楊秀嬌 黎海陽

廣州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(廣州 510180)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是我國的常見病，發(fā)病有逐年增加的趨勢，死亡率較高。因感染因素誘發(fā)COPD急性加重(AECOPD)可增加痰液分泌物，使氣道阻塞加重，造成呼吸肌收縮力減弱，通氣功能惡化，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭[1]。無創(chuàng)通氣通過無創(chuàng)接觸面提供有效機(jī)械通氣，可糾正早期低氧血癥和高碳酸血癥，在避免患者下一步氣管插管機(jī)械通氣中起到重要作用[2]。然而無創(chuàng)通氣治療時因各種原因，患者依從性不佳，易出現(xiàn)不同程度的人機(jī)對抗，影響療效[3]。因此，無創(chuàng)通氣中的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

集束化干預(yù)(Bundless of care)指集合一系列有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。集束化護(hù)理(Cluster based care)理念是將循證文化引入床邊管理，針對某一類疾病實施一組護(hù)理干預(yù)措施，該組措施中每個元素都經(jīng)臨床證實可改善患者的結(jié)局。集束化護(hù)理概念首先被引入預(yù)防機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的領(lǐng)域[4]，目前通過集束化護(hù)理模式對AECOPD并呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣療效影響的研究不多，我科2016年10月開始采用該模式，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選我院2016年10月—2018年12月呼吸內(nèi)科收治的AECOPD并呼吸衰竭初次需無創(chuàng)輔助通氣的患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②血氣分析二氧化碳分壓>8.0 kPa，氧分壓5.33～8.0 kPa，意識清楚；③患者本人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無創(chuàng)通氣禁忌癥，認(rèn)知意識嚴(yán)重不足，極度緊張，氣道分泌物多、排痰障礙、生命體征垂?；颊?。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：隨機(jī)法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組給予無創(chuàng)通氣的傳統(tǒng)護(hù)理模式，包括生命體征監(jiān)測、通氣情況監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防等，觀察組予集束化護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 集束化護(hù)理措施：①成立無創(chuàng)通氣集束化護(hù)理小組：9名成員，由護(hù)長擔(dān)任組長，呼吸?？乒ぷ?年以上護(hù)師為組員，均具有本科學(xué)歷，根據(jù)無創(chuàng)正壓通氣操作流程，制定集束化護(hù)理方案，給予專業(yè)性培訓(xùn)及持續(xù)改進(jìn)考核。②治療前心理認(rèn)知干預(yù)：操作前告知患者及家屬簡單的呼吸機(jī)工作原理及其對疾病的幫助和治療作用，無創(chuàng)通氣意義及重要性，通氣期間的配合及注意事項，評估患者及家屬對使用呼吸機(jī)的認(rèn)知情況、依從性，并給予面對面交流、一對一的指導(dǎo)形式進(jìn)行強(qiáng)化宣教。③呼吸機(jī)管理：詳細(xì)檢查呼吸機(jī)電源、性能、管道連接等，根據(jù)患者臉型選擇鼻面罩，準(zhǔn)備好床旁搶救藥物、器械(吸引器、氣管插管包)；按醫(yī)生囑托調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，包括控制呼吸頻率、氧流量及呼氣壓力。④患者氣道通氣護(hù)理：吸氧狀態(tài)下將鼻面罩或接口器連接(此時不連接無創(chuàng)機(jī))，妥善固定鼻或面罩于患者的面部，調(diào)整好位置和固定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1～2根手指，使之佩戴舒服，漏氣量最??；協(xié)助患者擺好體位，床頭搖高30°～45°，再連接已連接好的無創(chuàng)機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴鼻罩；首次上機(jī)前4 h小組成員負(fù)責(zé)，前15分鐘床邊觀察；通氣過程嚴(yán)密監(jiān)測患者指尖血氧飽和度、呼吸、心率，皮膚黏膜濕度、色澤等變化，無創(chuàng)機(jī)的潮氣量、漏氣值情況；上機(jī)0.5 h～1 h根據(jù)血氣分析及通氣效果，調(diào)整參數(shù)；每隔2 h進(jìn)行1次翻身拍背，鼓勵患者咳嗽、排痰，關(guān)注濕化罐蒸餾水的消耗情況；定時濕潤患者口腔，防止痰痂形成阻塞氣道，保持呼吸道暢通。⑤環(huán)境和營養(yǎng)護(hù)理：合理安排飲食，重視胃腸道營養(yǎng)，營養(yǎng)師指導(dǎo)高纖維、高蛋白、高熱量、易消化食物為主,餐后30分鐘開始無創(chuàng)通氣,避免吸入氣體胃脹氣導(dǎo)致食物反流；無創(chuàng)通氣濕化液溫度保持在32 ℃～36 ℃,室溫控制在22 ℃～24 ℃，減少人員探視。⑥并發(fā)癥護(hù)理：對于常見的無創(chuàng)通氣護(hù)理問題，如口咽干燥、面部壓迫皮膚受損、胃腸脹氣、誤吸、排痰障礙、漏氣、不耐受、恐懼(幽閉癥)，治療階段出現(xiàn)的不同程度的心理問題等進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)。⑦質(zhì)控管理：護(hù)士長對疾病環(huán)境控制、口腔分泌物、排痰技巧、呼吸機(jī)管道管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行日常質(zhì)量控制，并予持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者每日無創(chuàng)通氣時間和總住院時間；治療前后呼吸循環(huán)指標(biāo)(HR、RR)、指尖血氧飽和度、血氣分析(pH值、PaO2、PaCO2)；腹脹、眼部不適、面部壓瘡、誤吸等并發(fā)癥；患者滿意度、護(hù)理質(zhì)量評分(評分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)報道[5])。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件包處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組基線資料比較，計量資料方差齊則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊則采用秩和檢驗；每組受試對象處理前后比較則采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

對照組30例，男19例，女11例，年齡65～78歲，平均年齡(72.6±3.5)歲；觀察組30例，男16例，女14例，年齡66～78歲，平均年齡(73.0±3.4)歲，兩組患者基線比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.603，t=- 0.523)。

2.2 兩組患者每日通氣時間和總住院時間比較

觀察組平均每日通氣時間為(11.8±0.4)h、平均住院時間(7.7±0.7)d；而對照組平均每日通氣時間為(5.7±2.6)h、平均住院時間(12.4±3.3)d；觀察組每日可耐受無創(chuàng)通氣的時間高于對照組，而總住院時間則低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(秩和檢驗P=0.1)。

2.3 兩組患者無創(chuàng)通氣前后生命體征和血氣指標(biāo)比較

對照組和觀察組患者無創(chuàng)通氣前在PaCO2(P=0.15，t=-1.45)、PaO2(P=0.06，t=1.92)、SaO2(P=0.71，t=- 0.37)、pH值(P=0.38，t=- 0.89)、HR(P=0.47，t=- 0.73)、RR(P=0.08，t=1.81)等指標(biāo)上無差別；無創(chuàng)輔助通氣干預(yù)后，對照組患者PaCO2、PaO2、SaO2水平有改善(P<0.01)，但pH、心率和呼吸頻率改善不明顯(P>0.05)，而觀察組所有觀察指標(biāo)均有改善(P<0.01)。見表1：

表1 無創(chuàng)正壓通氣前后血氣指標(biāo)和心率、呼吸頻率比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

對照組出現(xiàn)口咽干燥15例(50%)，胃腸脹氣17例(57%)，面部皮損11例(37%)，誤吸2例(6.7%)；而觀察組僅有口咽干燥1例(3.3%)，胃腸脹氣3例(10%)，無面部皮損和誤吸發(fā)生，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.1)。

2.5 兩組患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量評分比較

觀察組平均滿意度為(96.1±1.6)%，平均護(hù)理質(zhì)量評分(21.6±0.5)；對照組平均滿意度為(87.7±2.2)%，平均護(hù)理質(zhì)量評分(11.9±0.3)，提示集束化護(hù)理模式干預(yù)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理模式(秩和檢驗，P=0.1)。

3 討 論

COPD是老年人常見病及多發(fā)病，急性發(fā)作容易誘發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。無創(chuàng)正壓通氣是治療AECOPD的常用手段之一，可幫助患者克服呼吸道阻力，令呼吸做功減少，使組織耗氧量降低，從而改善通氣。但初次上機(jī)患者由于病情突然加重及對機(jī)械通氣知識的缺乏、治療手段的不理解，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼、抗拒感，影響初次上機(jī)的成功率，嚴(yán)重影響后續(xù)治療效果。文獻(xiàn)報道，無創(chuàng)通氣國內(nèi)平均失敗率約16.7%，治療過程中發(fā)生痰液窒息、嘔吐物誤吸、胃腸脹氣和面罩漏氣的發(fā)生率均較高[3]。因此，提高COPD患者初次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的成功率，對患者預(yù)后有著重要意義，相關(guān)護(hù)理措施在無創(chuàng)通氣過程中常起著關(guān)鍵的作用。

集束化護(hù)理理念最先被作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生引入到護(hù)理領(lǐng)域，而后逐漸在危重癥疾病護(hù)理中廣泛應(yīng)用[6-8]。其目的是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將一系列護(hù)理措施集合在一起，達(dá)到最有效的實證實施。國內(nèi)有研究報道，集束化護(hù)理可提升肺結(jié)核并II型呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣的上機(jī)成功率，縮短治療時間[9]；劉云[10]通過總結(jié)13例集束化護(hù)理干預(yù)COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭無創(chuàng)通氣治療患者的資料，發(fā)現(xiàn)無并發(fā)癥發(fā)生，效果良好。本研究通過隨機(jī)對照分組，采用集束化護(hù)理模式對AECOPD患者無創(chuàng)通氣進(jìn)行干預(yù)，主要內(nèi)容包括治療前心理認(rèn)知、呼吸機(jī)管理、患者氣道通氣護(hù)理、環(huán)境和營養(yǎng)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理和質(zhì)控管理等幾個方面，實現(xiàn)對患者全方面、連續(xù)性的護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組無論在血氣、循環(huán)和呼吸指標(biāo)，還是上機(jī)時間、住院天數(shù)和護(hù)理質(zhì)量，均優(yōu)于對照組。研究已明確并發(fā)癥是影響無創(chuàng)通氣治療效果的關(guān)鍵因素，本研究結(jié)果顯示，集束化護(hù)理組患者口咽干燥、胃腸脹氣、面部皮損、誤吸的總發(fā)生率僅為13%，而常規(guī)護(hù)理的患者高達(dá)50%，集束化護(hù)理有助于降低無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，與國內(nèi)研究結(jié)果相符[3，10]。通過對小組成員進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)及培訓(xùn)、行為規(guī)范，督促其熟練掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作方式與技巧，并對各項指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，做好氣道管理，集束化護(hù)理模式對臨床質(zhì)量管理有著重要意義。

綜上所述，將集束化護(hù)理運(yùn)用于AECOPD并呼吸衰竭患者初次無創(chuàng)正壓通氣治療，有助于降低并發(fā)癥，縮短住院時間，改善患者預(yù)后。