李佳佳，郭永越，蘇樂琪，蘇銳鋒，郭立濤，李曉紅，譚小波

0引言

自2005年以來，角膜屈光手術(shù)量一直呈爆發(fā)式增長，年均超過95萬例。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)作為一種安全、有效、可預(yù)測的矯正近視治療方法，在過去的幾十年中得到了廣泛應(yīng)用，是迄今施行最多的角膜屈光手術(shù)[1]。飛秒激光在角膜屈光手術(shù)中所扮演的角色越來越重要，LASIK手術(shù)的存量患者已超過數(shù)百萬例。對如此大基數(shù)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，LASIK會引起一些不良事件，其中最常見的是術(shù)后干眼。大多數(shù)干眼可以自行緩解，但部分患者會轉(zhuǎn)為慢性干眼并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。另外，雖然LASIK使絕大多數(shù)患者的視力得到有效提高，但也會改變患者眼部像差特別是高階像差(higher order aberrations，HOAs)，進而影響患者的視覺質(zhì)量。而據(jù)2007年國際干眼工作組的結(jié)論，干眼造成的淚膜分布不均勻或穩(wěn)定性下降也可以改變眼部HOAs進而影響患者的視覺質(zhì)量[3-4]。近視患者LASIK術(shù)后遠(yuǎn)期干眼和HOAs會發(fā)生怎樣的改變，二者之間存在什么樣的作用，這種作用對患者的視覺質(zhì)量究竟產(chǎn)生何種影響，迄今未見報道。因此，本研究對部分近視患者LASIK術(shù)后5a干眼、HOAs和視覺質(zhì)量等進行隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象本研究選取2008-06/2010-06在我院雙眼接受LASIK手術(shù)并隨訪5a的近視患者58例116眼，其中男28例56眼、女30例60眼，年齡18～35(平均28.5±2.7)歲。所有患者均為初次接受手術(shù)，既往無眼部手術(shù)、外傷及炎癥病史，無重度干眼，不合并糖尿病、結(jié)締組織病，術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后未長期使用除人工淚液以外的滴眼液或服用可能導(dǎo)致干眼的藥物，能夠按時隨訪并配合相關(guān)檢查。本研究遵循《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)由我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，患者本人簽署知情同意書。

1.2方法LASIK手術(shù)操作采用193nm氟化氬準(zhǔn)分子激光行常規(guī)切削。術(shù)前3min 5g/L鹽酸丙美卡因眼液滴眼2次，開瞼器開瞼，用微形角膜刀做角膜板層切開，蒂保留在鼻側(cè)，瓣厚130μm，掀開瓣后，行準(zhǔn)分子激光切削，切削直徑6.5mm。激光切削完畢后，將角膜瓣復(fù)位，沖洗角膜瓣下的碎屑。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師以同一臺機器完成。術(shù)后1g/L氟米龍滴眼液，第1wk每天4次，以后每周減少1次，共4wk；5g/L左氧氟沙星滴眼液1wk；3g/L玻璃酸鈉滴眼液3mo，根據(jù)具體情況調(diào)整使用時間。

觀察指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、5a，記錄患者的裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)和等效球鏡(spherical equivalent, SE)，同時詢問患者病史和癥狀并填寫眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)調(diào)查問卷[5]，該問卷包含眼部癥狀、視覺功能及環(huán)境觸發(fā)因素三個維度，共12項，每項0～4分，總積分=各維度積分之和×25/答題數(shù)，滿分100分。HOAs檢測采用OPD-SCAN像差儀連續(xù)測量3次，測量過程按操作規(guī)范進行。HOAs測量分別在患者瞬目后0s和10s進行，測量時采集角膜中央4mm直徑區(qū)域的數(shù)據(jù)，像差表達(dá)方式采用儀器自帶軟件生成的Zernik系數(shù)，定量分析角膜前表面的總HOAs均方根、三階彗差、三階三葉草、四階球差。隨后進行干眼相關(guān)檢測，先后順序分別為淚膜破裂時間(break-up time,BUT)、角結(jié)膜熒光素染色(fluorescein staining,FL)和淚液分泌試驗I(Schirmer’s I test，SⅠt)，每兩項檢查間隔2～10min。所有詢問及檢查均在上午10∶00～下午4∶00，室溫18℃±2℃、濕度65%±2%環(huán)境下由同一醫(yī)師完成。

表1 LASIK術(shù)前后不同時間干眼發(fā)病情況眼(%)

干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組2013年干眼臨床診療專家共識：(1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5s或SⅠt≤5mm/5min可診斷干眼；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s

2結(jié)果

2.1 LASIK術(shù)前和術(shù)后干眼發(fā)病率及干眼程度構(gòu)成術(shù)后1、3、5a干眼發(fā)病率分別為52.6%(61眼)、45.7%(53眼)和41.4%(48眼)，均高于術(shù)前35.3%(41眼)。其中輕度干眼占多數(shù)，但構(gòu)成比逐年減少，中度和重度干眼的構(gòu)成比則逐年提高，其中以重度干眼增加最為明顯，術(shù)后5a達(dá)到術(shù)后1a的約2.5倍(16.7%vs6.6%)，見表1。

2.2 LASIK手術(shù)前后各檢測指標(biāo)比較患者手術(shù)前后各時間點UCVA和SE總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，術(shù)后各時間點UCVA高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t術(shù)前 vs 1a=1.970，P術(shù)前 vs 1a<0.001;t術(shù)前 vs 3a=1.970，P術(shù)前 vs 3a<0.001;t術(shù)前 vs 5a=1.970，P術(shù)前 vs 5a<0.001)，SE低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t術(shù)前 vs 1a=1.970，P術(shù)前 vs 1a<0.001;t術(shù)前 vs 3a=1.970，P術(shù)前 vs 3a<0.001;t術(shù)前 vs 5a=1.970，P術(shù)前 vs 5a<0.001)，但術(shù)后各時間點間比較UCVA和SE差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(UCVA：t1a vs 3a=1.970，P1a vs 3a=0.667;t1a vs 5a=1.970，P1a vs 5a=0.106;t3a vs 5a=1.970，P3a vs 5a=0.071；SE：t1a vs 3a=1.970，P1a vs 3a=0.093;t1a vs 5a=1.970，P1a vs 5a=0.073;t3a vs 5a=1.970，P3a vs 5a=0.712)。

手術(shù)前后各時間點OSDI評分總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，術(shù)后各時間點均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t術(shù)前 vs 1a=1.970，P術(shù)前 vs 1a<0.001;t術(shù)前 vs 3a=1.970，P術(shù)前 vs 3a<0.001;t術(shù)前 vs 5a=1.970，P術(shù)前 vs 5a<0.001)。術(shù)后各時間點兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t1a vs 3a=1.970，P1a vs 3a<0.001;t1a vs 5a=1.970，P1a vs 5a<0.001;t3a vs 5a=1.970，P3a vs 5a<0.001)。

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1a術(shù)后3a術(shù)后5aFPUCVA(LogMAR)0.732±0.1240.058±0.0910.025±0.1200.042±0.15022.350.011SE(D)-4.682±1.544-0.259±0.121-0.295±0.196-0.306±0.25415.530.032OSDI評分(分)10.003±1.46211.416±0.49616.495±2.82120.252±2.54020.610.013SⅠt (mm/5min)14.382±6.2419.221±4.61011.540±8.32213.432±4.20618.340.024BUT(s)8.402±2.6405.242±1.5246.011±3.2966.897±3.40817.890.020像差(0s) 總HOAs0.080±0.0350.105±0.0280.141±0.0230.152±0.05215.880.034 彗差0.072±0.0300.090±0.0060.102±0.0250.120±0.05619.770.026 球差0.016±0.0120.052±0.0300.080±0.0200.091±0.03221.090.013 三葉草0.057±0.0210.074±0.0330.096±0.0400.121±0.05618.170.028像差(10s) 總HOAs0.132±0.0230.220±0.0430.310±0.0520.370±0.06917.710.022 彗差0.093±0.0340.112±0.0250.180±0.0550.196±0.06219.910.015 球差0.031±0.0060.125±0.0460.179±0.0240.187±0.03126.120.002 三葉草0.063±0.0220.120±0.0190.165±0.0380.189±0.04921.040.014

像差非干眼輕度干眼中度干眼重度干眼FP總HOAs0.146±0.0450.150±0.0480.161±0.0410.173±0.0501.640.661彗差0.115±0.0480.118±0.0390.121±0.0370.124±0.0381.980.487球差0.088±0.0280.091±0.0330.096±0.0300.102±0.0342.900.122三葉草0.118±0.0340.122±0.0290.125±0.0310.127±0.0382.110.411

手術(shù)前后各時間點SⅠt與BUT總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。同術(shù)前相比，SⅠt術(shù)后1、3a均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SⅠt：t術(shù)前 vs 1a=1.970，P術(shù)前 vs 1a<0.001；t術(shù)前 vs 3a=1.970，P術(shù)前 vs 3a=0.004)，但術(shù)后5a與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t術(shù)前 vs 5a=1.970，P術(shù)前 vs5 a=0.175)。同術(shù)前相比，BUT術(shù)后各時間點均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t術(shù)前 vs 1a=1.970，P術(shù)前 vs 1a<0.001；t術(shù)前 vs 3a=1.970，P術(shù)前 vs 3a<0.001；t術(shù)前 vs 5a=1.970，P術(shù)前 vs5 a<0.001)。術(shù)后各時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(SⅠt：t1a vs 3a=1.970，P1a vs 3a=0.009；t1a vs 5a=1.970，P1a vs 5a<0.001；t3a vs 5a=1.970，P3a vs 5a=0.030；BUT：t1a vs 3a=1.970，P1a vs 3a=0.023；t1a vs 5a=1.970，P1a vs 5a<0.001；t3a vs 5a=1.970，P3a vs 5a=0.045)。

手術(shù)前后各時間點瞬目后0s的總HOAs和各階像差總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，術(shù)后各時間點瞬目后0s的總HOAs和各階像差均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，術(shù)后不同時間點瞬目后0s的總HOAs和各階像差兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，其中以球差改變最為顯著。

手術(shù)前后各時間點瞬目后10s的總HOAs和各階像差總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，術(shù)后各時間點瞬目后10s的總HOAs和各階像差均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，術(shù)后不同時間點瞬目后10s的總HOAs和各階像差兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，其中以球差改變最為顯著。

手術(shù)前后各時間點瞬目后10s獲取的總HOAs和各階像差均高于瞬目后0s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(術(shù)前：tHOAs=1.970，PHOAs<0.001，t彗差=1.970，P彗差<0.001，t球差=1.970，P球差<0.001，t三葉草=1.970，P三葉草=0.034；術(shù)后1a：tHOAs=1.970，PHOAs<0.001，t彗差=1.970，P彗差<0.001，t球差=1.970，P球差<0.001，t三葉草=1.970，P三葉草<0.001；術(shù)后3a：tHOAs=1.970，PHOAs<0.001，t彗差=1.970，P彗差<0.001，t球差=1.970，P球差<0.001，t三葉草=1.970，P三葉草<0.001；術(shù)后5a：tHOAs=1.970，PHOAs<0.001，t彗差=1.970，P彗差<0.001，t球差=1.970，P球差<0.001，t三葉草=1.970，P三葉草<0.001)，也以球差改變最為顯著。

2.3 LASIK術(shù)后5a非干眼患者和不同程度干眼患者瞬目后0s獲取的高階像差比較術(shù)后5a，非干眼患者和不同程度干眼患者瞬目后0s獲取的總HOAs和各階像差間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

2.4 LASIK術(shù)后5a非干眼患者和不同程度干眼患者瞬目后10s獲取的高階像差比較術(shù)后5a，雖然非干眼患者及不同程度干眼患者瞬目后10s獲取的總HOAs和各階像差總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但輕度干眼患者與非干眼患者間各像差的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t總HOAs=1.988，P總HOAs=0.078；t彗差=1.988，P彗差=0.057；t球差=1.988，P球差=0.139；t三葉草=1.988，P三葉草=0.148)，而中度和重度干眼患者均高于非干眼患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(中度干眼與非干眼患者比較：t總HOAs=1.988，P總HOAs<0.001，t彗差=1.988，P彗差<0.001，t球差=1.988，P球差<0.001，t三葉草=1.988，P三葉草<0.001；重度干眼與非干眼患者比較：t總HOAs=1.993，P總HOAs<0.001，t彗差=1.993，P彗差<0.001，t球差=1.993，P球差<0.001，t三葉草=1.993，P三葉草<0.001)，見表4。

表4 術(shù)后5a非干眼患者和不同程度干眼患者瞬目后10s獲取的高階像差比較

像差非干眼輕度干眼中度干眼重度干眼FP總HOAs0.314±0.0580.341±0.0650.471±0.0600.512±0.06819.650.021彗差0.133±0.0340.151±0.0450.214±0.0520.271±0.04327.010.007球差0.093±0.0300.104±0.0250.172±0.0330.224±0.04018.920.026三葉草0.128±0.0450.144±0.0360.208±0.0350.286±0.03919.340.028

表5 術(shù)后5a干眼患者視力、OSDI評分與各像差改變量間相關(guān)性

指標(biāo)Δ總HOAsΔ彗差Δ球差Δ三葉草UCVArs-0.25-0.05-0.27-0.05P0.080.740.060.72OSDI評分rs0.480.260.590.12P0.020.020.010.04

注：Δ:瞬目后10s與瞬目后0s測量差值。

2.5 LASIK術(shù)后5a干眼患者視力和OSDI評分與兩獲取時間點各階像差差值間的相關(guān)性分析術(shù)后5a干眼患者兩個時間點獲取的總HOAs和各階像差差值與UCVA不相關(guān)，但與OSDI評分正相關(guān)，見表5。

3討論

LASIK可以有效提高患者的視力，但患者的視覺質(zhì)量卻不一定能同步提升，一些患者在LASIK術(shù)后多年雖然視力正常但仍抱怨視物模糊、眩光或夜視力下降。本研究中，患者術(shù)后5a內(nèi)UCVA大致正常，SE結(jié)果也顯示沒有出現(xiàn)明顯的屈光回退，但視覺功能OSDI評分卻隨時間延長而增加，說明患者的視覺質(zhì)量在持續(xù)下降。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？Chalita等[7]指出LASIK術(shù)后患者眼部總像差減少而HOAs增加，由于低階像差占總像差的絕大部分，HOAs僅占一小部分，故術(shù)后眼部總像差的減小從另一角度證明了LASIK的有效性。雖然HOAs在波前像差總量中所占比例很小，但對視覺質(zhì)量的影響卻很大，手術(shù)可以增大眼部的HOAs且加大各階像差之間的差異從而造成視覺質(zhì)量下降。HOAs增加的原因很多，包括角膜切削直徑過大、偏心切削、角膜曲率不規(guī)則改變、角膜損傷后的修復(fù)等，其中最主要的是角膜非球面改變[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，角膜非球面改變在角膜屈光手術(shù)后早期比較明顯，隨著角膜組織的修復(fù)，多數(shù)在6mo內(nèi)逐漸恢復(fù)[10]，而本研究中，患者的總HOAs和各階像差在術(shù)后5a內(nèi)持續(xù)升高，說明手術(shù)不但使眼部HOAs增加，且這種影響長期存在，而這不能僅以角膜的非球面改變加以解釋。在前期研究中發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后干眼也長期存在[9]。從遠(yuǎn)期看，這種干眼并未表現(xiàn)為淚液分泌量減少，而是表現(xiàn)為淚膜穩(wěn)定性下降，而淚膜穩(wěn)定性與HOAs密切相關(guān)，淚膜不穩(wěn)定而易發(fā)生破裂造成角膜相應(yīng)區(qū)域變薄，在淚膜破裂的邊緣光路發(fā)生改變使眼部像差特別是HOAs增大[11]。因此，我們推測LASIK術(shù)后遠(yuǎn)期干眼造成的淚膜穩(wěn)定性下降可能是患者眼部HOAs上調(diào)的一個重要原因。

為此，我們觀察了LASIK手術(shù)前后患者瞬目后0s和10s的HOAs，這兩個時間點分別代表淚膜形成和完全破裂的時刻，有助于理解淚膜穩(wěn)定性對HOAs的影響。Koh[12]發(fā)現(xiàn)正常人瞬目后5s眼部總HOAs較瞬目后0s增加約44%。在本研究中，術(shù)前患者瞬目后10s獲取的總HOAs較瞬目后0s增加約65%，比Koh的結(jié)果略高，可能是因為我們檢測的時間點稍延后或納入手術(shù)的患者中有少量干眼患者。術(shù)后5a患者瞬目后10s的總HOAs較術(shù)前瞬目后10s增加約180%，較術(shù)后瞬目后0s增加約143%，即術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降引起的HOAs增量占HOAs全部增量的近80%，說明LASIK術(shù)后遠(yuǎn)期患者淚膜穩(wěn)定性下降是造成眼部HOAs增高的主要原因。

Jung等[13]曾分析LASEK手術(shù)前后HOAs改變，發(fā)現(xiàn)非干眼和干眼患者瞬目后0s的像差沒有差別，而干眼患者瞬目后10s的總HOAs、彗差和三葉草像差均明顯高于非干眼患者。雖然李玉珍等[14]認(rèn)為LASIK和LASEK兩種手術(shù)方式對術(shù)后HOAs的影響沒有差異，但其結(jié)論僅限于術(shù)后早期。實際上，造成LASIK術(shù)后HOAs增高的因素要復(fù)雜于LASEK，其中之一便是LASIK術(shù)后干眼的嚴(yán)重程度要明顯高于LASEK[15]，如在本研究中，LASIK術(shù)后5a干眼發(fā)病率高達(dá)41.4%，且中重度干眼的構(gòu)成比還在逐年提高。我們比較了術(shù)后5a非干眼患者和不同程度干眼患者的HOAs，發(fā)現(xiàn)這些患者瞬目后0s獲取的總HOAs和各階像差沒有差別，而瞬目后10s獲取的總HOAs和各階像差卻不同：雖然輕度干眼患者與非干眼患者間沒有明顯差別，但中重度干眼患者卻明顯高于非干眼患者，其中以球差最為顯著，說明LASIK術(shù)后遠(yuǎn)期中重度干眼引起患者眼部以球差為主的HOAs增高。Oshika等[16]發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后像差較術(shù)前增高，且以彗差和球差為主，但并沒有考慮干眼對HOAs的影響。彗差是因眼瞼重力產(chǎn)生的壓力和淚膜質(zhì)量造成淚膜在角膜表面垂直方向和水平方向非對稱擴步而形成，球差則是因淚膜穩(wěn)定性下降引起角膜中心區(qū)域淚膜變薄速度早于角膜周邊而形成，而本研究中患者的淚液分泌量并沒有減少而只是淚膜穩(wěn)定性下降，因此LASIK術(shù)后HOAs增加以球差最為顯著。

干眼參與LASIK術(shù)后遠(yuǎn)期患者眼表健康的惡化和矯治效果的下降，但其在LASIK上調(diào)患者HOAs并引起視覺質(zhì)量下降中扮演什么角色卻不得而知。在分析LASIK術(shù)后患者視覺質(zhì)量與HOAs相關(guān)性時，我們采用了瞬目后兩個時間點像差的差值以避免淚膜以外其他因素的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后5a干眼患者總HOAs和各階像差的差值與UCVA不相關(guān)，但與視覺功能OSDI評分正相關(guān)，其中總HOAs和球差的差值與視覺功能OSDI評分中等相關(guān)，彗差和三葉草與其弱相關(guān)，該結(jié)果與前面描述的LASIK術(shù)后HOAs增加以球差為主相對應(yīng)。HOAs是評價總體視覺質(zhì)量的指數(shù)，球差和彗差一般影響中心視力，但球差對于視覺質(zhì)量特別是夜視力的影響要高于彗差[17]，故球差增加可能是HOAs中引起患者視覺質(zhì)量下降的主要原因。

綜上所述，LASIK使患者眼部的HOAs發(fā)生了長期而復(fù)雜的改變。術(shù)后遠(yuǎn)期患者干眼引起淚膜穩(wěn)定性下降使患者眼部HOAs增加并最終導(dǎo)致患者視覺質(zhì)量下降，其中球差的顯著增加可能是造成患者視覺質(zhì)量下降的主要原因。然而，影響眼部像差的因素不僅限于干眼，還包括屈光度、晶狀體調(diào)節(jié)等，由于本研究以角膜前表面像差代表人眼總體像差，而術(shù)后角膜前表面和全眼的球面像差變化并不完全一致，通過角膜像差的測量來代表人眼的視覺質(zhì)量是具有局限性的，因此我們希望能更充分地考慮人眼整體像差成分中的交互作用以便對手術(shù)效果的影響作更詳細(xì)地分析。