的治療效果也受臨床醫(yī)生操作熟練度、工作經(jīng)驗的影響，操作復(fù)雜且耳內(nèi)窺鏡手術(shù)鏡頭極容易被血跡掩蓋從而影響手術(shù)視野，需要對臨床醫(yī)生加強培訓(xùn)并設(shè)置考核，以確保手術(shù)的順利進行，獲得理想的效果；③外耳道狹窄，操作空間小，耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療期間靈活性不夠，需要臨床醫(yī)師耐心、冷靜操作，確保手術(shù)效果。

綜上所述，在中耳膽脂瘤患者中采用耳內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療能顯著控制氣骨導(dǎo)差和氣道聽閾，改善聽力，可獲得理想的效果，且安全性高，較常規(guī)鼓室成形術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，值得借鑒與推廣。